手術(shù)治療肥胖癥的診療進(jìn)展*

覃洪艷，汪志紅

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400016)

1 背景

肥胖是一種身體內(nèi)脂肪過(guò)多蓄積以致威脅健康的慢性疾病，可發(fā)生于兒童、青少年及成人，已成為殘疾和死亡的主要原因之一。臨床上通過(guò)體脂指數(shù)(body mass index,BMI)來(lái)評(píng)估身體脂肪含量，腹內(nèi)脂肪的含量可通過(guò)腰圍(aist circumference)評(píng)估[1]。在2014年，超過(guò)19億成年人(18歲及以上)超重，其中6億是肥胖。2015年世衛(wèi)組織提供的數(shù)據(jù)顯示，歐洲地區(qū)成年人的總體肥胖率在男性中為21.5%，在女性中為24.5%，同一報(bào)告指出，5歲以下兒童的超重流行率為12.4%[2]。據(jù)進(jìn)一步預(yù)測(cè)，如果按目前的發(fā)展趨勢(shì)，到2030年，世界人口的60%，即33億 人中22億將發(fā)展為超重，11億人發(fā)展為肥胖[3]。目前可通過(guò)飲食運(yùn)動(dòng)、生活方式干預(yù)、藥物治療、手術(shù)治療等方法達(dá)到減重的目的，但許多患者可能無(wú)法通過(guò)內(nèi)科治療和行為療法減輕體重。因此，減肥手術(shù)在全球越來(lái)越普遍，因?yàn)槠洳粌H能有效的減輕體重，還能改善相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。減肥手術(shù)是全球范圍內(nèi)數(shù)量增長(zhǎng)最快的手術(shù)之一，據(jù)估計(jì)，2011年全球共進(jìn)行了超過(guò)340,000例該類手術(shù)[4]，2005～2009年間，在亞洲減肥手術(shù)的絕對(duì)增長(zhǎng)率為449%[5]。

2 手術(shù)治療的適應(yīng)癥及禁忌癥

2.1 適應(yīng)癥[1,6-8]

(1)BMI大于等于40 kg/m2無(wú)論是否存在共存疾病都推薦手術(shù)治療 ；(2)BMI大于35kg/m2合并肥胖相關(guān)共存疾病(2型糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓、高脂血癥、肥胖低通氣綜合征、Pickwickian綜合征、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、假性腦瘤、胃食管反流病、哮喘、靜脈淤滯病、重度尿失禁、嚴(yán)重影響日常活動(dòng)能力的關(guān)節(jié)炎、生存質(zhì)量下降、由于肥胖而無(wú)法實(shí)施其他外科手術(shù))，如果膳食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療無(wú)法減輕體重，且手術(shù)的預(yù)期獲益超過(guò)手術(shù)相關(guān)費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)以及副作用，則這些患者也是手術(shù)的潛在適宜者；(3)BMI為30.0～34.9 kg/m2，且有難以控制的2型糖尿病或是代謝綜合征，則應(yīng)視為適合減肥手術(shù)者。有一些證據(jù)表明BMI標(biāo)準(zhǔn)在不同種族之間可能有差別。IDF 推薦亞洲人減重手術(shù)指征為上述 BMI 切點(diǎn)分別降低 2.5 kg/m2，這是因?yàn)樵撊巳褐熊|干型肥胖(即內(nèi)臟脂肪)的患病率更高，而軀干性肥胖被認(rèn)為比外周性肥胖危害更大[9]。

2.2 禁忌證

不應(yīng)使用減肥手術(shù)來(lái)控制與BMI參數(shù)不相關(guān)的血糖或血脂，或用來(lái)降低與BMI參數(shù)不相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)。盡管神經(jīng)性貪食癥在嚴(yán)重肥胖患者中罕見，但有神經(jīng)性貪食的嚴(yán)重肥胖患者不適合減肥手術(shù)；此外，對(duì)于在65歲以上老年人和18歲以下年輕人中開展減肥手術(shù)尚有爭(zhēng)議，但當(dāng)患者有嚴(yán)重的共存疾病時(shí)可以考慮實(shí)施手術(shù)[10]；其他不宜開展減肥手術(shù)的軀體疾病和精神疾病包括：未治療的重性抑郁癥或精神病、暴食癥、當(dāng)前存在藥物濫用和酗酒問(wèn)題、因嚴(yán)重的心臟疾病而不能承受麻醉風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重的凝血病、無(wú)法保證營(yíng)養(yǎng)需求(包括終身補(bǔ)充維生素)等。2014版指南對(duì)于手術(shù)禁忌證做了進(jìn)一步細(xì)化[6]，明確將“對(duì)手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際、不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變”作為手術(shù)禁忌證，此外，對(duì)于1型糖尿病，是否作為手術(shù)的禁忌證也有所表述，即“明確診斷為非肥胖型1型糖尿病”，以及“胰島B細(xì)胞功能已基本喪失，血清C肽水平低或糖負(fù)荷下c肽釋放曲線低平”為手術(shù)禁忌證。我們建議，在臨床實(shí)踐中，對(duì)于國(guó)人，在BMI<32.5 kg/m2時(shí)，如果診斷為1型糖尿病，或者胰島功能儲(chǔ)備低，應(yīng)為禁忌；而當(dāng)BMI>32.5 kg/m2時(shí)，則不論是否合并有糖尿病，也不論1型或者2型糖尿病，手術(shù)可以減肥為主要目的。

3 減重手術(shù)的總體機(jī)制

減肥手術(shù)通過(guò)兩種基本機(jī)制影響減重：(1)吸收不良；(2)容量限制；(3)部分手術(shù)兼有容量限制收不良這兩種因素。并且現(xiàn)在越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到，減肥手術(shù)操作能促進(jìn)神經(jīng)激素對(duì)能量平衡調(diào)節(jié)的影響[11,12]。 吸收不良型手術(shù)通過(guò)縮短功能性小腸的長(zhǎng)度而減少有效的營(yíng)養(yǎng)素吸收，該方法可通過(guò)為小腸吸收性表面積搭建旁路或者將可促進(jìn)吸收的膽胰分泌物分流而實(shí)現(xiàn)?？漳c回腸旁路術(shù)(jejunoileal bypass,JIB)和膽胰分流術(shù)(biliopancreatic diversion,BPD)就是吸收不良型手術(shù)的例子。通過(guò)吸收不良型手術(shù)可實(shí)現(xiàn)明顯的體重減輕，這取決于功能性小腸節(jié)段的有效長(zhǎng)度。然而，這種優(yōu)越的體重減輕獲益可被顯著的代謝并發(fā)癥所抵消，如蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良和各種微量元素缺乏；容量限制型手術(shù)通過(guò)切除術(shù)、旁路術(shù)或近端胃出口成形術(shù)而減少胃容量，從而限制熱量攝入。垂直束帶胃成形術(shù)(vertical banded gastroplasty,VBG)和腹腔鏡可調(diào)式胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)是單純的限制型手術(shù)，它們具有相似的解剖布局。兩者都是將限制胃容量作為唯一的作用機(jī)制來(lái)限制固態(tài)食物攝入，而保留了完整的小腸吸收功能。雖然這類手術(shù)比吸收不良型手術(shù)簡(jiǎn)單，但其通常能引起更為漸進(jìn)性的體重減輕；?Roux-en-Y胃旁路手術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)既是容量限制型手術(shù)，又是吸收不良型手術(shù)。RYGB術(shù)會(huì)形成小胃囊，從而限制經(jīng)口攝入的食物。然而，小腸的重構(gòu)提供了有利于減重的額外機(jī)制，包括“傾倒性”生理學(xué)改變和輕度吸收不良。

4 手術(shù)方法

4.1 Roux-en-Y胃旁路手術(shù)

RYGB的特征是建立一個(gè)小于30mL的近端小胃囊，將它與遠(yuǎn)端胃切開并分離，再將其與一段75～150 cm長(zhǎng)的小腸Roux肢相吻合[13]，小胃囊和狹窄的吻合出口起到限制能量攝入的作用，而營(yíng)養(yǎng)素的消化和吸收則主要發(fā)生在共同通路中，胃酸、胃蛋白酶、內(nèi)因子、胰酶和膽汁在此處與攝入的食物相混合。小腸被從Treitz韌帶遠(yuǎn)端30～50 cm處分開。外科醫(yī)生通過(guò)分開該處小腸而形成一條近端的膽胰肢，它被用于運(yùn)輸殘胃、肝和胰的分泌物。而Roux肢(或稱消化肢)則與新形成的胃囊相吻合，其作用是排出攝入的食物。然后將膽胰肢斷端與Roux肢在距胃空腸吻合口遠(yuǎn)端75～150cm處相吻合。營(yíng)養(yǎng)素的消化和吸收隨后主要在形成的共同通路中完成，胰酶、膽汁與攝入的食物在此處相互混合。雖然構(gòu)建小胃囊的RYGB主要是限制型手術(shù)，但該手術(shù)具有的吸收不良型成分也有助于減輕體重。對(duì)于長(zhǎng)期減重，RYGB已經(jīng)反復(fù)表現(xiàn)出比單純的限制型手術(shù)(例如，VBG)效果更好[14]。包括傾倒綜合征、Roux肢長(zhǎng)度和胃腸道激素(食欲刺激素被抑制)等在內(nèi)的其他機(jī)制，也可能在胃旁路術(shù)后出現(xiàn)的體重減輕中發(fā)揮一定作用。

4.2 腹腔鏡下可調(diào)式胃束帶術(shù)

胃束帶是由一個(gè)軟性、閉鎖的硅膠環(huán)與一個(gè)被置于皮下組織的輸注口連接組成。注射器和針頭可相對(duì)容易地接觸輸注口。可通過(guò)向輸注口內(nèi)注射生理鹽水而導(dǎo)致束帶直徑縮小，從而增加對(duì)胃囊的限制程度。束帶是可調(diào)節(jié)的，并且是在腹腔鏡下放置的[15]。調(diào)節(jié)束帶的目的是限制患者只攝入一標(biāo)準(zhǔn)杯的干制食品，并且使患者餐后至少保持1.5-2個(gè)小時(shí)的飽腹感。LAGB是一種獲得了肥胖治療外科醫(yī)生和患者極大關(guān)注的限制型手術(shù)，主要原因在于與侵入性更大的手術(shù)(例如，RYGB)相比，人們認(rèn)為它較為簡(jiǎn)單且其圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率更低[16]。限制的量可以隨著時(shí)間而改變，并且如果患者有需要，還可以加大限制。

4.3 袖狀胃切除術(shù)

在技術(shù)上，因?yàn)镾G不需要做多處吻合，所以比RYGB更容易實(shí)施。SG也更為安全，因?yàn)樗档土藘?nèi)疝形成和蛋白質(zhì)、 礦物質(zhì)吸收不良的風(fēng)險(xiǎn)[17]。在距離幽門約2～6cm處切開胃竇，然后圍繞一個(gè)32-40Fr的探條構(gòu)建一個(gè)袖狀胃[18]。該管狀胃的容量較小(起限制作用)，由于沒有胃底，所以限制了胃的伸展，并且分泌食欲刺激素(一種調(diào)節(jié)食物攝入的胃腸道激素)的細(xì)胞較少。雖然SG是一種限制型手術(shù)，但胃動(dòng)力變化也會(huì)隨手術(shù)而發(fā)生，并可能影響體重減輕的結(jié)果[19]。SG不應(yīng)該僅被視為治療重度肥胖的一種限制型方法。目前，SG是一種單階段一期手術(shù)，而不是僅僅作為針對(duì)高危患者的過(guò)渡手術(shù)(使他們以后能接受技術(shù)上更有挑戰(zhàn)性的胃旁路術(shù)或BPD)[20,21]此外，它造成的激素變化表明它的成功不僅源于限制食物攝入。食欲刺激素水平降低，而GLP-1和PYY的水平升高，從而減少了饑餓感[21]，而胰島素抵抗得以改善并有助于控制血糖。

4.4 BPD/DS

最初的BPD手術(shù)需要將十二指腸與幽門分離，移除幽門，并分離回腸。然后將遠(yuǎn)端回腸與胃吻合，而將近端回腸[伴肝臟、胰腺和十二指腸(或膽胰分流肢)的排出物]在距離回盲瓣約50～100cm處與末端回腸吻合。BPD/DS則在進(jìn)行SG的同時(shí)保留幽門，同時(shí)還要建立一個(gè)具有較短共同通路的Roux肢。BPD/DS與BPD的不同之處在于切除的那部分胃不同，并且前者保留了幽門[22]。與單獨(dú)進(jìn)行BPD相比，BPD/DS的吻合口潰瘍和腹瀉發(fā)生率更低。雖然BPD/DS手術(shù)比較復(fù)雜，但是經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生仍可以在腹腔鏡下進(jìn)行該手術(shù)[23]。BPD/DS是結(jié)合了容量限制型和吸收不良型減重機(jī)制的手術(shù)。雖然關(guān)于其激素反應(yīng)的研究不如針對(duì)SG和RYGB的激素反應(yīng)的研究多，但BPD/DS術(shù)后激素生成的變化最有可能在一定程度上促成了體重減輕的維持。例如，BPD/DS術(shù)后，食欲刺激素似乎受到了抑制[24]。目前關(guān)于BPD-DS術(shù)后胃腸道激素對(duì)體重減輕和胰島素敏感性的影響，大多數(shù)還處于未知狀態(tài)。

4.5 尚處于研究中的手術(shù)方法

胃內(nèi)水球術(shù)、迷走神經(jīng)阻滯、迷你胃旁路術(shù)、內(nèi)鏡下垂直胃成形術(shù)(EVG)、內(nèi)鏡下胃腸旁路裝置(EGIBD)

4.6 已淘汰的術(shù)式

空腸回腸旁路術(shù)、胃成形術(shù)。

5 治療效果

術(shù)后2年，RYGB多余體重減輕(excess weight loss,EWL)預(yù)計(jì)約為70%[25]。LAGB患者的EWL約50%～60%[26]。通過(guò)正確的使用和維護(hù)束帶，許多患者能夠保持持久的體重減輕和肥胖共病消退的效果。SG患者的EWL預(yù)計(jì)約為60%[27]。BPD/DS患者的EWL預(yù)計(jì)約為70%～80%[25]

6 并發(fā)癥

早期并發(fā)癥包括出血、漏、深靜脈血栓形成、肺栓塞、心血管和肺部并發(fā)癥。晚期并發(fā)癥包括膽石癥、營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)系統(tǒng)和精神并發(fā)癥。RYGB的并發(fā)癥多種多樣[28]，包括殘胃擴(kuò)張、吻合口狹窄、吻合口潰瘍形成、膽石癥、腹壁疝、內(nèi)疝、低血糖癥、傾倒綜合征、代謝和營(yíng)養(yǎng)紊亂及體重反彈。一些并發(fā)癥出現(xiàn)在術(shù)后早期，而其他可能會(huì)出現(xiàn)在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月。SG[29]的并發(fā)癥包括出血、吻合口狹窄、漏和反流。LAGB、VBG[30]并發(fā)癥包括急性吻合口梗阻、縫合線破裂、吻合口狹窄、吻合口潰瘍、束帶侵蝕胃壁、束帶滑動(dòng)導(dǎo)致胃下垂、調(diào)節(jié)口功能失常、食管擴(kuò)張、食管炎和感染。BPD[31]的并發(fā)癥包括明顯的蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、代謝性骨病及脂溶性維生素和維生素B12缺乏。JIB由于其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率很高已不在采用。

7 小結(jié)與展望

隨著肥胖率及相關(guān)共存疾病的增加，手術(shù)治療肥胖已成為目前減重治療的主要方式之一，我們應(yīng)明確掌握減重手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，避免過(guò)度夸大手術(shù)治療效果以及忽視手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的誤區(qū)。雖然目前有多種手術(shù)方式可以達(dá)到有效的減重效果，但因手術(shù)方式的復(fù)雜或相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生限制了一些手術(shù)的實(shí)施，目前還有很多手術(shù)方式正在探索中，我們應(yīng)該進(jìn)一步探索出更多簡(jiǎn)單、安全、有效的減肥手術(shù)。

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