預(yù)設(shè)醫(yī)療指示的美國(guó)經(jīng)驗(yàn)及其法益基礎(chǔ)

錢(qián)侃侃，吳 侃

（1.杭州電子科技大學(xué) 人文與法學(xué)院，浙江 杭州 310018；2.寧波市江東區(qū)人民檢察院，浙江 寧波 315040）

預(yù)設(shè)醫(yī)療指示的美國(guó)經(jīng)驗(yàn)及其法益基礎(chǔ)

錢(qián)侃侃1，吳 侃2

（1.杭州電子科技大學(xué) 人文與法學(xué)院，浙江 杭州 310018；2.寧波市江東區(qū)人民檢察院，浙江 寧波 315040）

預(yù)設(shè)醫(yī)療指示是當(dāng)事人在意志自由的前提下為其在意志喪失時(shí)所意欲接受的醫(yī)療方案作出的預(yù)先聲明。從卡多佐法官確立的醫(yī)療活動(dòng)尊重患者知情同意權(quán)原則，經(jīng)由昆蘭案和克魯珊案的發(fā)展，預(yù)設(shè)醫(yī)療指示最終在美國(guó)聯(lián)邦和各州獲得法律認(rèn)可，并取得了相對(duì)樂(lè)觀的社會(huì)效應(yīng)。該制度建立在自主權(quán)的基礎(chǔ)上，且與法律所保護(hù)的生命法益相容，能為我國(guó)所借鑒。

美國(guó)；預(yù)設(shè)醫(yī)療指示；自主權(quán)

法律是一種調(diào)整社會(huì)關(guān)系的規(guī)范，而社會(huì)關(guān)系建立在人的意志行為的基礎(chǔ)上?！胺勺饔玫淖钪苯訉?duì)象是人的意志行為，法律是透過(guò)影響意志行為來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)社會(huì)關(guān)系調(diào)整的。”[1]在現(xiàn)實(shí)生活中，法律調(diào)整對(duì)當(dāng)下社會(huì)關(guān)系作出安排的意志行為（如結(jié)婚），也調(diào)整對(duì)將來(lái)社會(huì)關(guān)系作出安排的意志行為（如期權(quán)），甚至調(diào)整對(duì)主體意志消亡后的社會(huì)關(guān)系作出安排的意志行為（如遺囑）。一般而言，法律允許主體對(duì)其意志消亡后的財(cái)產(chǎn)關(guān)系作出安排，而不涉及主體對(duì)其意志消亡后的人身關(guān)系作出安排，這是因?yàn)殡S著意志的消亡，法律假設(shè)主體自身往往也歸于消滅（即死亡），在這種假設(shè)下，主體的意志行為勢(shì)必只能指向意志消亡后的物（如財(cái)產(chǎn)分割和遺體捐贈(zèng)）。但是，在意志與人身的交互關(guān)涉中，還存在一種邊緣狀態(tài)，即主體意志喪失但人身并未消滅①事實(shí)上，民法對(duì)不能辨認(rèn)自己行為的精神病人設(shè)立法定代理制度（《民法通則》第13條），已經(jīng)承認(rèn)了意志與人身可分離性。將精神病人視為客體無(wú)論在道義還是在法理上都是荒謬而備受譴責(zé)的，因此，法律的處理方式是將精神病人視為具有公民資格的主體（有權(quán)利能力），但同時(shí)因喪失意志（無(wú)行為能力）而認(rèn)定其行為無(wú)效（《民法通則》第58條）。。預(yù)設(shè)醫(yī)療指示就是一種主體對(duì)意志消亡后的人身作出安排的意志行為，在美國(guó)已經(jīng)經(jīng)歷了近半個(gè)世紀(jì)的法律實(shí)踐，德國(guó)、匈牙利、澳大利亞、中國(guó)香港等法域也開(kāi)始嘗試推廣。對(duì)美國(guó)預(yù)設(shè)醫(yī)療指示的歷史追溯、立法簡(jiǎn)介和法理解讀有助于為中國(guó)相關(guān)法律實(shí)踐提供經(jīng)驗(yàn)的樣本。

一、美國(guó)預(yù)設(shè)醫(yī)療指示的歷史演進(jìn)

預(yù)設(shè)醫(yī)療指示（advance directives/ advance health care directives），與預(yù)設(shè)醫(yī)療決策（advance care decision making）[2]和預(yù)設(shè)醫(yī)療計(jì)劃（advance care planning）[3]具有相似的含義。根據(jù)密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（UMHS）的界定，預(yù)設(shè)醫(yī)療指示是一份由當(dāng)事人填寫(xiě)的表格，該表格用于描述在當(dāng)事人遭遇某些情況且沒(méi)有能力自主表達(dá)主張時(shí)，打算采用醫(yī)療護(hù)理措施的種類(lèi)。如果當(dāng)事人遭受?chē)?yán)重傷害或罹患重大疾病而無(wú)法陳述打算做什么，預(yù)設(shè)醫(yī)療指示將告知家屬和醫(yī)生做什么。預(yù)先醫(yī)療指示有兩種類(lèi)型：（1）生前遺囑（living will），在當(dāng)事人臨終或無(wú)法自主表達(dá)主張時(shí)告知家屬和醫(yī)生當(dāng)事人打算接受的治療措施種類(lèi)；（2）醫(yī)療委托書(shū)（medical power of attorney），當(dāng)事人委托一名代理人，在當(dāng)事人無(wú)法自主表達(dá)主張時(shí)由代理人為當(dāng)事人作出治療決策[4]。申言之，預(yù)設(shè)醫(yī)療指示是當(dāng)事人在意志自由的前提下為其在意志喪失時(shí)所意欲接受的醫(yī)療方案作出的預(yù)先聲明。

在美國(guó)普通法發(fā)展史上，拒絕或終止醫(yī)療的自主權(quán)早在百年前就獲得司法上的認(rèn)可。1914年紐約州地方法院受理的斯隆多夫訴紐約醫(yī)院協(xié)會(huì)案確立了醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)中尊重患者知情同意權(quán)原則，美國(guó)法學(xué)巨擘本杰明·卡多佐（Benjamin N. Cardozo）法官在該案判詞中提到：“每一個(gè)心智健全的成年人有權(quán)利決定其身體要接受怎樣的處置；外科醫(yī)生若未經(jīng)病人同意而為他實(shí)施手術(shù)，便構(gòu)成人身傷害（commits an assault）?！?Schloendorff v. Society of New York Hospital, 211 N.Y. 125, 105 N.E. 92（1914）.該判例被視為佐證預(yù)設(shè)醫(yī)療指示的普通法依據(jù)。20世紀(jì)30年代到50年代，隨著機(jī)械呼吸機(jī)和心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)療的熱點(diǎn)轉(zhuǎn)向了對(duì)維持生命的技術(shù)追求，一些人將新技術(shù)視為對(duì)抗自然、擺脫死亡的一種仁慈，而患者的自主權(quán)被醫(yī)生的決定權(quán)所掩蓋。在60年代，人們開(kāi)始關(guān)注死亡、死亡過(guò)程、病人權(quán)利和臨終關(guān)懷等問(wèn)題，人道化的治療和死亡安慰的思潮推動(dòng)了關(guān)于臨終病人免受生命維持治療挾制的運(yùn)動(dòng)[5]。在此背景下，關(guān)于病人自主決定和對(duì)醫(yī)療措施的自主選擇，正式從倫理道德層面提升為法律權(quán)利話(huà)語(yǔ)。據(jù)世界死亡權(quán)利協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)（WFRtDS）考證，1967年人權(quán)律師路易斯·庫(kù)奈特（Luis Kutner）和美國(guó)安樂(lè)死協(xié)會(huì)起草了世界上第一份生前遺囑。在這個(gè)表格中，簽署人可以陳述在罹患不治之癥時(shí)不打算讓醫(yī)生維系生命的意愿[6]。庫(kù)奈特律師認(rèn)為，法律規(guī)定未經(jīng)病人同意不得對(duì)其實(shí)施治療。當(dāng)病人自身不再有能力作出與治療相關(guān)的決定時(shí)，醫(yī)生基于職責(zé)必須主動(dòng)實(shí)施生命維持治療，而該治療行為可能與病人的主觀意愿造成矛盾，在美國(guó)司法判例中，這屬于對(duì)病人自主性隱私權(quán)的侵害。為了解決這個(gè)問(wèn)題，一個(gè)建議性的方案就是個(gè)人在擁有完全自控能力和自我表達(dá)能力的情況下，對(duì)其同意接受治療的范圍作出預(yù)先指示。這個(gè)關(guān)于治療的預(yù)先指示可以是生前遺囑、決定生命終止宣言、死亡遺囑、身體自治宣言、終止治療宣言或其他形式。庫(kù)奈特律師將這種法律關(guān)系類(lèi)比為可撤銷(xiāo)的或者附條件的“身體信托”：身體是物（res），病人是受益人和委托人，醫(yī)生和醫(yī)院是受托人[7]。

1975年發(fā)生的昆蘭案對(duì)預(yù)設(shè)醫(yī)療指示合法化進(jìn)程具有里程碑意義*In re Quinlan, 70 N.J. 10, 355 A.2d 647（N. J. 1976）.。新澤西州21歲女性居民昆蘭（Karen Quinlan）因呼吸中止而送醫(yī)院搶救。經(jīng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家會(huì)診，昆蘭被認(rèn)定為“慢性持續(xù)性植物狀態(tài)”，即患者能夠維持植物性神經(jīng)功能，不具有認(rèn)知能力，但并不屬于腦死亡。昆蘭的父親作為監(jiān)護(hù)人要求撤除呼吸機(jī)，主治醫(yī)師和醫(yī)院認(rèn)為這種做法“不符合醫(yī)學(xué)的實(shí)踐、標(biāo)準(zhǔn)和傳統(tǒng)”。昆蘭的父親在新澤西州高等法院起訴被駁回。最終新澤西州最高法院認(rèn)為昆蘭基于聯(lián)邦憲法享有終止治療的隱私權(quán)，并作出支持其父親請(qǐng)求的裁判。最高法院在判詞中提出，對(duì)個(gè)人隱私權(quán)的憲法保護(hù)優(yōu)先于國(guó)家維護(hù)個(gè)人的生命利益。在昆蘭沒(méi)有行為能力的情況下，保護(hù)其隱私權(quán)的唯一可行方式只能是允許其監(jiān)護(hù)人和家屬來(lái)決定“在這種情況下她是否會(huì)放棄治療”。這個(gè)案件在當(dāng)時(shí)引起美國(guó)全社會(huì)的討論，而且公眾普遍同情昆蘭的父母。一項(xiàng)全國(guó)性的調(diào)查顯示，三分之二的美國(guó)人認(rèn)為當(dāng)患者處于疾病晚期、昏迷、無(wú)意識(shí)并且沒(méi)有好轉(zhuǎn)跡象時(shí)，其家庭成員應(yīng)當(dāng)被允許終止生命維持治療[8]。在此社會(huì)思潮的推動(dòng)下，加利福尼亞州于1976年通過(guò)《自然死亡法》（Natural Death Act），這是第一個(gè)正式賦予生前遺囑法律效力的規(guī)范性法律文件。1977年阿肯色州通過(guò)立法的方式賦予預(yù)設(shè)醫(yī)療指示法律效力。

1983年發(fā)生克魯珊案是另一個(gè)重要的判例*Cruzan v. Director, Missouri Department of Health, 497 U.S. 261, 110 S.Ct. 2841（1990）.。密蘇里州25歲女性居民克魯珊（Nancy Cruzan）在車(chē)禍中因嚴(yán)重缺氧而導(dǎo)致腦挫傷，處于“持續(xù)性植物狀態(tài)”。在醫(yī)學(xué)確定克魯珊沒(méi)有恢復(fù)心智能力的可能性后，其父母要求醫(yī)院終止人工補(bǔ)養(yǎng)和喂水。在沒(méi)有法院準(zhǔn)許的情況下，醫(yī)院拒絕該請(qǐng)求。密蘇里州初審法院證實(shí)，克魯珊曾經(jīng)對(duì)其室友表達(dá)“如果因疾病或受傷而處于正常生活的一半以下，她不愿意繼續(xù)維持生命”的想法，依據(jù)州和聯(lián)邦憲法，當(dāng)事人有權(quán)利拒絕或直接撤除生命維持治療，判決支持其父母的請(qǐng)求。密蘇里州最高法院認(rèn)為沒(méi)有清晰而令人信服的證據(jù)證明克魯珊希望在該情形下撤除生命維持治療，其父母缺乏完成該請(qǐng)求的授權(quán)，因此推翻初審判決?？唆斏焊改干显V至聯(lián)邦最高法院，大法官倫奎斯特（William H. Rehnquist）撰寫(xiě)判詞將該案爭(zhēng)議的核心問(wèn)題確定為：決定是否從永久無(wú)意識(shí)病人身上撤除補(bǔ)養(yǎng)和喂水的做法，有沒(méi)有構(gòu)成對(duì)病人或其家屬憲法權(quán)利的侵害？聯(lián)邦憲法第14修正案規(guī)定，“不經(jīng)正當(dāng)法律程序，不得剝奪任何人的生命、自由或財(cái)產(chǎn)”，這個(gè)原則可以導(dǎo)出有行為能力的人拒絕治療是一項(xiàng)憲法保護(hù)的自由利益。無(wú)行為能力人不能作出明智而自愿的選擇來(lái)行使拒絕治療的權(quán)利，那么代理人行使該權(quán)利必須符合本人的利益。密蘇里最高法院實(shí)際上已經(jīng)認(rèn)可了代理人的行為，但是，必須建立在程序保障之上，即保證代理人的行為應(yīng)當(dāng)符合病人在有行為能力時(shí)所表達(dá)的意愿。密蘇里最高法院要求清晰而令人信服的證據(jù)來(lái)證明病人確實(shí)有撤除治療的愿望。聯(lián)邦最高法院認(rèn)為，憲法并不禁止各州設(shè)立這種程序性要求，因此維持密蘇里最高法院的判決。當(dāng)然，該案本身充滿(mǎn)爭(zhēng)議，聯(lián)邦最高法院以5∶4通過(guò)表決，而大法官布倫南（William J. Brennan）和史蒂文斯（John P. Stevens）分別撰寫(xiě)了頗具說(shuō)服力的反對(duì)意見(jiàn)?？唆斏喊傅挠绊懥υ谟跒榫芙^生命維持治療的權(quán)利提供了憲法性基礎(chǔ)，更進(jìn)一步說(shuō)，有行為能力的當(dāng)事人對(duì)其無(wú)行為能力狀態(tài)下的醫(yī)療安排或授權(quán)代理人代為安排，這種權(quán)利的行使方式獲得聯(lián)邦最高法院的認(rèn)可，具有全國(guó)性的示范效應(yīng)和拘束力。自此，預(yù)設(shè)醫(yī)療指示在美國(guó)徹底實(shí)現(xiàn)合法化。

在此同時(shí)，參議員丹佛斯（John C. Danforth）和莫伊尼罕（Daniel P. Moynihan）于1989年10月向參議院提交議案，1990年11月5日《病人自主決定法》（Patient Self-determination Act）最終得以頒布，并于1991年12月1日生效。此外，美國(guó)各州法律統(tǒng)一事務(wù)委員會(huì)（UCCUSL）于1993年起草了《統(tǒng)一醫(yī)療決定法》（Uniform Health-Care Decisions Act），推薦各州批準(zhǔn)。美國(guó)各州地方議會(huì)也開(kāi)始在醫(yī)療保健立法中起草預(yù)設(shè)代理人的內(nèi)容，或者在生前遺囑立法中增加代理人條款。1988年只有12個(gè)州完成，到了1993年除阿拉巴馬州以外的各州和哥倫比亞特區(qū)都制定了類(lèi)似法律，阿拉巴馬州最終在1997年完成立法。

二、美國(guó)預(yù)設(shè)醫(yī)療指示的立法現(xiàn)狀

《病人自主決定法》是關(guān)于預(yù)設(shè)醫(yī)療指示的聯(lián)邦立法。該法的核心內(nèi)容是要求所有聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）*聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)為下列人士提供的健康保險(xiǎn)：（1）65周歲（含）以上的老人；（2）65周歲以下的殘疾人；（3）無(wú)年齡限制的末期腎?。‥SRD）患者（需要透析或腎移植的永久性腎功能衰竭）。和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid）*醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃是聯(lián)邦和州設(shè)立的針對(duì)低收入人群的健康保險(xiǎn)計(jì)劃，該計(jì)劃并不是應(yīng)有的福利，申請(qǐng)人需要經(jīng)過(guò)申請(qǐng)和資格評(píng)定才能介入。該計(jì)劃提供的保險(xiǎn)服務(wù)包括住院、門(mén)診、急診、要吃飯和新生兒護(hù)理、醫(yī)療設(shè)備和用具、精神疾病藥物、處方藥、康復(fù)服務(wù)、兒科保健等。支持的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（如醫(yī)院、養(yǎng)老院、特護(hù)療養(yǎng)院、濟(jì)貧院等）必須給其病人提供包含下述五項(xiàng)內(nèi)容的書(shū)面告知：（1）病人依據(jù)所在州的法律（成文法或判例法）所享有的作出醫(yī)療相關(guān)決定的權(quán)利，包括接受或拒絕內(nèi)科或外科治療的權(quán)利和起草預(yù)設(shè)醫(yī)療指示的權(quán)利，以及相關(guān)實(shí)施機(jī)構(gòu)的政策措施；（2）在病史檔案中用文件證明病人是否出具預(yù)設(shè)醫(yī)療指示；（3）不得因病人是否出具預(yù)設(shè)醫(yī)療指示而在醫(yī)療方面給予差別對(duì)待；（4）確保實(shí)施機(jī)構(gòu)遵守所在州的法律（成文法或判例法）；（5）對(duì)涉及預(yù)先醫(yī)療指示事務(wù)的職員和社區(qū)提供教育培訓(xùn)*Patient Self-Determination Act, Omnibus Budget Reconciliation Act of 1990, Pub.L. 101-508, Title IV, §§ 4206, 4751, Nov. 5, 1990.。

在州的立法層面，預(yù)設(shè)醫(yī)療指示制度雖然在細(xì)節(jié)上略有差異，但大體內(nèi)容基本一致。根據(jù)加利福尼亞州司法部總檢察長(zhǎng)辦公室網(wǎng)站提供的“預(yù)設(shè)醫(yī)療指示表格”和“填寫(xiě)說(shuō)明”，完成一項(xiàng)具有法律效力的預(yù)設(shè)醫(yī)療指示包括六個(gè)步驟（內(nèi)容）：（1）授權(quán)委托書(shū)。提名醫(yī)療決策代理人，當(dāng)本人沒(méi)有能力作出醫(yī)療決定時(shí)，被提名的代理人有權(quán)作出醫(yī)療決定，包括提供、停止或終止人工補(bǔ)養(yǎng)和喂水，以及其他維持生命的醫(yī)療措施。代理人不能是主治醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工等有直接醫(yī)療關(guān)系的當(dāng)事人。（2）醫(yī)療指令。當(dāng)本人沒(méi)有能力作出醫(yī)療決定時(shí)，本人指令醫(yī)生、親友以及被提名的代理人依照本人意愿執(zhí)行醫(yī)療事務(wù)：當(dāng)疾病無(wú)法治愈、病況無(wú)法好轉(zhuǎn)且短期內(nèi)因此死亡，或者當(dāng)意識(shí)不清且醫(yī)學(xué)上合理地確定意識(shí)無(wú)法恢復(fù)，或者治療所承受的危險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)超過(guò)預(yù)期療效時(shí)，本人選擇繼續(xù)延長(zhǎng)生命或放棄延長(zhǎng)生命。此外，本人還可以對(duì)補(bǔ)養(yǎng)、感染、麻醉性止痛藥、安寧照護(hù)和其他事宜作出指令。（3）器官捐贈(zèng)（可選）。本人可對(duì)器官和全身的捐贈(zèng)作出安排，指定用于移植、治療、研究或教育目的的使用。（4）指定醫(yī)生（可選）。本人可以指定具體的醫(yī)護(hù)人員為主治醫(yī)生。（5）簽名和見(jiàn)證。本人可以選擇公證或見(jiàn)證的方式簽署該指示。如果采用見(jiàn)證的方式，2名見(jiàn)證人不能是被提名的代理人和有直接醫(yī)療關(guān)系的當(dāng)事人，并且至少有1名必須進(jìn)一步宣示與本人沒(méi)有血親、姻親、領(lǐng)養(yǎng)關(guān)系，也沒(méi)有資格繼承本人的任何遺產(chǎn)。（6）特別見(jiàn)證。如果本人正在特護(hù)療養(yǎng)院居住，加州長(zhǎng)期護(hù)養(yǎng)權(quán)益計(jì)劃的工作人員必須作特別見(jiàn)證，特別見(jiàn)證人可以和普通見(jiàn)證人是同一個(gè)人[9]。

應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的是，各州出具的官方樣本給當(dāng)事人很大的自主權(quán)。一方面，在表格的設(shè)計(jì)上，采用一個(gè)選項(xiàng)一則簽名的方式，而不是一攬子的捆綁指示，同時(shí)允許當(dāng)事人增加表格設(shè)計(jì)以外的特別要求，而且當(dāng)事人在有行為能力時(shí)還可以隨時(shí)變更或撤銷(xiāo)指示。另一方面，在表格的選擇上，各州都允許律師協(xié)會(huì)、慈善機(jī)構(gòu)、教會(huì)組織等非營(yíng)利機(jī)構(gòu)印行滿(mǎn)足其具體需要但不違背法律的樣本供當(dāng)事人自由選擇。例如，全國(guó)性非營(yíng)利組織“有尊嚴(yán)地變老”（Aging with Dignity）在美國(guó)律師協(xié)會(huì)法律與老人問(wèn)題委員會(huì)和臨終關(guān)懷專(zhuān)家的協(xié)助下，設(shè)計(jì)了《五個(gè)愿望》（Five Wishes）預(yù)設(shè)醫(yī)療指示樣本。該樣本獲得42個(gè)州的認(rèn)可，提供27種語(yǔ)言和盲文的版本，目前已經(jīng)有超過(guò)1300萬(wàn)名成年美國(guó)人簽署了該樣本[10]。

預(yù)設(shè)醫(yī)療指示40余年的法律化取得了相對(duì)樂(lè)觀的實(shí)效，滿(mǎn)足了大約四分之一成年美國(guó)人的意愿。有學(xué)者采用似然比檢驗(yàn)的方法與多元邏輯回歸分析，對(duì)美國(guó)疾病防治中心（CDC）2009-2010年全美抽樣人口健康狀況調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：（1）在7946份樣本，26.3%的人已經(jīng)作出預(yù)先醫(yī)療指示，而沒(méi)有作出預(yù)先醫(yī)療指示的主要原因是缺乏意識(shí)；（2）預(yù)先醫(yī)療指示的采用與年齡正相關(guān)，18-34周歲年齡組的采用率為11.8%，65周歲及以上年齡組的采用率達(dá)到51.2%；（3）預(yù)先醫(yī)療指示的采用與學(xué)歷正相關(guān)，高中及以下學(xué)歷組的采用率為14.3%，而研究生學(xué)歷組的采用率達(dá)到37.5%；（4）預(yù)先醫(yī)療指示的采用與收入正相關(guān)，年收入低于24 999美元組的采用率為20.7%，年收入高于75 000美元組的采用率達(dá)到31.6%；（5）慢性病患者（高出11%）、接受定期醫(yī)療護(hù)理者（高出14.5%）、有過(guò)臨終討論者（高出35.3%）更傾向于作出預(yù)先醫(yī)療指示[11]。

預(yù)設(shè)醫(yī)療指示在美國(guó)的法律實(shí)踐可以總結(jié)為三大經(jīng)驗(yàn)：其一，以司法實(shí)踐為立法規(guī)范提供經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)新興事務(wù)出現(xiàn)時(shí)，成文法無(wú)法即刻予以回應(yīng)，判例法與時(shí)俱進(jìn)地直面問(wèn)題，在遵循先例的原則在，緩慢推進(jìn)制度變革，直到達(dá)成共識(shí)性的認(rèn)知后，聯(lián)邦和州的立法才正式介入，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)規(guī)范。其二，以非政府組織為國(guó)家機(jī)關(guān)提供經(jīng)驗(yàn)。無(wú)論是司法判例還是立法規(guī)范，其主體都是具有強(qiáng)制力的國(guó)家機(jī)關(guān)，在憲法和法律框架下，國(guó)家機(jī)關(guān)并無(wú)試錯(cuò)的機(jī)會(huì)，否則必須承擔(dān)相應(yīng)的法律后果，而律師協(xié)會(huì)、慈善機(jī)構(gòu)、教會(huì)組織等非政府組織在倡導(dǎo)、推動(dòng)乃至實(shí)施預(yù)設(shè)醫(yī)療指示的過(guò)程中，擁有很大的能動(dòng)性，通過(guò)柔性的協(xié)商、交談、對(duì)話(huà)等個(gè)案解決的方式，逐步引導(dǎo)了社會(huì)思潮的變革，相關(guān)的法律無(wú)非是對(duì)社會(huì)新共識(shí)的一個(gè)重述和認(rèn)可。其三，以專(zhuān)家意見(jiàn)為法律變革提供經(jīng)驗(yàn)。無(wú)論是司法實(shí)踐還是立法活動(dòng)，醫(yī)生、律師、科研人員等各種專(zhuān)業(yè)和身份的專(zhuān)家提供了大量的研究數(shù)據(jù)和咨詢(xún)意見(jiàn)，既反映美國(guó)民眾對(duì)該問(wèn)題的一般性認(rèn)知，又從科學(xué)的角度為立法提供實(shí)證的佐證，最終推動(dòng)法律的進(jìn)程，并確保整個(gè)制度體系的可行性。

三、預(yù)設(shè)醫(yī)療指示的法益基礎(chǔ)

預(yù)設(shè)醫(yī)療指示在美國(guó)的規(guī)范化治理，反映了法律對(duì)生命與死亡的態(tài)度和立場(chǎng)。雖然哲學(xué)家批判生死截然對(duì)立的觀念[12]，但是，旨在關(guān)照外部經(jīng)驗(yàn)世界的法律不可能追求“死生存亡一體”的“道”的境界，而應(yīng)當(dāng)明確設(shè)定事關(guān)生死的行為準(zhǔn)則。具體而言，法律理論將生命視為一種不可放棄的法益，并通過(guò)避免死亡來(lái)維護(hù)生命，而法律規(guī)范則從正反兩個(gè)維度捍衛(wèi)并強(qiáng)化這種理念。

從正向維度看，法律規(guī)范將生命權(quán)納入人權(quán)話(huà)語(yǔ)體系，受到主權(quán)國(guó)家和國(guó)際社會(huì)的保護(hù)?！妒澜缛藱?quán)宣言》（簡(jiǎn)稱(chēng)《宣言》）宣告“人人有權(quán)享有生命、自由和人身安全”（第3條），《公民權(quán)利和政治權(quán)利國(guó)際公約》（簡(jiǎn)稱(chēng)《公約》）闡明“人人有固有的生命權(quán)”（第6條），“這是甚至當(dāng)威脅到國(guó)家存亡的社會(huì)緊急狀態(tài)存在時(shí)，也絕不允許克減的最重要權(quán)利。”*人權(quán)事務(wù)委員會(huì)第6號(hào)一般性意見(jiàn)。UN Doc. HRIGEN1Rev.1 at 6（1994）.各國(guó)憲法或通過(guò)生命權(quán)宣示條款，或通過(guò)違憲審查意義上的憲法解釋?zhuān)⑵鹕鼨?quán)憲法保護(hù)規(guī)范，并在以憲法為頂端的金字塔結(jié)構(gòu)中確立捍衛(wèi)生命法益的法律秩序。“法律秩序應(yīng)該是由協(xié)調(diào)的并且規(guī)范的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)所組成的有序的規(guī)范結(jié)構(gòu)?！盵13]那么，生命權(quán)在既有法律秩序中的含義就可以通過(guò)討論規(guī)范之間的邏輯、語(yǔ)境和意義來(lái)進(jìn)一步闡明。（1）在《宣言》和《公約》的措辭方面，所宣告的權(quán)利是生命權(quán)（right to life）而不是存活的權(quán)利（right to survive），這就是說(shuō)，生命本身應(yīng)當(dāng)被賦予意義，而不是肉體意義上的簡(jiǎn)單維系。生命應(yīng)當(dāng)被賦予何種意義，《宣言》和《公約》在其序言中歸結(jié)為人類(lèi)固有的尊嚴(yán)。尊嚴(yán)意味著生命主體在意志獨(dú)立基礎(chǔ)上的自由行為，即個(gè)人的能動(dòng)訴求通過(guò)行為將其意志外在化。有尊嚴(yán)的生命意味著生命主體享有自主權(quán)，既排斥盲目行動(dòng)，更不受意志脅迫。（2）在《宣言》和《公約》的歷史方面，世界人權(quán)憲章體系建立在對(duì)二戰(zhàn)反思的基礎(chǔ)上?！岸?zhàn)中最令人恐懼的鏡頭不是幸存者骨瘦如柴的身體，甚至也不是廣島和長(zhǎng)崎上空的蘑菇云。最令人恐怖的是德國(guó)群眾舉著右臂高呼勝利萬(wàn)歲（sieg heil），最令人恐怖的是群氓心理，它將每個(gè)人消減為彼此相同的復(fù)制品。”[14]尊重人的自主權(quán)，就是尊重人的多樣性，生命權(quán)就不應(yīng)該被理解為千篇一律的生命模式，而應(yīng)將主體的自主抉擇附麗于生命之上。（3）在人權(quán)的整體性方面，人權(quán)是一攬子不可分割的權(quán)利群，生命權(quán)同樣蘊(yùn)含在其他人權(quán)類(lèi)型之中。生命主體參與、促進(jìn)并享受經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化和政治生活，在這種全面的生活中，生命權(quán)才能得以真實(shí)的實(shí)現(xiàn)。如果一個(gè)人被使為奴隸或奴役，其自然生命處于延續(xù)之中，但不能認(rèn)為該人享有了生命權(quán)，因?yàn)樯鞘聦?shí)判斷，而生命權(quán)是價(jià)值范疇，這種價(jià)值與自由權(quán)、平等權(quán)等其他人權(quán)相聯(lián)系。（4）在人權(quán)與國(guó)家義務(wù)方面，國(guó)家承擔(dān)人權(quán)的遵守、保護(hù)和履行的義務(wù)。遵守義務(wù)強(qiáng)調(diào)各國(guó)不得干涉或限制對(duì)人權(quán)的享有；保護(hù)義務(wù)要求國(guó)家保護(hù)個(gè)人和團(tuán)體，免遭人權(quán)侵害；履行義務(wù)則側(cè)重于國(guó)家采取積極行動(dòng)以促進(jìn)人權(quán)享有。在人權(quán)的國(guó)家義務(wù)譜系中，尊重人權(quán)是最起碼的要求，也就是說(shuō)，在不影響旁人的權(quán)利和自由，不違背民主社會(huì)的道德、公共秩序和普遍福利的情況下，國(guó)家應(yīng)當(dāng)允許生命主體以自主自愿的方式行使并享有人權(quán)（《宣言》第29條）。通過(guò)上述分析可知，在人權(quán)話(huà)語(yǔ)體系中，生命權(quán)意味著生命主體對(duì)自己生命展開(kāi)的自主權(quán)。生命展開(kāi)既是一個(gè)自然過(guò)程，又是一個(gè)社會(huì)過(guò)程。當(dāng)主體因遭受?chē)?yán)重傷害或罹患重大疾病而喪失意志時(shí)，意志行為的不能導(dǎo)致社會(huì)生命趨于終結(jié)。在這種情況下，如果主體基于自由意志而選擇放棄自然生命的延續(xù)，也應(yīng)視為一種對(duì)自己生命行使自主權(quán)的方式，而作為義務(wù)主體的國(guó)家應(yīng)當(dāng)給予充分的尊重。因此，預(yù)設(shè)醫(yī)療指示與法律對(duì)生命權(quán)的保護(hù)并不沖突。

從反向維度看，法律規(guī)范借助于對(duì)死亡的威脅手段來(lái)保護(hù)生命法益。無(wú)論是古羅馬法、周禮、唐律，還是近現(xiàn)代刑法，都包含對(duì)正在實(shí)施嚴(yán)重危及生命的暴力犯罪采取正當(dāng)防衛(wèi)致使不法侵害人死亡而不負(fù)刑事責(zé)任的規(guī)定。在自力救濟(jì)的框架之外，國(guó)家還將生命刑確立為剝奪他人生命犯罪的處罰手段。這種制度設(shè)計(jì)的法理用意就是通過(guò)威脅侵害者的生命使受害者的生命免遭威脅，法律以其預(yù)測(cè)作用和教育作用來(lái)避免死亡的發(fā)生。吊詭的是，死刑制度本身因其剝奪生命卻又備受詬病。“體現(xiàn)公共意志的法律憎惡并懲罰謀殺行為，而自己卻在做這種事情；它阻止公民去做殺人犯，卻安排一個(gè)公共的殺人犯。我認(rèn)為這是一種荒謬的現(xiàn)象。”[15]法律規(guī)范在對(duì)生命權(quán)無(wú)堅(jiān)不摧的絕對(duì)保護(hù)下面依然不能避免阿基里斯之踵。事實(shí)上，法律僅僅在最低限度上采用這種“以死避死”的方式來(lái)保護(hù)生命法益，這個(gè)限度就是不得侵害他人生命的強(qiáng)制性要求，而對(duì)于侵害自己生命的行為（即自殺），法律雖不支持但往往也因?qū)嵤┑睦щy而不予調(diào)整。因此，在反向保護(hù)的最低限度標(biāo)準(zhǔn)上，預(yù)設(shè)醫(yī)療指示也未曾違背禁止性法律規(guī)范。至于醫(yī)護(hù)人員按照該指示停止醫(yī)療措施是否構(gòu)成侵害他人生命，這個(gè)判斷似乎應(yīng)該留給生活經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)社會(huì)常識(shí)和公眾認(rèn)知來(lái)尋求答案。類(lèi)似的，醫(yī)生為了減輕病人痛苦而注射嗎啡的行為顯然不會(huì)被社會(huì)公眾認(rèn)定為強(qiáng)迫他人注射毒品的犯罪行為。

伴隨著科技進(jìn)步，“死亡已經(jīng)綁定醫(yī)療技術(shù)，尤其是器官替代與支持技術(shù)，從某種意義上講，今天的死亡就是關(guān)機(jī)時(shí)間，抑或是停電時(shí)間，而不是生物器官或生命體的瞬間自毀進(jìn)程?！盵16]法律對(duì)生命與死亡的認(rèn)知與規(guī)范同樣面臨變革，在調(diào)整有生命的主體的意志行為與保護(hù)從事意志行為的主體的生命之間，如何建立起新的規(guī)范敘事成為當(dāng)下理論法學(xué)和部門(mén)法學(xué)不能回避的命題。從更廣闊的視角看，包括行為控制、基因測(cè)試、死亡決策、器官移植在內(nèi)的新事物與傳統(tǒng)的人權(quán)、尊嚴(yán)乃至人的概念相互交織，促成“生命倫理學(xué)與法”（bioethics and law）*“生命倫理學(xué)與法”業(yè)已成為各大出版社出版的“美國(guó)判例集叢書(shū)”之一卷，與憲法、侵權(quán)法、版權(quán)法等傳統(tǒng)法律部門(mén)各占一席之地，例如，Michael H. Shapiro, Roy G. Spece, Jr., Rebecca Dresser et al. Cases, Materials and Problems on Bioethics and Law[M]. St. Paul: West Group, 1981,該書(shū)在2003年修訂再版。甚至“生命法學(xué)”（biolaw）*例如，Britta V. Beers, Luigi Corrias, Wouter Werner. Humanity across International and Biolaw[M]. Cambridge: Cambridge University Press, 2014.研究登上理論舞臺(tái)。預(yù)設(shè)醫(yī)療指示正是在這種法學(xué)、醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)等諸學(xué)科對(duì)話(huà)中逐步從觀念形態(tài)走向現(xiàn)實(shí)世界。

四、預(yù)設(shè)醫(yī)療指示的中國(guó)構(gòu)想

“如果不談所謂自由意志、人的責(zé)任能力、必然和自由的關(guān)系等問(wèn)題，就不能很好地議論道德和法的問(wèn)題?！盵17]預(yù)設(shè)醫(yī)療指示恰恰就是這樣一個(gè)涵蓋自主權(quán)、行為能力、必然（死亡）和自由（如何死亡）關(guān)系的法律設(shè)計(jì)，在法律的價(jià)值維度上保護(hù)了當(dāng)事人的生命自主權(quán)，在法律的程序維度上消除了不能確定本人意愿的證明難題，在法律的實(shí)效上避免了當(dāng)事人接受過(guò)度治療的折磨，同時(shí)減少了親屬之間意見(jiàn)相左的沖突。客觀而論，其在中國(guó)的適用并無(wú)不當(dāng)。但是，與美國(guó)經(jīng)驗(yàn)相比，預(yù)設(shè)醫(yī)療指示在中國(guó)的制度化面臨三大障礙：其一，美國(guó)的普通法傳統(tǒng)消解了新制度形成過(guò)程中的社會(huì)沖擊，新的行為模式合法化被拉伸到百年的司法裁判歷史進(jìn)程中，其間走過(guò)的每一步都是量的積累，在社會(huì)普遍接納的前提下才有聯(lián)邦立法的質(zhì)變。中國(guó)的大陸法傳統(tǒng)以立法的非此即彼為先導(dǎo)，新制度的橫空出世將面臨更大的分歧乃至抵制。其二，美國(guó)的相關(guān)案例排除了經(jīng)濟(jì)因素，例如，克魯珊案的案件事實(shí)中記載“密蘇里州承擔(dān)著當(dāng)事人醫(yī)療的成本”。當(dāng)事人無(wú)論是否出具預(yù)設(shè)醫(yī)療指示，幾乎可以不用考慮醫(yī)療成本對(duì)其家庭的影響，而一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題剝離經(jīng)濟(jì)因素制約的背景下進(jìn)行探討就顯得純粹和容易了。中國(guó)患者在面對(duì)預(yù)設(shè)醫(yī)療指示問(wèn)題時(shí)，不能不受制于醫(yī)療費(fèi)用的約束，這就給制度的適用增加不確定因素。其三，美國(guó)的個(gè)人主義文化也不同于東亞的人倫傳統(tǒng)。子女對(duì)其年邁重病的父母如何盡孝，既受內(nèi)心的道德拷問(wèn)，更面臨所生活圈子的輿論壓力。日本的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)表明，預(yù)設(shè)醫(yī)療指示在日本的推行遇到文化觀念上的阻力[18]。

具體而言，預(yù)設(shè)醫(yī)療指示在中國(guó)的合法化應(yīng)當(dāng)考慮到下述問(wèn)題：（1）反向規(guī)范。承認(rèn)預(yù)設(shè)醫(yī)療指示在當(dāng)下中國(guó)社會(huì)仍屬于敏感話(huà)題，立法上的倉(cāng)促宣告勢(shì)必造成過(guò)度解讀甚至誤讀，因此，可以先明確這種做法并非違反，允許主觀意愿強(qiáng)烈的公民率先嘗試。（2）邊界框定。預(yù)設(shè)醫(yī)療指示僅適用于病理學(xué)上的無(wú)意識(shí)狀態(tài)，不同于協(xié)助自殺；僅涉及自己人身處分，不同于繼承法中的遺囑；僅表達(dá)自由意志，不同于疾病晚期家屬提出的放棄治療。將預(yù)設(shè)醫(yī)療指示限定的越準(zhǔn)確，其適用的阻力越小，避免等同于安樂(lè)死。（3）軟法屬性。美國(guó)近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展也只是要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有告知義務(wù)，但對(duì)于私人醫(yī)院和當(dāng)事人本身并無(wú)強(qiáng)制，并且允許當(dāng)事人變更和撤銷(xiāo)。該制度的初衷在于尊重當(dāng)事人的自主權(quán)，因此只能以軟法規(guī)則進(jìn)行調(diào)整。（4）提供范本。司法行政、民政福利、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以聯(lián)合出具一個(gè)示范性文本，并允許當(dāng)事人增減內(nèi)容，并輔以填寫(xiě)指南等輔助性資料，這樣既可以使預(yù)設(shè)醫(yī)療指示符合立法旨趣，又能發(fā)揮宣傳引導(dǎo)作用。（5）鼓勵(lì)對(duì)話(huà)。預(yù)設(shè)醫(yī)療指示是一個(gè)多主體的法律關(guān)系，牽涉普通公眾、重病患者、家屬親友、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中介組織、政府機(jī)關(guān)等法律主體，在推行過(guò)程中，及時(shí)聽(tīng)取不同主體對(duì)該制度的見(jiàn)解、爭(zhēng)議和分歧，以此作為下一步推進(jìn)可行性論證的基礎(chǔ)材料。（6）立法比較。除了美國(guó)最早確立該制度以外，日本、新加坡、中國(guó)香港、臺(tái)灣等東亞國(guó)家和地區(qū)都在嘗試推行，而且新加坡在1996年出臺(tái)了《預(yù)先醫(yī)療指示法令》。這些東亞地區(qū)與中國(guó)的同質(zhì)性更強(qiáng)，因此，立法過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)更值得持續(xù)關(guān)注。

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American Experience and Legal Interest of Advance Directives

QIAN Kan-kan1, WU Kan2

（1.SchoolofHumanitiesandLaw,HangzhouDianziUniversity,HangzhouZhejiang310018,China;2.ThePeople’sProcuratorateofJiangdong,NingboZhejiang315040,China）

Advance directives are legal declarations that allow people with free will to spell out his/her decisions of kinds of medical care he/she wants to have when he/she cannot speak for himself/herself. Based on the legal principle known as the informed consent established by Judge Cardozo, via case of Quinlan and Cruzan, advance directives have been approved by the federal and states legislation in the United States with positive social effects. This system has the jurisprudential foundation of the power of decision-making and it has compatible feature with legal interest of life. It is possible to be transplanted to China.

United States； advance directives；decision-making power

10.13954/j.cnki.hduss.2017.02.008

2016-06-09

浙江省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃課題（GK170901224013）

錢(qián)侃侃（1984-），女，浙江嵊州人，博士，講師，法理學(xué),體育法學(xué).

D922.16

B

1001-9146（2017）02-0043-07