血栓性靜脈炎患者置入P ICC護理方案的制定和實施

趙林芳，曹秀珠，王雅萍，金向紅，曾旭芬，陳春華，陳香花

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016）

血栓性靜脈炎患者置入P ICC護理方案的制定和實施

趙林芳，曹秀珠，王雅萍，金向紅，曾旭芬，陳春華，陳香花

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016）

總結血栓性靜脈炎患者置入PICC的護理經驗。依托多學科團隊實施系統(tǒng)評估方案包括置管前血管通路需求的評估、上肢血管的評估、置管風險的評估；依托專業(yè)的靜脈治療護理團隊實施精細化置管和置管后的維護。本組13例患者置管后未出現嚴重并發(fā)癥，順利完成靜脈治療后拔管出院。

經外周置入中心靜脈導管；血栓性靜脈炎；護理方案d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.021

經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）指由外周靜脈穿刺插管，并使其頭端位于上腔靜脈中下段的中心靜脈導管置入術，是一種安全、經濟、創(chuàng)傷小的靜脈輸液途徑。血栓性靜脈炎是指與血栓形成有關聯(lián)的血管炎癥，是經外周靜脈置管輸液的常見并發(fā)癥之一，也是PICC置管相對的禁忌證。2016年美國靜脈輸液護理協(xié)會出版的靜脈治療護理實踐標準中指出，穿刺置管應避免受損的血管如外滲、靜脈炎、硬化條索狀的血管[1]。2014年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會行業(yè)標準中表明有血栓史、血管手術史的靜脈不應進行PICC置管[2]。但對已有血栓性靜脈炎患者在鄰近血管行PICC置管如何進行置管前評估、規(guī)范置管、置管后有效維護未有明確說明。2014年1月至2015年12月本院有13例患者置管前存在上肢血栓性靜脈炎，后續(xù)仍需持續(xù)靜脈治療，在靜脈治療?？坡?lián)合臨床醫(yī)護人員進行綜合評估后置入PICC?，F就血栓性靜脈炎患者置入PICC前系統(tǒng)評估和置管后專業(yè)維護的方案報告如下。

1臨床資料

1.1 一般資料本組13例，其中男8例、女5例，年齡48~83歲，平均年齡（62.5±10.5）歲。結腸腫瘤1例，肝癌1例，心功能不全1例，腦梗死2例，呼吸衰竭4例，肺炎1例，心臟瓣膜病1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，上消化道出血1例。PICC置管前血管超聲均顯示雙上肢單條或多條靜脈血栓形成，管腔內全程為低弱回聲物填充，加壓不變形，未見明顯血流信號，血栓形成。臨床表現：雙上肢部分皮膚區(qū)域性紅腫，有塊狀硬結或條索狀硬結，不同程度觸痛，皮膚溫度增高。

1.2 治療方法13例患者經過系統(tǒng)評估方案評估后進行PICC置管，由醫(yī)院靜脈輸液?？谱o士操作，均在上臂采用超聲引導下聯(lián)合改良塞丁格爾技術置入導管，穿刺過程順利，一次置管成功。5例采用三向瓣膜式PICC單腔導管，導管全長60 cm，導管型號為4 F r；8例使用雙腔POW E R PICC導管，前端開口，導管型號5 F r。

1.3 患者結局13例患者均完成治療后順利拔管。12例患者置管期間未出現穿刺點出血、堵管、感染、血栓等并發(fā)癥。1例置管后12 d患者主訴PICC穿刺點上方3 cm處觸痛，疼痛評分2分，臂圍較置管當日無變化，第13天患者臂圍增粗1 cm，觸痛范圍延伸至穿刺點上方5 cm×3 cm范圍，疼痛評分3分，立即行血管超聲，報告提示右上肢PICC置管靜脈（貴要靜脈）血栓，確診為“血栓性靜脈炎”。由于患者仍需靜脈治療，根據2008年美國胸科醫(yī)生協(xié)會的實踐指南[3]：導管相關性靜脈血栓可以在抗凝治療的同時繼續(xù)保留并使用導管，不建議拔除功能良好且有使用需求的靜脈導管。同時醫(yī)生依據患者的病情、治療需要與家屬溝通后予抗凝治療保留導管。20 d后，患者臂圍恢復到置管當日數值，血管超聲提示血栓機化，患者治療結束，予拔管出院。13例患者導管留置時間（56.4±24.2）d，均于出院日拔管，拔管順利，雙上肢既往血栓性靜脈處已消退，無紅、腫、痛，稍有硬結。

2血栓性靜脈炎患者置入P ICC護理方案

2.1 系統(tǒng)評估方案

2.1.1 血管通路需求評估方案置管前評估方案團隊由患者的臨床醫(yī)生、護士、藥師、靜脈治療?？谱o士、麻醉科醫(yī)生和患者本人或家屬組成。根據美國靜脈輸液護理學會指南和文獻循證結果表明如何選擇血管通路工具涉及到多重因素，包括患者的血管狀況，輸注藥物的pH值和滲透壓，靜脈輸液治療的持續(xù)時間，患者的疾病診斷以及患者的身體狀況和患者的意愿及護理裝置的現有資源[1-2，4]。團隊成員評估討論內容包括患者疾病診斷、本次住院時間、靜脈輸液時間、靜脈輸液工具、后續(xù)靜脈輸液時間、靜脈輸液藥物、目前靜脈狀況、實驗室結果（凝血功能和血常規(guī)）、患者年齡、活動情況、營養(yǎng)狀況、患者及家屬意愿。本組患者已住院（14.2±10.5）d，靜脈輸液時間（9.5±7.8）d，之前輸液工具為單純外周靜脈留置針8例、外周靜脈留置針聯(lián)合中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）5例，外周留置針置管次數（4.5±2.3）次；雙上肢前臂靜脈差，可選擇血管少，外周血管穿刺困難；13例患者后續(xù)輸液存在刺激性、高滲性藥物包括完全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）、外周胃腸外營養(yǎng)（peripheral parenteral nutrition，PPN）、康萊特注射液、抗生素、白蛋白、血制品等，經主管醫(yī)生評估預輸液時間均大于1周，且部分患者需要多路靜脈同時給藥，外周靜脈留置針目前不能完成患者的靜脈治療；由于外周靜脈血栓形成，9例使用抗凝藥物，8例實驗室檢查凝血酶原時間測定（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）延長，4例血小板計數低于正常水平，8例國際化標準比值大于1.5；CVC及輸液港置管[5-6]出血風險較高，1例患者氣管切開，3例患者嚴重呼吸窘迫，端坐位，存在多部位CVC置管受限，護士無法維持多路靜脈急救給藥；13例患者平均年齡（62.5±10.5）歲，加之疾病因素，導致活動偏少，營養(yǎng)情況較正常人群差，部分患者需要靜脈內高營養(yǎng)，CVC置管血栓和感染的風險較高。

2.1.2 上肢血管評估方案對患者左右上臂的貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈、腋靜脈進行全面評估，用超聲與操作者手指觸摸相結合，從肘部開始沿著血管走向全程評估每一條血管，包括血管彈性、有無血栓、靜脈瓣情況、血流情況、血管直徑、血管輪廓、血管深度、血管之間有無會合分叉及血管之間解剖位置關系。同時評估血管周圍相關組織，皮下組織是否疏松、有無神經相伴、雙上肢臂圍情況、四肢有無水腫情況等。選擇上首先考慮無血栓側手臂靜脈，其次考慮同側與形成血栓的靜脈無關的靜脈，避開血栓區(qū)域5 cm以上。本組9例選擇無血栓側手臂，4例選擇同側無血栓靜脈。

2.1.3 置管風險評估方案置管前與主管醫(yī)生及患者、家屬溝通置管的必要性，說明置管中及置管后并發(fā)癥發(fā)生情況，尤其是導管相關性血栓發(fā)生風險以及置管失敗的風險，取得家屬及患者的理解及配合。導管相關性血栓發(fā)生風險的評估采用Caprini量表[7]，該量表自20世紀80年代末就開始運用于內科和外科患者，該量表包括了體質指數、手術、創(chuàng)傷、妊娠、惡性腫瘤等30多個危險因素的評估，各危險因素評分為1～5分，根據患者得分情況分為4個級別：低危（＜3分）、中危（3～4分）、高危（5～8分）和超高危（＞8分）。根據相應的級別，與患者及家屬進行溝通。本組患者可選擇靜脈較少，穿刺失敗風險高，需與家屬、患者、醫(yī)生進行有效溝通。采用自行設定靜脈障礙進行分類：1表示只有1條符合標準的目標血管（高危），2表示有2條符合標準的目標血管（中危），3表示有3條及以上符合標準的目標血管（低危）。

2.2 置管方案

2.2.1 置管操作選擇血管后預測穿刺長度，皮膚消毒和鋪巾，使用75%乙醇和5%聚維酮碘溶液對預穿刺上肢進行消毒并建立最大化無菌屏障。超聲引導下應用M S T穿刺針穿刺靜脈，穿刺成功后送入導管，撤鋼絲，等滲鹽水沖封管，以無菌敷料固定導管。記錄置管過程、置入的導管長度及胸片確認導管頭端位置。

2.2.2 對置管人員及置管技術的要求要求置管人員為有1年以上置管經驗的?？谱o士。穿刺血管時盡可能避免多針穿刺，破壞血管，建議使用導針架和高分辨力血管超聲儀，提高穿刺成功率；送鞘時不擴皮直接送鞘或擴皮盡可能??；盡量一次遞管成功，避免因反復調整導管刺激損傷血管內膜，導致血管內膜毛糙，血栓形成；置管成功后使用心內心電圖引導導管頭端位置，避免因導管頭端位置不佳引起相關的并發(fā)癥。由于PT、APTT延長，為預防置管后出血，置管成功后，常規(guī)紗布壓迫止血，如出血量多，可使用明膠海綿[8]或藻酸鹽敷料[9]穿刺處加壓止血，透明敷貼外彈力繃帶內加壓紗布用于壓迫止血，彈力繃帶使用時間為6~8 h不宜過長影響血液循環(huán)及患者舒適度。本組13例患者均一針穿刺成功，遞管順利，置管成功后使用胸部X線攝片示導管頭端位于上腔靜脈下1/3段。

2.3 置管后維護方案

2.3.1 預防導管相關性血栓形成置管成功后，由醫(yī)院靜脈輸液委員會成員進行PICC維護，妥善固定PICC，以防松動、滑出，損傷血管；每日密切觀察穿刺處出血、滲漏或水腫情況，觸摸穿刺點及穿刺點上方有無疼痛和硬結，每日測量置管側肢體臂圍，監(jiān)測有無肢體腫脹，或在原有肢體腫脹情況下有無增加或消退，有無疼痛、皮膚溫度增高及顏色變化，及時發(fā)現靜脈血栓的癥狀。尤其要注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛時，應予以高度重視，必要時行D-二聚體檢查及血管超聲檢查。指導患者在PICC置管后抬高患肢，促進血液回流，注意患肢保暖；在輸液及休息時，避免長時間壓迫肢體，導致血液流動緩慢，告知患者做適當的運動如握拳，但不能過度活動如大幅度甩動手臂；增強患者預防血栓的意識，在置管側肢體出現酸脹、疼痛等不適感覺時能及時報告醫(yī)護人員。

2.3.2 血栓性靜脈炎的護理注意觀察肢體情況，患者肢體出現紅、腫、痛時予抬高患肢，避免熱敷及按摩肢體，每日遵醫(yī)囑使用喜療妥等藥膏外涂[10-11]。本組13例患者出院前既往血栓性靜脈炎基本痊愈，局部無紅、腫及觸痛，手背及前臂塊狀硬結或條索狀硬結部分消失，部分仍存在硬結，但無觸痛。

3體會

專業(yè)系統(tǒng)化護理方案的制定和實施為血栓性靜脈炎患者提供了最佳的血管通路，在疾病治療中發(fā)揮著極其重要的作用[12]。因這些患者的血管及工具可選擇的范圍窄，具有局限性，且存在風險和難度高。因此需要一套專業(yè)化的血管通道選擇評估方案。評估的作用包括是否適合放置PICC，對于適合的患者，決定選擇何種PICC導管、選擇哪條靜脈、在何處進行穿刺、是否需要借助超聲輔助設備等一系列具體問題。通過置管前的評估，例如查閱患者的治療方案和病史以了解患者輸液治療時間、輸入溶液類型、異常凝血狀態(tài)、中心靜脈置管史及曾出現的置管問題等相關資料，以此幫助患者建立個體化的靜脈輸液通路規(guī)劃[13]。此類已發(fā)生血栓性靜脈炎的患者，留置PICC的風險與收益并存，因此在評估的基礎上實施系統(tǒng)的置管方案和置管后維護方案是保障導管留置期間安全、降低風險的重要因素。評估、置管、維護需要臨床護理多學科專業(yè)人員的相互協(xié)作，為患者提供規(guī)范及系統(tǒng)的個案化的前期評估建議和后期維護策略[14]。本組患者的評估、置管及導管維護涉及護理管理專家、責任護士、主管醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、藥師、靜脈治療專科護士等，針對血栓性靜脈炎患者置入PICC護理方案難點問題展開討論，集思廣益，發(fā)揮不同學科的專業(yè)特長。

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R 472

B

1671-9875（2017）05-0465-03

趙林芳（1974－），女，碩士，副主任護師，護士長.

2016-11-14

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院護理科研項目，項目編號：201502H L