1例腹主動脈開窗支架植入術(shù)后的護理

林慶霞

腹主動脈瘤（abdominalaorticaneurysm）是指各種原因引起的腹主動脈呈瘤樣擴張，通常直徑增大50%以上定義為動脈瘤。動脈瘤不是真正的腫瘤，但很兇險，一旦破裂將會引發(fā)大出血，如不及時救治，患者會因失血性休克死亡。絕大多數(shù)的腹主動脈瘤為腎動脈水平以下的病變。好發(fā)于老年男性，男女之比為10∶3。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，腹主動脈瘤在>65歲老人中發(fā)病率約為8.8%。腔內(nèi)修復為主要治療方式，但由于解剖學的限制，近端瘤頸錨定區(qū)不足的限制，使得約40%的腎下型腹主動脈瘤患者不適合傳統(tǒng)的腔內(nèi)修復術(shù)，為了達到良好的隔絕效果，覆膜支架必須放置于腎動脈開口上方，甚至腸系膜上動脈、腹腔干動脈水平。開窗及分支支架腔內(nèi)修復術(shù)為這一難題提供了解決方案，為保證重要分支的血流灌注而在覆膜支架對應位置上“開槽”、“開窗”。這一技術(shù)的應用使得約80%腎下型腹主動脈瘤可以應用腔內(nèi)修復途徑來治療。開窗及分支支架腔內(nèi)修復術(shù)在國內(nèi)剛剛起步，我科于2016年4月成功為一例腎下型腹主動脈瘤患者實施了腹主動脈瘤開窗支架植入腔內(nèi)修復術(shù)，圍手術(shù)期間對患者進行了嚴密的觀察護理，取得很好的療效。

1 臨床資料

患者男性，68歲，主因“發(fā)現(xiàn)腹部搏動性包塊1年”，于2016年4月17日入院，既往高血壓病史20年，最高達180/100 mmHg，口服硝苯地平2號1片qd治療，血壓控制在130/80～140/90 mmHg；患者冠狀動脈心臟病史8年，于8年前、5年前發(fā)作心梗，分別行冠狀動脈支架置入術(shù)治療，具體位置不詳，遺留室性早搏。查體神志清楚，生命體征平穩(wěn)，心音可，律尚齊，HR 73次/min，BP 122/77 mmHg，左腹近臍處可觸及搏動性包塊，大小約10 cm×5 cm，無明顯反跳痛及肌緊張，入院腹部彩超示：腹主動脈局部增寬，范圍約12.7 cm× 3 cm，急診強化CT示：腹主動脈瘤。臨床診斷為：腹主動脈瘤；高血壓2級；冠狀動脈性心臟病，冠狀動脈支架置入術(shù)后。經(jīng)充分的術(shù)前準備，于2016年4月22日在全麻下行腹主動脈開窗支架置入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復良好，于術(shù)后2 w出院。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理 由于患者既往曾接受過兩次冠狀動脈支架植入術(shù)，而且本次病情風險系數(shù)高，手術(shù)費用較高，患者心理壓力較大，責任護士針對此患者的特殊情況，耐心，細致的做好心理疏導工作，向患者講解疾病情況和特點，介紹手術(shù)的必要性和安全性，可行性及預后，消除了患者的顧慮，使患者能以積極，樂觀的心態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.2術(shù)前評估和指導 患者同時患有心血管疾病，術(shù)前評估患者的心臟功能，肺功能以及腎功能，由于腹主動脈瘤的病情變化和患者的血壓變化密切相關(guān)，術(shù)前囑患者嚴格臥床休息，避免突然加大腹壓的運動，如劇烈咳嗽，用力排便，排尿和身體大幅度活動，容易導致患者血壓升高。觀察雙下肢血運，防止腹壁血栓脫落造成下肢缺血。訓練患者床上大小便，防止術(shù)后因體位改變而發(fā)生尿潴留及便秘。給予患者高蛋白，高熱量，高維生素，低脂，易消化的飲食。

2.1.3做好術(shù)前準備 責任護士協(xié)助患者做好各項術(shù)前化驗，檢查，做好皮膚準備。按要求為患者做好相關(guān)藥物敏感試驗以及交叉配血試驗，術(shù)前晚間囑患者進流質(zhì)飲食，并于術(shù)前8 h開始禁食，為患者進行腸道準備，睡前按醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)靜藥。術(shù)日晨起測量患者體溫，血壓，留置胃管，尿管，協(xié)助患者換好手術(shù)衣，戴好腕帶，等待手術(shù)室人員接患者手術(shù)。

2.2術(shù)后護理

2.2.1病情觀察 患者術(shù)后進入監(jiān)護室，由專人護理，入監(jiān)護室時患者HR 98次/min，ABP 160/90 mmHg，SpO2 100%，T 37.4℃，已清醒，呼其姓名能應答，責任護士嚴格監(jiān)測病情變化，根據(jù)醫(yī)囑給予硝酸甘油50 mg+NS 50 ml 2 ml/h靜脈泵入，每15～30 min記錄1次患者血壓，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)硝酸甘油用量，控制血壓在120/80 mmHg左右，同時24 h密切監(jiān)測心率，呼吸，血壓以及血氧飽和度，尿量以及中心靜脈壓的變化，調(diào)節(jié)輸液量及輸液速度，患者術(shù)后無特殊不適。

2.2.2監(jiān)測腎功能 腹主動脈瘤手術(shù)中需要阻斷腎動脈，應注意防止腎衰竭，術(shù)后責任護士嚴密監(jiān)測患者的尿量，遵醫(yī)囑給予每3～4 h取血查1次電解質(zhì)，血清鉀維持于4.5～ 5.5 mmol/L；中心靜脈壓維持7.35～7.45 kpa以保證腎臟灌 注[1]，患者術(shù)后首次排尿不超過1000 ml。經(jīng)過嚴密監(jiān)護及護理，患者術(shù)后尿量穩(wěn)定，腎功能未發(fā)生異常。

2.2.3監(jiān)測內(nèi)出血 腹主動脈瘤手術(shù)后的患者常常有潛在大出血的危險，盡管在手術(shù)中嚴密止血，但由于患者既往有服用阿司匹林的服藥史，所以存在凝血功能異常的情況，容易出現(xiàn)術(shù)后出血危及生命，吻合口漏血，腹膜后滲血及胃腸道應激性潰瘍出血的情況，給予持續(xù)心電監(jiān)護儀監(jiān)測，密切注意患者意識，心率，血壓，呼吸，尿量，中心靜脈壓得變化，遵醫(yī)囑給予靜脈止血藥物，給予化痰止咳藥物，避免患者劇烈咳嗽，對切口處加壓防止咳嗽時用力吻合口破裂，密切觀察切口及穿刺處滲血情況，穿刺處彈力繃帶加壓包扎，下肢制動24 h，避免下肢彎曲，為防止患者躁動，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物靜脈注射。

2.2.4體位的護理 術(shù)后24 h給予患者平臥位，患者生命體征趨于平穩(wěn)后，給予頭低，床頭抬高15°，利于腹腔內(nèi)滲出流向盆腔內(nèi)，盆腔內(nèi)腹膜具有較強的吸收能力。翻身時給予患者軸式翻身法，以防人工血管扭曲，牽拉，受壓。由于患者體質(zhì)較弱術(shù)后7d絕對臥床，臥床期間加強基礎(chǔ)護理，保持床單位的整潔，平整，協(xié)助翻身，防止壓瘡出現(xiàn)。7 d后協(xié)助患者床周邊慢慢活動。

2.2.5胃腸道的護理 腹主動脈瘤術(shù)后易出現(xiàn)麻痹性腸梗阻和急性胃擴張，術(shù)后腸道功能恢復慢，必須行胃腸減壓，患者胃管留置期間有少量黃綠色胃液流出量約100 ml，防止胃管堵塞或打折，妥善固定胃管防止脫出，給予口腔護理，患者肛管排氣后，遵醫(yī)囑給予少量試飲水?；颊呶丛V惡心嘔吐特殊不適，同時給予液體輸入，以促進造影劑的排泄。

2.2.6疼痛的護理 術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，患者主訴傷口處疼痛，由于患者長時間固定體位臥床，術(shù)后出現(xiàn)腰背酸痛，倦怠，疲勞等不適，遵醫(yī)囑給予彈力繃帶減壓同時給予杜冷丁肌肉注射鎮(zhèn)痛。

2.2.7下肢循環(huán)的護理 腹主動脈瘤常合并動脈粥樣硬化及附壁血栓，術(shù)中阻斷動脈很容易導致肢體栓塞，因此術(shù)后要及時了解下肢血供情況。皮溫，色澤，靜脈充盈及肢體動脈搏動，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，切勿揉捏患肢，防止血栓脫落，該患者未發(fā)生動脈血栓。

2.2.8心理護理 責任護士加強對患者的心理疏導，減輕對疾病，對疼痛的壓力與恐懼，和患者耐心的交談，分散患者的注意力，詳細的和患者介紹病情相關(guān)知識，向其介紹其他患者成功的案例，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。告知患者預防和減輕疼痛的技巧。促進病情的康復。

2.2.9生活護理 因監(jiān)護室限制家屬陪同，所有的生活護理由護工和護士共同完成，責任護士對患者的護理態(tài)度和藹，患者舒適也積極配合治療，患者從監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房時囑患者及家屬讓患者多喝水，保持大便通暢，降低血液粘稠度，預防術(shù)后血栓形成。按時口服降壓藥。定時監(jiān)測血壓，多下地活動，保持樂觀的心態(tài)，家屬多給予陪伴，飲食清淡，少食油膩，辛辣的食物。

2.3.0出院指導 囑患者出院后定期復查，遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，定期復查凝血功能，不要擅自停藥和改變服藥劑量。

3 結(jié)論

腹主動脈瘤最大的危險是發(fā)生破裂，破裂后死亡率高達70%，因此一旦發(fā)現(xiàn)應提早手術(shù)治療，充分做好術(shù)前，書中，術(shù)后的準備。術(shù)后指導患者采取正確的體位，密切觀察病情變化，預防出血，血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，加強基礎(chǔ)護理及健康指導。使患者順利康復出院。我們對患者出院1個月后進行隨訪，患者身體恢復良好情緒穩(wěn)定，與患者建立定期隨訪關(guān)系，繼續(xù)關(guān)注患者的恢復情況。

參考文獻：

[1]蔡華清，黃慧玲，鄧煒仙，等.148例體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護室護理體會[J].當代醫(yī)學，2011，17（23）：114-115.

編輯/肖慧