CT引導臭氧造影在多節(jié)段腰椎間盤退變診治中的運用

李志華　肖永勝

【摘要】 目的：探討CT引導下臭氧腰椎間盤造影在腰椎間盤多節(jié)段退變性疾病的臨床診療價值。方法：2012年1月-2015年8月，經保守治療6個月癥狀無緩解的多節(jié)段腰椎間盤退變疾病的患者120例，按照隨機數字表法分為兩組，椎間盤造影組（A組）對術前經MRI顯示位腰椎間盤退變的節(jié)段行CT引導椎間盤造影術，根據造影結果選擇手術治療的節(jié)段；B組（常規(guī)診療）根據影像結果及患者體征選擇手術治療的節(jié)段。結果：隨訪及比較兩組患者術后3、6、12個月后VAS評分及ODI指數均較術前明顯好轉，但VAS評分、ODI指數A組優(yōu)于B組（P<0.05）。結論：腰椎間盤多節(jié)段退變性患者術前依據椎間盤臭氧造影術后纖維環(huán)不同的影像形態(tài)，指導臨床手術治療方案，可有效減少需手術干預節(jié)段，臨床療效得到了提高，且減少了術后的疼痛反應，具有臨床應用價值。

【關鍵詞】 腰椎； 椎間盤移位； 臭氧； 造影； 外科手術

椎間盤退變已經成為人類脊柱疾病主要病因，60%～80%成人均經歷過不同程度的脊柱疼痛[1] 。而椎間盤造影術對判斷導致疼痛的病變椎間盤的定位診斷具有較高的運用價值[2]。傳統(tǒng)的椎間盤造影劑所導致的不良反應嚴重局限了椎間盤造影技術在臨床中的應用；本科對部分伴有明顯腰痛癥狀的腰椎多節(jié)段退變性疾病患者進行CT引導臭氧椎間盤造影檢查以指導手術干預節(jié)段的選擇，取得了一定的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例來自2012年1月-2015年8月本院骨傷科擬行手術治療的伴有明顯下腰痛癥狀的腰椎多節(jié)段退變性疾病患者120例，將全部入選的患者按照隨機數字表法分為兩組，A組（椎間盤造影）：男41例，女19例，平均年齡（56.4±1.2）歲；B組（常規(guī)診療）：男43例，女17例；平均年齡（57.2±1.8）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 診斷標準 （1）明確的慢性腰腿痛病史。（2）腰椎生理弧度消失，脊柱側彎，病變椎間隙椎旁壓痛，伴下肢放射痛，腰部活動受限或間歇性性跛行癥狀。（3）按神經分布區(qū)域的皮膚感覺麻木，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高試驗或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，趾背伸力減弱。（4）醫(yī)學影像學檢查：CT或MRI檢查顯示多節(jié)段腰椎間盤明顯突出。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）符合上述診斷標準，年齡在20～65歲；（2）經正規(guī)保守治療無效，并符合手術指征，同時患者要求手術治療的病例：（3）無心、腦、肺、肝、腎等重要器官嚴重疾病者。排除標準：（1）伴有骶骨囊腫、腰椎結核、脊髓腫瘤等病變或風濕性、類風濕性關節(jié)炎的患者；（2）極外側型腰椎間盤突出；（3）坐骨神經炎、髖關節(jié)炎、骶髂關節(jié)炎、骶髂關節(jié)的病變；（4）患有嚴重心、腦血管、呼吸系統(tǒng)等內科疾病而不能手術者；（5）因主觀原因或者客觀原因，不能堅持治療者。

1.4 治療方法 B組根據影像學檢查以及臨床醫(yī)師的經驗選擇手術干預節(jié)段，在硬膜外麻醉行腰椎后路減壓髓核摘除術或后路減壓融合內固定術；A組術前在CT引導下行臭氧椎間盤造影術：CT監(jiān)測下低壓將臭氧（50 μg/mL）1～3 mL注入影像學上表現(xiàn)為退變節(jié)段以及鄰近的一個正常椎間盤，造成椎間盤內壓力暫時性升高，觀察是否可誘發(fā)腰腿痛癥狀，且神經壓迫癥狀是否與平時相同或者類似；繼續(xù)觀察3～5 min后，讓氣體彌散吸收后再詢問患者癥狀是否減輕。若患者在注入一定量的臭氧后，出現(xiàn)神經壓迫癥狀加重，并與平時癥狀相同或者類似，5 min后癥狀減輕，確定為責任椎間盤。若臭氧注射時發(fā)現(xiàn)間盤內壓明顯減小而注入量明顯增加時，應懷疑纖維環(huán)完全破裂，氣體溢出至椎管內；對于CT或MRI等影像上顯示位椎間盤突出，但造影結果顯示陰性的節(jié)段不予處理；造影結果顯示陽性的節(jié)段以及可誘發(fā)下肢癥狀責任節(jié)段進行在硬膜外麻醉行腰椎后路減壓髓核摘除術或改良經椎間孔腰椎椎間融合術治療。

CT引導下腰椎間盤臭氧注射后纖維環(huán)呈不同的影像形態(tài)，依據Adams分型[3]，將病變椎間盤分為三種類型：（1）包容型。多為正常椎間盤后輕度膨出的椎間盤，注射時推注阻力較大，椎間盤纖維環(huán)內層撕裂較少，纖維環(huán)外層完整，臭氧分布于間盤內（圖1），對此種椎間盤予以施行保守治療，無須手術。（2）突出型。注射時推注阻力較小，CT顯示椎間盤纖維環(huán)內層撕裂，且外層形成裂隙，但后縱韌帶完整，臭氧可溢出盤內，分布在后縱韌帶下和椎間孔（圖2）。（3）破裂型。注射時幾乎無推注阻力，CT顯示椎間盤纖維環(huán)內外層及后縱韌帶幾乎完全破裂，臭氧大部溢出椎間盤，分布在到硬膜外間隙（圖3）。

對于CT或MRI等影像上顯示腰椎間盤突出，但造影結果顯示陰性的節(jié)段不予處理；造影結果顯示陽性的節(jié)段以及可誘發(fā)下肢癥狀責任節(jié)段：包容型予以臭氧或膠原酶進行盤內減壓治療，突出型、破裂型患者在硬膜外麻醉行腰椎后路減壓髓核摘除術或改良經椎間孔腰椎椎間融合術治療。

臭氧造影術中，3例患者出現(xiàn)頭痛嘔吐，給予鎮(zhèn)靜、止吐藥物后，癥狀緩解，應與盤內注射臭氧時過多過快，致使部分臭氧從纖維環(huán)破裂處溢出，對脊髓硬膜產生震蕩有關，術中應緩慢注射臭氧，并及時觀察患者感覺反應加以避免發(fā)生。1例患者術后腰痛加重，予以甘露醇、地塞米松注射液靜滴后癥狀緩解。此外無一例出現(xiàn)椎間盤感染。

1.5 療效評定標準 （1）疼痛評估：采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）評標準[4]；（2）療效評估：采用Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）即腰腿痛綜合評分標準[5]。全面評定兩組患者術前、術后3個月、6個月及12個月后腰腿疼痛癥狀變化的程度、體征及生活質量。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組術前VAS評分、ODI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術后3、6、12個月VAS評分、ODI比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

腰椎間盤退行性病變已成為骨科常見疾病。腰椎間盤髓核摘除術是目前治療腰椎間盤突出癥的重要治療方法，大多數患者術后可取得滿意療效，但仍有5%～15%的患者術后療效不佳[6]。由此促使人們對其療效不佳的原因進行了多方面的探討后，普遍認為術前診斷錯誤或漏診及術中定位錯誤是造成手術治療無效甚至病情加重的主要因素[6-7]；此外術后神經粘連和瘢痕形成和術后腰椎不穩(wěn)也是腰椎間盤突出癥術后遠期療效不佳的原因之一[8]。腰椎多節(jié)段退變性疾病患者多為中老年患者，其病程較長，疼痛相關因素眾多，常規(guī)的CT、MRI等影像學檢查診斷過程中往往存在著一定的不足，然而選擇手術節(jié)段不但不應遺漏任何導致疼痛的椎間盤，也不應該損傷任何一個非責任椎間節(jié)段。

慢性椎間盤退變引起的腰腿疼痛，患者往往影像學上有多個腰椎間盤退變，明確診斷具體責任腰椎間盤的過程中通常非常困難。在臨床實踐中表明：腰椎間盤的退變過程中，癥狀表現(xiàn)與影像學上的表現(xiàn)并不是完全一致，出現(xiàn)的是癥狀表現(xiàn)與影像學表現(xiàn)分離現(xiàn)象并不少見。隨著影像學的發(fā)展，通常用MRI監(jiān)測腰椎間盤退變的情況，具體表現(xiàn)為T1WI、T2WI呈低信號改變俗稱“黑椎間盤”，以及病變腰椎間盤MRIT2加權像在后側纖維環(huán)產生不同于髓核組織的高信號區(qū)（High intensity zone），即HIZ現(xiàn)象；但是這個現(xiàn)象在60歲以上的人群幾乎普遍存在。Horton等[9]的研究認為單節(jié)段椎間盤在MRI上有“黑椎間盤”表現(xiàn)和后側纖維環(huán)HIZ現(xiàn)象診斷為責任椎間盤的特異性相當高。然而有些研究者則持不同看法，他們認為椎間盤的MRI的影像也不總是與癥狀永遠一致，存在著癥狀和影像分離現(xiàn)象[10]。雖然顯示盤源性下腰痛的“責任”椎間盤有很高的敏感性，但特異性不高[11]。

近年來對椎間盤造影術在診斷腰椎椎間盤退變中的作用得到越來越多的臨床重視，特別對于存在2個以上節(jié)段的腰椎椎間盤退變而無法確定引起疼痛的節(jié)段時，常規(guī)影像學檢查不可避免具有其局限性，而椎間盤造影可通過誘發(fā)患者疼痛癥狀來明確責任節(jié)段。腰椎間盤造影術的診斷效能雖存在爭議特別是潛在的安全性問題及癥狀與影像學相關性至今仍未完全明確，但它可提供退變椎間盤的影像和疼痛的復制等資料，是診斷椎間盤源性下腰痛的首選方法[12-13]。而且有研究證實椎間盤造影術后導致椎間盤繼發(fā)性退變的可能微乎其微[14-15]。

所謂CT引導下椎間盤造影（computed tomography discogram，CTD）[16]即CT監(jiān)測下將一定劑量的對比劑注入椎間盤內，通過觀察髓核和纖維環(huán)的影像形態(tài)變化，從而判定退變椎間盤的病理改變特點；同時記錄注入對比劑的劑量多少以及患者的反應如：疼痛位置、疼痛程度、疼痛性質等，從而對導致疼痛的病變椎間盤進行定位診斷；其敏感性強于X線造影。此外CT觀察腰椎關節(jié)突增生、椎間盤積氣及纖維環(huán)髓核鈣化程度等方面卻優(yōu)于MRI，可對退變的椎間關節(jié)進行更加全面的觀察[17]。當椎間盤造影術用于腰椎間盤節(jié)段的選擇時，椎間盤造影檢查陰性節(jié)段可予以排除。國內外眾多學者研究表明椎間盤造影術在確定腰椎多節(jié)段退變性疾病患者腰痛癥狀的責任節(jié)段并引導術者制定治療方案，甚至提高患者術后的臨床治療效果等方面均有較好的應用價值[18-19]。姜建元等[20]在臨床研究中表明對于合適的部分伴有腰痛的腰椎多節(jié)段退變性患者，術前椎間盤造影非但沒有增加手術干預節(jié)段，而且可以提高術后短期的臨床治療效果，同時不會增加手術相關并發(fā)癥的臨床發(fā)生率。

目前椎間盤造影術常采用碘海醇注射液，具有穩(wěn)定性好、生物學安全性高及吸收快等優(yōu)點，造影時圖像清晰，且對比度好。但液體對比劑注射入椎間盤內，所帶來的機械壓力會增加患者假陽性率發(fā)生[21]。術者之間手術經驗和技巧不同以及術中患者存在正常個體生物學變異，且缺乏經驗的術者注射造影劑過快，均易發(fā)生假陰性[22]。椎間盤內物增多也會造成的一過性疼痛加重，并出現(xiàn)造影術后導致急性腰椎間盤突出癥的報道[23]，因此手術治療必須在碘海醇注射液被吸收代謝后擇期再次進行責任椎間盤的手術治療。碘海醇造影時由于術者操作經驗不夠，導致造影劑外滲.形成偽影干擾，導致造影后假陽性或操作失敗[24]。此外并發(fā)癥包括椎間盤炎、脊柱性頭痛、腦脊膜炎、血管神經損傷等。最為常見并發(fā)癥是椎間盤炎，由于一旦發(fā)生處理極為棘手，因此1999年美國疾病控制中心（CDC）以及預防外科部位感染的指南均提出，在行椎間盤造影及其他椎間盤內操作時，均應常規(guī)預防性使用抗生素，例如使用頭孢唑啉或克林霉素與造影劑混合后，盤內注射發(fā)揮其抗菌作用。因此傳統(tǒng)的椎間盤造影劑所導致的不良反映嚴重局限了椎間盤造影技術在臨床中的應用。

臨床上氣體椎間盤造影與傳統(tǒng)椎間盤造影比較的研究報道比較少見，也沒有氣體椎間盤造影后椎間盤手術摘除進行療效比較的研究結果，但是兩者造影的原理一致，都通過注射對比劑，觀察對比劑的分布情況來判斷纖維環(huán)和髓核的病理形態(tài)。因此臭氧可作為對比劑注射在椎間盤內，觀察其在盤內及周圍組織間隙的分布情況，并用椎間盤造影術標準評價纖維環(huán)和后縱韌帶的損傷程度[25]。臨床研究已有學者通過CT引導臭氧椎間盤造影術對病變椎間盤進行分型，以便確定腰椎間盤髓核化學溶解術的方法，發(fā)現(xiàn)其臨床診斷椎間盤退變形態(tài)精確度較高[26-27]。

在此次研究中，筆者發(fā)現(xiàn)臭氧由于注入椎間盤內后，氣體彌散和吸收較快，導致造影的圖像與碘海醇造影圖像比較，清晰度相對較差，往往需要低壓力注入臭氧后螺旋CT快速掃描。若造影后結果不理想，可在臭氧氣體彌散后，調整針尖穿刺位置后再次注入臭氧，重復進行造影檢查，且無造影劑偽影干擾，尤其適合椎間盤造影的初次操作者；但在了解纖維環(huán)和髓核形態(tài)方面，兩者的作用相當。此外高濃度的臭氧具有消毒滅菌的特點，因此發(fā)生椎間盤感染的可能性較低。低壓下將臭氧（50 μg/mL）1～3 mL注入腰椎間盤，僅可造成椎間盤內壓力暫時性升高，3～5 min后，氣體彌散吸收后間盤內壓自然減小，同時可以迅速將髓核組織內的蛋白多糖成分氧化；破壞髓核細胞結構導致合成和分泌蛋白多糖的功能降低或喪失，髓核組織的水合性因此下降，導致滲透壓降低，髓核體積萎縮變小，椎間盤內壓力降低，使神經壓迫癥狀得以消除，減少出現(xiàn)術后腰部疼痛加重的可能[28-29]。術后可根據造影結果及時進行腰椎后路減壓髓核摘除術或改良經椎間孔腰椎椎間融合術治療[30]。雖然在此次研究中少數患者出現(xiàn)頭痛嘔吐癥狀，應與盤內注射臭氧時過多過快，致使部分臭氧從纖維環(huán)破裂處溢出，對脊髓硬膜產生震蕩有關，予以術中應緩慢注射臭氧，并及時觀察患者感覺反應后未再次發(fā)生。由此可知臭氧造影術應低壓狀態(tài)下緩慢注入，不但可以較少假陽性的發(fā)生率，還可以避免并發(fā)癥的產生。因此可見相對于常規(guī)椎間盤造影術操作復雜、有創(chuàng)傷性和感染危險的缺點，臭氧造影術降低了醫(yī)療費用并提高了療效。

誠然，關于椎間盤造影CT引導臭氧造影在腰椎多節(jié)段退變性疾病臨床應用研究目前報道較少，但通過該項研究發(fā)現(xiàn)對于伴有明顯腰痛癥狀的腰椎多節(jié)段退變性疾病患者，椎間盤臭氧造影可以評價椎間盤纖維環(huán)形態(tài)時，以經典椎間盤造影術陽性標準作為判定的指標，其臨床診斷精確度高，實用性和可操作性較強。在不增加手術干預節(jié)段的前提下，可以明顯的提高術后的臨床治療效果，且并未增加患者手術相關并發(fā)癥的臨床發(fā)生率。

因此通過本次研究對伴有明顯腰腿痛癥狀的腰椎間盤多節(jié)段退變性的患者進行手術前椎間盤臭氧造影術，可較為準確診斷病變責任椎間盤，減少術前診斷錯誤或漏診及術中定位錯誤，并依據其椎間盤造影的影像形態(tài)制定手術方案具有較好的指導作用。在良好掌握其臨床適用范圍及操作技術的基礎上可作為常規(guī)影像學檢查的一種有益補充。

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（收稿日期：2016-09-14） （本文編輯：程旭然）