桂枝湯加桑葉治療自汗證中醫(yī)原理探討

彭良 李應(yīng)昆

摘要：該文通過對自汗證營衛(wèi)不和病機論述發(fā)現(xiàn)胃氣不和是該證的之本。篇接上述，分析桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的方義發(fā)現(xiàn)：其調(diào)和營衛(wèi)的治法本在調(diào)和胃氣；然后通過對相關(guān)古籍醫(yī)案考證，論述了桑葉可對癥止汗及對癥治療是符合仲景辨證論治思想的。最后該文對前言所述啟發(fā)筆者作出本篇論述的醫(yī)案進行分析進一步驗證了上述觀點，得出調(diào)和胃氣是調(diào)和營衛(wèi)治療自汗癥的關(guān)鍵點之一及中藥湯劑應(yīng)重視對癥用藥兩個結(jié)論。

關(guān)鍵詞：桂枝湯；桑葉；自汗證；胃氣；對癥

To Investigate the TCM Treatment of Mulberry Guizhi Tonga 'Principle

PENG Liang，LI Ying-kun

（Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610075，Sichuan，China）

Abstract：This paper holds that disharmony of stomach is the key point of this syndrome，according to the discussion about pathogenesis essence of disharmony of ying and wei.Next the article talks about how can the therapy of Harmonizing Ying-qi and Wei-qi indicate the thought of reconciling and tonifying stomach qi in Guizhi decoction and recite the traditional Chinese medicine theory of treatment based on symptoms summarized from the fact that mulberry leaf can treat the symptoms of sweating.At last this paper introduced the related clinical reports and two conclusions are drawn，first the treatment of stomach qi is the key point to treat spontaneous sweating caused by disharmony of ying and wei，second it is important to apply medicine according to symptoms.

Key words：Guizhi decoction；Mulberry leaves；Spontaneous sweating；Stoma-ch qi；Treatment based on symptoms

筆者臨床實習間師從綿州名醫(yī)皮興鷗副主任醫(yī)師，觀其以桂枝湯加桑葉治療難治性自汗證兩劑而愈，后將該病例向?qū)熇顟?yīng)昆教授匯報，討論其中醫(yī)內(nèi)涵以分析該案，整理并發(fā)文如下。

1自汗證

《內(nèi)經(jīng)》對汗的生理已有一定的認識，如：《素問·陰陽別論》提出"陽加于陰謂之汗"，即陽氣蒸騰津液是汗形成的生理過程。再有《靈樞·決氣篇》提出"腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津。"可見汗液的排泄有賴于腠理開合。對自汗證的認識上《明醫(yī)執(zhí)掌·自汗盜汗心汗證》提出"夫自汗者，朝夕汗自出也"認為自汗常發(fā)生早晨或傍晚?！度驑O一病證方論·自汗論治》云："無問昏醒，？？自出者，名曰自汗……其自飲食勞役，負重涉遠，因動汗出者，非自汗也"，可見自汗證區(qū)別于生理性及其他病理性汗證的特點在于醒時靜時即有汗出。在病機認識上，《丹溪心法附余》稱："陰虛陽必湊，發(fā)熱而自汗；陽虛陰必乘，發(fā)厥而自汗，皆陰陽偏甚所致也"說明陰陽失調(diào)是該證的總病機。綜上，自汗證是指陰陽失調(diào)、腠理開合失司引起醒時靜時仍汗出的病證。

1.1陰陽失調(diào)發(fā)于腠理 《金匱要略》病機三條將內(nèi)傷雜病病機總結(jié)為外感經(jīng)絡(luò)傳臟腑、內(nèi)所困及外傷。陰陽不平常從于外六淫而發(fā)或從于內(nèi)因情志內(nèi)傷所致。所謂腠理：《史記·扁鵲倉公列傳》云："君有疾在腠理，不治將深"[1]可見腠理在表。如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》認為玄府就是腠理，言："所謂玄府者，汗空?！怪彰撸^腠理也"[2]，而所謂玄府即指汗孔。就腠理與仲景病因三條聯(lián)系而言，因六淫邪氣由表而入，故其與表腠關(guān)系更密切。綜上可述，外感六淫邪氣常致人在表陰陽失調(diào)，而反應(yīng)在表腠。

1.2營衛(wèi)與陰陽 《靈樞·營衛(wèi)生會篇》說：谷入于胃以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)。所謂清濁，正如內(nèi)經(jīng)中所論"清陽為天，濁陰為地"，而天地是比陽陰，清者為營屬陰，濁者為衛(wèi)屬陽，故陰陽是比清濁即代營衛(wèi)之稱，另一方面從內(nèi)經(jīng)本意上我們可以認為營衛(wèi)為氣，是由胃受納水谷以形成的水谷之氣，所以本篇中所謂營衛(wèi)亦絕非溫病衛(wèi)氣營血傳變之營衛(wèi)！

綜上，自汗癥是因陰陽偏失，發(fā)于腠理，即為汗孔開合失調(diào)所致，營衛(wèi)即是胃氣所化陰陽水谷氣。

2桂枝湯

此方出處《傷寒論》言："太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。"所謂陽與陰即是營衛(wèi)，即衛(wèi)氣強盛營氣虛弱。營衛(wèi)之氣不和故見發(fā)熱汗出；營氣閉郁故郁而化熱，衛(wèi)氣浮盛不司衛(wèi)外功能故見惡風，而為何營衛(wèi)不和致人干嘔？論接上文，因為在內(nèi)經(jīng)原文就有論述，所謂營衛(wèi)即是胃所化陰陽水谷之氣！故干嘔此癥暗示了營衛(wèi)不和的根在于胃之氣，而感受風寒邪氣是胃氣不和的誘因。

桂枝湯方：桂枝三兩（去皮）、芍藥三兩、甘草二兩、生姜三兩（切）、 大棗十二枚（劈）。

桂枝辛溫，旨在溫經(jīng)通陽，疏散風寒邪氣，即祛除疾病誘因。芍藥斂陰和營，前言"清為營屬陰"在此即意在養(yǎng)陰，這是由本病衛(wèi)強營弱的病機特點決定的。生姜大棗合用調(diào)和胃氣，即是調(diào)護營衛(wèi)之源，亦是由本病中邪氣致胃氣不和的病機決定的。桂枝與甘草合用，辛甘化陽益衛(wèi)；芍藥與甘草合用酸甘化陰益營。本證雖有衛(wèi)強營弱，并非衛(wèi)氣過盛而需泄之?；谕瑲庀嗲罄碚?，這種病機特點即是由于感受風邪這種陽邪加于屬陽的衛(wèi)氣所致，這才是衛(wèi)強營弱真正的內(nèi)涵。故胃氣在內(nèi)化營衛(wèi)，而無論所化營或是衛(wèi)皆是人體功能的重要基礎(chǔ)，故次方并不一味的斂陰益陰，而同時既益營也助衛(wèi)。

3桑葉

桑葉始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》為桑科植物桑Morus alba L.的干燥葉。本品性寒、味甘苦，具有疏散風熱、清肺潤燥、清肝明目的功能，是常用中藥之一[3-4]。故在陰衛(wèi)強盛郁于表腠之時故化熱，桑葉能清宣郁熱，透熱外出。同時《本草經(jīng)疏》載：桑葉性味苦甘、寒，甘所以益血，寒所以涼血，甘寒相合，故下氣而益陰[5]。故桑葉較之銀花、連翹之屬又具有透熱而不傷正的特點。另外，《新修本草》[6]《開寶本草》[7]《證類本草》[8]都有"桑葉主寒熱出汗……"，《本草撮要》："以之代茶，常服止汗"，《本經(jīng)》述：蓋謂桑葉主治能除寒熱，并除出汗也。通過古籍的論述可以看出，醫(yī)家肯定單味桑葉即有對癥止汗之功，而沒有強調(diào)其病機特點。

4驗案

患者張某，女，34歲，4+月前因冒雨受涼致感冒，發(fā)熱伴惡心嘔吐不適，體溫38.5℃，完善檢查，診斷為上呼吸道感染，予抗感染等治療，好轉(zhuǎn)出院。出院后長期食欲不振，2+月以來靜時即也身汗淋漓，診斷為植物神經(jīng)功能紊亂，未予特殊治療。

來診訴：2月來身汗淋漓不止，不思飲食。四診合參：面色無華，神情倦怠，舌淡，苔薄白，脈細弱，大便質(zhì)稀，3～5次/d，常伴未完全消化的食物，小便調(diào)，病史同上述。辨證：營衛(wèi)不和證。予桂枝湯加桑葉：桂枝15 g，芍藥白芍15 g，生姜8 g，大棗8g，炙甘草5 g，桑葉20 g，水煎服，3次/d，兩劑而愈。1 w后復(fù)診飲食二便調(diào)，汗癥未再發(fā)。

析案：本篇所論即基于此案，外感風寒邪氣，邪氣侵襲表腠，致陰陽失調(diào)，即營衛(wèi)二氣不和，腠理開合失常，即汗出不止。而邪氣或從外而出或內(nèi)陷入里，為何腠理仍開合失調(diào)，致感冒后2月仍常身汗淋漓？這是由于邪氣內(nèi)陷入里，由太陽肺經(jīng)傳至陽明胃經(jīng)，致胃收納化氣功能失調(diào)，其生營衛(wèi)二氣功能失調(diào)，故有營衛(wèi)不和，方用桂枝湯調(diào)和，旨在不傷胃氣，調(diào)護胃氣。另外，這也體現(xiàn)了"治未病"思想不止在臟腑傳變中，亦在六經(jīng)傳變中。桑葉妙用，其一能透達陰衛(wèi)強而積蓄的郁熱同時不傷正，即不傷營衛(wèi)二氣。其二體現(xiàn)了對癥止汗的思想，對癥加用要藥是非常重要的。事實上仲景就非常推崇對癥加藥，讀《傷寒論》及《金匱要略》我們就可發(fā)現(xiàn)，仲景條文所述的結(jié)構(gòu)即證+方+對癥施藥。如：在對"汗后逆證"梔子豉湯主之論述后，有言："若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之"，即少氣以補氣要藥甘草（炙）對癥補氣，嘔吐以止嘔要藥生姜對癥止嘔。

5結(jié)語

通過本文對自汗癥營衛(wèi)不和病機本質(zhì)的論述、桂枝湯方義的論述、桑葉功效的論述及臨床驗案分析，筆者認為調(diào)理營衛(wèi)之氣之時調(diào)和胃氣是關(guān)鍵。另外如桑葉對癥止汗，這種對癥佐藥的思想應(yīng)加以重視。據(jù)現(xiàn)代藥理學研究報道，桑葉具有類似人參的補益與抗衰老、穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)功能的作用[9]，這可能與調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能有關(guān)，故能調(diào)節(jié)汗液排泄的功能。對現(xiàn)代中藥藥理學研究，新時代的中醫(yī)生不該一味排斥，而應(yīng)將中藥藥理學研究置于擴大中藥影響的地位，并加以學習利用。這并不是拋棄傳統(tǒng)經(jīng)典辯證施治的表現(xiàn)，因為仲景創(chuàng)立辨證論治理論體系之時亦也十分重視對癥佐藥的處方思想。

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編輯/孫杰