剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠63例臨床診治探討

姜澤允

(河北省衡水市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 衡水 053000)

·論 著·

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠63例臨床診治探討

姜澤允

(河北省衡水市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 衡水 053000)

目的探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的最有效診療方法。方法回顧性分析63例CSP者的臨床資料及診療轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果63例中，經(jīng)陰道超聲確診56例(88.9%)，誤診7例(11.1%)。非手術(shù)治療92.1%(58/63)，后有3例改手術(shù)治療。結(jié)論瘢痕子宮婦女早孕應(yīng)常規(guī)陰道超聲篩查CSP。甲氨喋呤(ethotrexate,MTX)+清宮術(shù)治療CSP最常用，手術(shù)切除病灶+子宮瘢痕修復(fù)術(shù)有利于再次妊娠。

異位妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)；彩色超聲；診斷

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。有些剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位愈合不良，導(dǎo)致再妊娠后，出現(xiàn)孕囊或胚胎組織種植于瘢痕部位，如不及時(shí)治療，妊娠早期可能發(fā)生嚴(yán)重子宮出血、人工流產(chǎn)術(shù)中子宮穿孔，危及妊娠者生命。瘢痕子宮陰道分娩子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加近10%[2]，孕中晚期胎盤植入兇險(xiǎn)性前置胎盤，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及新生兒的生命安全。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠為異位妊娠中的罕見類型，隨著近年來剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)生率呈現(xiàn)上升態(tài)勢。有資料顯示，我國目前的剖宮產(chǎn)率達(dá)40%[3]，有些醫(yī)院剖宮產(chǎn)已上升到60%，剖宮產(chǎn)率的上升速度農(nóng)村明顯高于城市，農(nóng)村的上升速度是城市的2倍[4]。如此高的剖宮產(chǎn)率，出現(xiàn)母兒嚴(yán)重并發(fā)癥及瘢痕部位妊娠的概率隨之相應(yīng)增高。隨著大量瘢痕子宮激增，恰逢我國全面二胎政策的放開，70后趕上生育高峰的末班車，高齡高危孕婦明顯增加。由于CSP早孕期存在風(fēng)險(xiǎn)，晚孕期發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤，胎盤植入大出血造成子宮切除等后果，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛，故早期診斷CSP是解決問題的關(guān)鍵。彩色多普勒超聲對剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的早期診斷、病程轉(zhuǎn)歸及指導(dǎo)臨床治療均具有重要價(jià)值[5]。現(xiàn)回顧性分析我院收治的63例CSP者臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月—2014年12月我院收治的CSP者63例，均為子宮下段橫切口的新式剖宮產(chǎn)術(shù)式。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病歷資料均完整；③血常規(guī)未見明顯異常，凝血功能、肝腎功能均正常。年齡23～40歲，平均(31.2±3.3)歲。曾接受1次剖宮產(chǎn)手術(shù)者47例(74.6%)，接受2次剖宮產(chǎn)手術(shù)者16例(25.4%)。妊娠次數(shù)2～6次，剖宮產(chǎn)距該次妊娠時(shí)間為10個(gè)月～6年。46例(73.0%)有準(zhǔn)確的停經(jīng)史，不規(guī)則陰道流血為主要癥狀者25例(39.7%)，伴有輕度腹痛10例(15.9%)。CSP孕囊內(nèi)生型(Ⅰ型)51例，CSP孕囊外生型(Ⅱ型)5例。7例誤診者均首次只經(jīng)腹部超聲檢查。

1.2 超聲檢查結(jié)果 63例最初均腹部超聲檢查，但只確診了7例CSP。為進(jìn)一步明確診斷經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(德國西門子S2000)于子宮下部瘢痕部位見妊囊或混合包塊，周邊可見豐富的血流信號，超聲下探及卵黃囊或胎芽、胎心，宮頸管及宮腔內(nèi)未見孕囊，診斷剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠。彩色超聲可見CSP 2種類型：CSPⅠ型孕囊著床在子宮下段前壁瘢痕處，向?qū)m腔內(nèi)生長，四周肌層薄，孕囊內(nèi)可見胎心搏動的閃爍點(diǎn)狀血流信號；CSPⅡ型顯示不均質(zhì)包塊位于子宮下段前壁瘢痕處，向子宮外漿膜層及膀胱方向生長，峽部向膀胱膨凸，內(nèi)回聲紊亂呈網(wǎng)綿狀，包塊內(nèi)呈低速低阻型血流頻譜。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲確診CSP 56例(88.9%)，其中CSPⅠ型51例，CSPⅡ型5例；誤診7例(11.1%)均首次只經(jīng)腹部超聲包括外院轉(zhuǎn)診者(其中誤診早孕6例，行人工流產(chǎn)術(shù)中出血>200 mL,超聲表現(xiàn)為子宮下部膨大，前壁不均質(zhì)中低回聲團(tuán)塊8.0 cm×4.6 cm×4.5 cm；誤診孕4個(gè)月1例外院因中期引產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)診，3次經(jīng)腹部彩色超聲均未發(fā)現(xiàn)CSP及胎盤植入)。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術(shù)治療 ①清宮術(shù)：已經(jīng)確診CSP，不能直接盲目清宮，直接清宮容易出現(xiàn)陰道大出血、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。但本研究中CSP誤診為早孕者均按人工流產(chǎn)流程處理。②藥物殺胚治療+清宮術(shù)：先給予甲氨喋呤(ethotrexate,MTX)1 mg/kg，肌內(nèi)注射1～2次藥物殺胚。治療后動態(tài)監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,β-hCG)值變化及經(jīng)陰道超聲監(jiān)測病灶大小、周圍血流情況，治療第1周血β-hCG值下降快，每天下降2 000～3 000 U/L，之后下降緩慢2周后出現(xiàn)平臺期，根據(jù)β-hCG水平，必要時(shí)再追加1次用藥。也可以同時(shí)口服米非司酮50 mg,1次/d，用藥7 d。MTX殺胚治療有效后，繼續(xù)監(jiān)測血β-hCG下降情況，超聲監(jiān)測病灶包塊大小及周邊和內(nèi)部血流減少情況。備血充足做好充分的剖腹探查術(shù)準(zhǔn)備，治療后1～2周彩色超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)。

1.3.2 剖腹探查術(shù) ①急癥大出血休克或人工流產(chǎn)術(shù)中大量出血、非手術(shù)治療無效而緊急行剖腹探查術(shù)。②病灶切除+瘢痕子宮修復(fù)術(shù)，常用于CSPⅡ型者，病灶切除+瘢痕子宮修復(fù)術(shù)利于再次妊娠。

1.3.3 介入治療 對陰道流血量大又拒絕行手術(shù)者，給予氣囊壓迫后行雙側(cè)子宮動脈化療栓塞術(shù)。72 h后彩色超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床診斷情況 63例CSP者中，經(jīng)陰道超聲診斷為CSP 56例(88.9%)，經(jīng)腹超聲誤診為正常妊娠7例(其中誤診早孕6例，行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血>200 mL,再次超聲表現(xiàn)為子宮下部膨大前壁瘢痕處不均質(zhì)中低回聲團(tuán)塊而確診；誤診孕4個(gè)月1例外院因中期引產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)診，經(jīng)3次腹部彩色超聲均未發(fā)現(xiàn)CSP及胎盤植入，結(jié)果在引產(chǎn)鉗夾術(shù)中大量出血，急診剖腹探查術(shù)中確診)。

2.2 CSP治療情況 63例CSP者中，先經(jīng)腹部超聲診斷CSP 7例，MTX+清宮術(shù)治療58例，非手術(shù)治療比例92.1%(58/63)，54例有效減少出血量，術(shù)后血β-hCG值驟然下降，住院時(shí)間8～14 d,每周復(fù)查，跟蹤隨訪。治療期間監(jiān)測血常規(guī)和肝功能，觀察有無血細(xì)胞減少及肝腎功能損害。保持口腔衛(wèi)生防止?jié)儭?例清宮術(shù)中出血有生育要求者采用氣囊壓迫出血緩解后行子宮動脈栓塞，72 h再次清宮術(shù)非手術(shù)治療成功。各種非手術(shù)治療方法總有效率為94.8%(55/58)，另3例改手術(shù)治療(其中2例誤行人工流產(chǎn)后持續(xù)流血，術(shù)后7～13 d突然大量出血而就診，彩色超聲提示子宮瘢痕處非均質(zhì)低回聲團(tuán)塊8.0 cm×4.6 cm×4.5 cm，子宮下部膨大，診斷CSP，給予MTX治療，3周后再次清宮術(shù)，因殘余組織機(jī)化操作困難，出血超過200 mL，行開腹切開取胚，保留子宮，預(yù)后好；1例誤診孕4個(gè)月，2次剖宮產(chǎn)史，本地中期引產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)診，引產(chǎn)鉗夾術(shù)中大出血休克，急診行子宮次全切除術(shù))。

2.3 剖腹探查術(shù) 手術(shù)治療8例，占12.70%(8/63)。其中5例CSPⅡ型開腹行病灶切除+子宮瘢痕修復(fù)術(shù)；1例誤診孕4個(gè)月，中期引產(chǎn)鉗刮術(shù)中大出血休克，急診行子宮次全切除術(shù)；2例來自MTX治療+清宮術(shù)非手術(shù)治療失敗患者，子宮瘢痕部位包塊持續(xù)存在且已機(jī)化，清宮困難，開腹取出10.0 cm×6.6 cm×5.5 cm殘余胚物，病理回報(bào)可見退變的蛻膜組織及絨毛。98.4%(62/63)保全子宮，保留了生育功能。

3 討 論

近十幾年CSP發(fā)生率增多，嚴(yán)重影響婦女身心健康，甚至危及生命。分析其原因：一是高剖宮產(chǎn)率瘢痕子宮增多；二是臨床醫(yī)生認(rèn)識能力及診療水平提高；三是超聲診斷技術(shù)的精準(zhǔn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)CSP發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的5‰[6]，占剖宮產(chǎn)者的0.15%，占剖宮產(chǎn)后異位妊娠的6.1%[7]。瘢痕子宮的大量出現(xiàn)，CSP的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢，其發(fā)生率已超過宮頸妊娠[7]。

CSP發(fā)生機(jī)制：可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良[1]，這與產(chǎn)婦自身的體質(zhì)有關(guān)，如排異體質(zhì)、瘢痕體質(zhì)、過敏體質(zhì)等；再者新式剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段橫切口，子宮肌層單層縫合，手術(shù)簡單快捷，如果切口愈合不良可存在瘢痕寬大、縫隙、小孔、憩室等問題，再次妊娠時(shí)CSP風(fēng)險(xiǎn)就會增加。呼吁提高縫合技術(shù)，肌層縫合采用連續(xù)縫合并褥式包埋的雙層縫合法，利于切口愈合。故在診療中，對瘢痕子宮的早孕，應(yīng)充分評估瘢痕妊娠部位、剖宮產(chǎn)術(shù)類型、肌瘤剔除史及有無異常出血、腹痛等，依賴陰道彩色超聲提供明確診斷。

CSP發(fā)生隱匿，早期無特異癥狀，只部分患者表現(xiàn)陰道出血、腹痛，易與先兆流產(chǎn)、異位妊娠、宮頸妊娠混淆。如突發(fā)劇烈腹痛、暈厥或休克，提示發(fā)生子宮破裂和腹腔內(nèi)出血。人工流產(chǎn)時(shí)瘢痕處血管斷裂不能自行閉合會有致命性出血，不得盲目清宮。CSP生長方式有2種：Ⅰ型種植表淺，孕囊向?qū)m腔生長，易發(fā)生前置胎盤及部分胎盤植入；Ⅱ型植入瘢痕深肌層，并向膀胱方向侵入[8]。本研究8例手術(shù)者屬于CSP Ⅱ型。不規(guī)則陰道出血通常為首發(fā)癥狀占39.7%(25/63)；有準(zhǔn)確的停經(jīng)史占73.0%(46/63)；伴有輕腹痛15.9%(10/63)。多數(shù)早孕婦女超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)CSP 88.9%(56/63)。

CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)無孕囊；②宮頸管內(nèi)無孕囊；③孕囊生長在子宮峽部前壁；④孕囊與膀胱之間肌壁菲薄[9]。超聲檢查是可靠、首選、最常用的方法，陰道超聲的診斷靈敏度更高。文獻(xiàn)報(bào)道診斷準(zhǔn)確率為93.5%[5]，超聲診斷符合率為91.30%[10]。本研究陰道超聲診斷率為88.9%(56/63)。這與醫(yī)生的診療經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

CSP治療方法探討：原則早診早治早清除，止血保留生育功能。本研究98.4%保留生育功能，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療必須是血源充足、做好充分剖腹探查準(zhǔn)備為前提。本研究非手術(shù)治療有效率94.8%(55/58)，包括子宮動脈栓塞成功1例。有報(bào)道指出非手術(shù)治療的成功率與β-hCG的水平相關(guān)，更適用β-hCG<5 000 U/L者[7]。這更印證了及早治療重大意義。早期治療，激素水平低，孕囊小，蛻膜化的子宮內(nèi)膜較少，非手術(shù)治療成功率高，組織物排出容易，出血量少，創(chuàng)傷小。血β-HCG監(jiān)測是治療、隨訪的重要指標(biāo)和指導(dǎo)依據(jù)。如果血β-hCG>5 000 U/L,需要重復(fù)給藥1～2次，提高非手術(shù)治療的成功率，可望減免手術(shù)創(chuàng)傷。與手術(shù)治療相比，藥物非手術(shù)治療具有無創(chuàng)傷、保留生育功能、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，但治療周期長。

藥物殺胚配合清宮術(shù)臨床最常用，本研究有效率為93.1%(54/58)。單純的藥物殺胚，胚胎不能自排，造成稽留流產(chǎn)，只有配合清宮術(shù)完全流產(chǎn)。米非司酮與蛻膜上的孕激素受體結(jié)合，導(dǎo)致蛻膜、絨毛膜的變性壞死。MTX為抗代謝藥物，抑制細(xì)胞DNA的合成。2藥均是控制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，最終使細(xì)胞凋亡。采用MTX聯(lián)合米非司酮治療后，患者治療成功率達(dá)90.48%[11]。常用劑量MTX 1 mg/kg，肌內(nèi)注射必要時(shí)重復(fù)使用MTX；同時(shí)米非司酮50 mg，12 h給藥1次，用藥7～10 d。治療后動態(tài)監(jiān)測血β-hCG值變化及B超下監(jiān)測病灶大小、病灶周圍血流情況。藥物殺胚若β-hCG值下降滿意，病灶周圍血流明顯減少，B超監(jiān)測下行清宮術(shù)，CSPⅠ型也適合行宮腔鏡下病灶電切術(shù)。β-hCG值驟然下降，有效減少出血量，縮短住院時(shí)間。

臨床上有超聲引導(dǎo)下瘢痕妊娠處孕囊穿刺局部注射MTX的報(bào)道，應(yīng)用不多。有條件的醫(yī)院，子宮動脈化療栓塞術(shù)為首選治療方法之一，可以成功保留生育功能。有再生育要求者更加適宜。子宮動脈栓塞可迅速阻斷子宮動脈，3～5 min止血，使胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死。子宮動脈栓塞術(shù)價(jià)格昂貴，若孕囊突向膀胱時(shí)，其效果有限[12]。本研究1例行子宮動脈化療栓塞，72 h后彩色超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)中出血50 mL,恢復(fù)好，術(shù)后17 d血β-hCG值降到正常范圍。

剖腹探查術(shù)是急癥大出血為搶救生命的緊急措施。CSP Ⅱ型適合進(jìn)行腹腔鏡診治，以降低膀胱的損傷。切除病灶及瘢痕，暴露肌層，1～0號可吸收線間斷“8”字縫合。腹腔鏡治療具有手術(shù)損傷小、術(shù)野暴露良好、術(shù)式快捷轉(zhuǎn)變、術(shù)中出血少的優(yōu)點(diǎn)，以及有效修補(bǔ)瘢痕、徹底切除病灶的優(yōu)勢。對于腹腔鏡技術(shù)熟練的術(shù)者，腹腔鏡手術(shù)治療CSP是十分安全有效的[9]。孕囊不在子宮腔內(nèi)，凸到子宮外，行刮宮術(shù)造成子宮破裂、穿孔可能性大，不能盲目行刮宮術(shù)，需權(quán)衡利弊，可優(yōu)先選取腹腔鏡或開腹行病灶部位切除加子宮修補(bǔ)更為適合[13]。但是如果有再生育要求者，首選行開腹切除病灶+子宮瘢痕修復(fù)術(shù)，切口良好愈合，利于再次妊娠，防止CSP發(fā)生，降低妊娠晚期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格避孕2年，早期口服新型避孕藥炔雌醇環(huán)丙孕酮片(商品名：達(dá)英35)或者屈螺酮炔雌醇片(商品名：優(yōu)思明)，或男用工具避孕聯(lián)合雌孕激素口服序貫治療3～6個(gè)月，修復(fù)子宮內(nèi)膜[14]，這樣利于切口愈合與修復(fù)，防止下次瘢痕妊娠形成。

應(yīng)加強(qiáng)育齡婦女健康教育，提倡自然分娩，嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征，減少瘢痕子宮增多；指導(dǎo)安全避孕，防止密產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)禁止懷孕；加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)及產(chǎn)科技術(shù)操作技能培訓(xùn)，提高醫(yī)生對瘢痕妊娠的認(rèn)識及診斷能力，提高子宮切口縫合技巧，減少CSP，保障婦女身心健康。

綜上所述，有剖宮產(chǎn)史的早孕婦女應(yīng)行常規(guī)陰道彩色超聲檢查，篩查CSP。評估病情，做到早診早治早清除，盡力保留生育能力，MTX+清宮術(shù)治療方案最常用，監(jiān)測血β-hCG值是治療觀察病情的指標(biāo)；子宮動脈化療栓塞術(shù)為首選治療方法之一；手術(shù)切除病灶+瘢痕子宮修復(fù)術(shù)有利于再次妊娠。

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(本文編輯：許卓文)

2016-06-24；

2016-11-14

姜澤允(1963-)，女，河北冀州人，河北省衡水市第五人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

R714.22

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1007-3205(2017)02-0227-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.026