6例開顱術后丙戊酸鈉相關性高血氨腦病患者的護理

鄧瑛瑛，朱敏芳，雷清梅，陳飛亞，包 赟，邱炳輝

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 神經外科，廣東 廣州 510515）

※外科護理

6例開顱術后丙戊酸鈉相關性高血氨腦病患者的護理

鄧瑛瑛，朱敏芳，雷清梅，陳飛亞，包 赟，邱炳輝

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 神經外科，廣東 廣州 510515）

目的總結開顱術后丙戊酸鈉相關性高血氨腦病的特點及護理經驗。方法分析和總結6例開顱術后丙戊酸鈉相關性高血氨腦病患者在病情變化觀察、用藥、安全和心理等方面的護理要點。結果6例患者血漿氨恢復正常時間為1～3 d，5例臨床癥狀消失，消失時間為1～3 d，4例出現遲發(fā)性肝功能損傷。結論丙戊酸鈉相關性高血氨腦病是嚴重的并發(fā)癥。及時發(fā)現和正確判斷患者是否出現丙戊酸鈉相關性高血氨腦病，是護理工作難點。護士需嚴密觀察患者的意識動態(tài)變化及精神癥狀的發(fā)生，配合醫(yī)生及時檢測丙戊酸鈉血藥濃度、血氨濃度，早期識別丙戊酸鈉相關性高血氨腦病，做好用藥、安全及心理護理。

丙戊酸鈉；高血氨腦??；開顱術；護理

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者6例，5例男性，1例女性，5例成人患者，年齡35～51歲。1例兒童患者，3歲。術前均無癲病史，無肝功異常病史。診斷：左額顳部腦膜瘤1例，顱咽管瘤1例，左側顳頂枕部硬膜下血腫1例，自發(fā)性腦出血1例，右側頂葉膠質母細胞瘤1例，右側蝶骨嵴腦膜瘤1例。6例開顱術后患者術后均收治于NICU，持續(xù)心電監(jiān)護和吸氧，均予丙戊酸鈉20 mg/kg微量泵24 h持續(xù)泵注，以預防癲的發(fā)作。全部病例均為開顱術后發(fā)生的丙戊酸鈉相關性高血氨腦病。

1.2 臨床表現與治療 6例患者在術后2～9 d出現不同的首發(fā)臨床表現。4例患者首發(fā)臨床癥狀為突發(fā)煩躁、易激惹，其中1例伴有攻擊行為，1例伴有血氧下降、肌張力高。意識變化：4例意識變差，其中2例由清醒轉朦朧，1例由清醒轉淺昏迷，1例由朦朧轉淺昏迷。治療方案：給予患者降血氨藥物門冬氨酸鳥氨酸注射液（雅博司）和左-卡尼汀注射液（雷卡），導瀉藥物乳果糖溶液（杜密克）治療。

1.3 實驗室檢查 患者出現意識障礙后，立即進行實驗室檢查。結果顯示，6例患者的血氨濃度374.0～>700.0 umol/L（正常值 16～60 umol/L），丙戊酸藥物血藥濃度 95.2～>150.0 ug/mL（正常值 50～100 ug/mL）。肝功能：降血氨治療期間1例正常，1例出現肝功能損害，4例在血氨濃度和丙戊酸鈉血藥濃度正常后，出現遲發(fā)性肝功能損害。影像學及腦電圖檢查均排除腦水腫、再出血及癲疒間發(fā)作的可能。

1.4 結果 6例患者血漿氨恢復正常時間為1～3 d。6例患者中，5例臨床癥狀消失，消失時間為1～3 d，但4例出現遲發(fā)性肝功能損傷。1例左額顳部腦膜瘤術后患者臨床癥狀沒有消失，2 d后死亡。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情變化

2.1.1 嚴密觀察用藥期間的意識動態(tài)變化 嚴重丙戊酸鈉相關性高血氨腦病可導致死亡，早發(fā)現、早治療可降低患者死亡風險[8]。丙戊酸鈉相關性高血氨腦病與顱內壓增高的臨床表現中，均有意識障礙加深的癥狀，但顱內壓增高還會引起瞳孔、生命體征變化（如一側或雙側瞳孔增大、對光反射遲鈍或消失，心率、呼吸減慢，血壓增高等），伴隨肢體肌力下降、頭痛的癥狀。而丙戊酸鈉相關性高血氨腦病不會引起瞳孔、生命體征的變化及伴隨肢體肌力下降、頭痛的癥狀。據文獻報道，丙戊酸鈉相關性高血氨腦病患者首先出現反復嘔吐，后出現癲疒間癥狀，肝功能正?；虍惓7，9-11]。本組患者首發(fā)癥狀與文獻報道的不同，3例患者臨床表現首先出現意識障礙程度加深、易激惹和煩躁不安，2例表現為易激惹和煩躁不安，表明該病患者的首發(fā)癥狀不典型。故做好病情觀察與判斷是本病的護理重點和難點。

2.1.2 嚴密觀察精神癥狀 丙戊酸鈉較少見或罕見的不良反應有異常的興奮、不安和煩躁。本組5例患者伴隨易激惹和煩躁不安的精神癥狀，其中1例出現攻擊行為，3例患者均在夜間出現精神癥狀。由此提醒護士在丙戊酸鈉用藥期間，加強對患者易激惹和煩躁不安的精神癥狀的觀察，夜間加強病房巡視，告知家屬做到床邊陪護，床邊上好防護床檔，并對患者進行保護性約束，防止患者跌倒、誤傷。本組6例患者均未出現安全問題。

2.1.3 嚴密監(jiān)測血藥、血氨濃度變化 患者在使用丙戊酸鈉的過程中，出現意識障礙程度進行性加深、易激惹和煩躁不安等癥狀，使用CT檢查及腦電圖檢查無法解釋時，需警惕丙戊酸鈉相關性高血氨腦病發(fā)生的可能。在發(fā)現患者意識改變時，主動配合醫(yī)生及時檢測丙戊酸鈉血藥濃度、血氨濃度，同時做好急診CT和腦電圖檢查的準備工作，為盡早診斷提供可靠依據。在確診為丙戊酸鈉相關性高血氨腦病后，立即停用丙戊酸鈉，予以通便灌腸，以及門冬氨酸鳥氨酸注射液靜脈滴注降血氨處理。在使用降血氨藥物后的第6小時、第12小時、第24小時連續(xù)監(jiān)測丙戊酸鈉血藥濃度、血氨濃度的動態(tài)變化。本組6例患者血漿氨恢復到正常范圍的時間為1～3 d，除1例死亡外，5例臨床癥狀恢復正常，并預后良好。

2.2 用藥護理 本組患者均使用降血氨和導瀉藥物治療，加速氨的代謝與排出。用藥護理要點是掌握用藥速度、方式、注意事項，以及可能出現的不良反應。

降血氨藥物門冬氨酸鳥氨酸注射液和左-卡尼汀注射液（雷卡）聯合治療過程中，患者可能出現惡心、嘔吐等消化道不良反應，通過減少藥物使用劑量或減慢輸液速度，不良反應可減緩并消失。本組患者均使用5%葡萄糖鹽500 mL+門冬氨酸鳥氨酸注射液（成人 20 g/次，兒童 10 g/次）1 次/d，靜脈滴入，輸液泵控制輸注速度<5 g/h。另一降血氨藥物左-卡尼汀，它提高肝臟對氨的解毒能力、促進氨合成尿素的效果已得到肯定[12]。5例成人患者的治療中使用了5%葡萄糖鹽100 mL+左-卡尼汀注射液1 g，4次/d，40～60滴/min靜脈滴入。本組5例痊愈患者中均無出現用藥過程中的不良反應。

導瀉藥物乳果糖溶液（杜密克）是通過口服、胃管注入或清潔灌腸給藥。本組成人患者每次口服乳果糖溶液15～30 mL，每天總量不超過100 mL，根據血氨下降效果調整具體口服量；僅有的1例兒童患者口服乳果糖10 mL/次，2次/d。灌腸方面，成人患者予0.9%氯化鈉500 mL+45 mL乳果糖清潔灌腸，1例兒童患者予0.9%氯化鈉100 mL+30 mL乳果糖清潔灌腸，2次/d。乳果糖具有緩瀉的作用，用藥后可出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、電解質紊亂等不良反應，因此，該藥物的使用從小劑量開始，剛開始15 mL/次，2次/d，然后增加至 30 mL/次，2 次/d，并觀察用藥后排便次數的變化。在清潔灌腸期間，2例患者無排便，其余3例患者排便1～3次，但無不良反應發(fā)生。

2.3 安全護理 6例病例中，5例伴隨煩躁不安和易激惹癥狀，做好防跌倒措施[13]，包括持續(xù)加上床兩邊的床欄，予約束帶約束雙手，以防跌倒或出現非計劃性拔管。在實施約束前，均得到患者家屬同意和理解。1例出現攻擊性行為，除予約束帶約束雙手外，還予大單約束上半身。在約束過程中，每小時觀察約束部位情況，每2 h松解約束部位10～15 min，松解時有專人陪護，以防意外發(fā)生。

2.4 心理護理 丙戊酸鈉相關性高血氨腦病是嚴重的并發(fā)癥，當患者確診后，需第一時間告知家屬，并解釋說明情況?；颊咭准と呛蜔┰瓴话矔r，護理人員耐心地向患者解釋約束和治療的重要性，盡量使患者情緒穩(wěn)定[14]。本組患者中，1例左額顳部腦膜瘤術后患者確診為丙戊酸鈉相關性高血氨腦病時，血氨濃度＞700 umol/L，出現意識障礙淺昏迷并有攻擊行為，癥狀沒有消失，最后搶救無效死亡。在與家屬進行溝通的過程中，詳細說明患者病情惡化情況，明確解釋治療措施和效果，在家屬進行探視時，安撫家屬情緒。過程得到家屬理解和配合。對于痊愈的5例患者，除向患者和家屬解釋丙戊酸鈉相關性高血氨腦病的發(fā)展和預后以外，還在出院時給予預防癲疒間的指導，以減少患者與家屬的心理負擔。

[1]Kumar A,Suri A,Sharma B S.Severe Valproate Induced HyperammonemicEncephalopathySuccessfullyManaged with Peritoneal Dialysis[J].Indian J Crit Care Med,2014,18(7):461-463.DOI:10.4103/0972-5229.136076.

[2]Lewis C,Tesar G E,Dale R.Valproate-induced Hyperammonemic Encephalopathy in General Hospital Patients with One or More Psychiatric Disorders[J].Psychosomatics,2017,58(4):415-420.DOI:10.1016/j.psym.2017.02.003.

[3]Mock C M,Schwetschenau K H.Levocarnitine for Valproicacid-induced Hyperammonemic Encephalopathy[J].Am J Health Syst Pharm,2012,69(1):35-39.DOI:10.2146/ajhp110049.

[4]Patel N,Landry K B,Fargason R E,et al.Reversible Encephalopathy due to Valproic Acid Induced Hyperammonemia in a Patient with Bipolar I Disorder:A Cautionary Report[J].Psychopharmacol Bull,2017,47(1):40-44.

[5]Kipervasser S,Elger C E,Korczyn A D,et al.Gait Instability in Valproate-treated Patients:Call to Measure Ammonia Levels[J].Acta Neurol Scand,2017,136(5):401-406.DOI:10.1111/ane.12765.

[6]Cheng M,Tang X,Wen S,et al.Valproate(VPA)-associated Hyperammonemic Encephalopathy Independent of Elevated Serum VPA Levels: 21 Cases in China from May 2000 to May 2012[J].Compr Psychiatry,2013,54(5):562-567.DOI:10.1016/j.comppsych.2012.11.001.

[7]王紅霞,楊曉菊,李冬眉,等.12例開顱術后應用丙戊酸鈉引起丙戊酸鈉腦病患者的護理[J].中華護理雜志,2014,49(3):290-292.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2014.03.009.

[8]Lee S,Cheong J,Kim C,et al.Valproic Acid-induced Hyperammonemic Encephalopathy as a Cause of Neurologic Deterioration after Unruptured Aneurysm Surgery[J].J Korean Neurosurg Soc,2015,58(2):159-162.DOI:10.3340/jkns.2015.58.2.159.

[9]Deutsch S I,Burket J A,Rosse R B.Valproate-induced Hyperammonemic Encephalopathy and Normal Liver Functions:Possible Synergism with Topiramate[J].Clin Neuropharmacol,2009,32(6):350-352.DOI:10.1097/WNF.0b013e 3181ac3615.

[10]Mehndiratta M M,Mehndiratta P,Phul P,et al.Valproate Induced Non Hepatic Hyperammonaemic Encephalopathy(VNHE)--A study from Tertiary Care Referral University Hospital,North India[J].J Pak Med Assoc,2008,58(11):627-631.

[11]Amanat S,Shahbaz N,Hassan Y.Valproic Acid Induced Hyperammonaemic Encephalopathy[J].J Pak Med Assoc,2013,63(1):72-75.

[12]Rigamonti A,Lauria G,Grimod G,et al.Valproate Induced Hyperammonemic Encephalopathy Ssuccessfully Treated with Levocarnitine[J].J Clin Neurosci,2014,21(4):690-691.DOI:10.1016/j.jocn.2013.04.033.

[13]王彥艷,劉延錦,婁小平,等.113例老年住院患者跌倒不良事件原因分析及預防對策[J].護理學報,2017,24(17):68-71.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.068.

[14]李紅丹,費淑祎.7例心臟瓣膜置換術后患者繼發(fā)木僵狀態(tài)的護理[J].護理學報,2016,23(24):40-41.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.040.

Nursing of Patients with Valproate-induced Hyperammonemic Encephalopathy:A 6-case Study

DENG Ying-ying,ZHU Min-fang,LEI Qing-mei,CHEN Fei-ya,BAO Yun,QIU Bing-hui
(Dept.of Neurosurgery,Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510515,China)

ObjectiveTo summarize the features of valproate-induced hyperammonemic encephalopathy (VHE)and its nursing experience.MethodsWe analyzed and summarized the nursing points regarding to the condition observation,medication,safety and patients’psychological nursing in 6 patients with VHE.ResultsThe normal of blood ammonia concentration required 1 to 3d in 6 patients and the disappearance of clinical symptoms in 5 patients 1 to 3d. Delayed hepatic injury occurred in 4 patients.ConclusionVHE is a kind of severe complication and timely detection and diagnosis is the key to its nursing.It is indispensible for nurses to observe patients’ dynamic change of consciousness and psychological symptoms then monitor the serum concentrations of valproic acid and blood ammonia concentration for the early identification,medication,safety and psychological nursing of patients with VHE.

valproic acid;hyperammonemic encephalopathy;craniectomy;nursing

R473.74

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.056

2017-09-29

廣東省醫(yī)學科研基金項目（C2016062）

鄧瑛瑛（1977-），女，江西宜春人，本科學歷，副主任護師，護士長。

朱敏芳（1992-），女，廣東江門人，本科學歷，碩士研究生在讀，護師。 E-mail：754619636@qq.com

陳伶俐]