慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量影響因素的病例對(duì)照研究

曹小彤，徐翠榮，王靜靜

（1.東南大學(xué) 護(hù)理系，江蘇 南京 210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210009）

【研究生園地】

慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量影響因素的病例對(duì)照研究

曹小彤1，徐翠榮2，王靜靜1

（1.東南大學(xué) 護(hù)理系，江蘇 南京 210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210009）

目的探討慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的影響因素。方法以我院心血管內(nèi)科就診的心力衰竭患者作為研究對(duì)象，其中生活質(zhì)量得分＞30分的患者作為病例組，生活質(zhì)量得分≤30分的患者作為對(duì)照組，2組各120例。采用病例對(duì)照方法探討慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的影響因素，采用單因素分析和多因素非條件Logistic回歸法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果近1年因心力衰竭住院次數(shù)、心功能分級(jí)、焦慮、呼吸困難、合并癥是心力衰竭患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），而自我護(hù)理能力為保護(hù)因素（P＜0.05）。結(jié)論慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量受多種因素的影響，可針對(duì)生活質(zhì)量的影響因素積極干預(yù)，提高心力衰竭患者生活質(zhì)量。

心力衰竭，慢性；生活質(zhì)量；影響因素；病例對(duì)照研究

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的最終階段，具有患病率高、花費(fèi)高和預(yù)后差的特點(diǎn)，是目前世界嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。截止到2013年全世界慢性心力衰竭患者（以下簡稱慢性心衰）已達(dá)到6 170萬人，其中55%患者處于嚴(yán)重階段[1]。臨床上許多患者在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作入院，導(dǎo)致心功能迅速惡化，極大地降低了生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。提高慢性心衰患者生活質(zhì)量已成為國內(nèi)的研究熱點(diǎn)，但現(xiàn)存的干預(yù)措施主要來自臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏科學(xué)的理論依據(jù)。主要由于國內(nèi)針對(duì)慢性心衰患者生活質(zhì)量影響因素的研究較少，且多為較籠統(tǒng)的研究，缺乏深入的、具有針對(duì)性的回顧性研究。本研究通過探討慢性心衰患者生活質(zhì)量的影響因素，為制定心力衰竭患者護(hù)理干預(yù)計(jì)劃提供指導(dǎo)，提高護(hù)理干預(yù)的有效性，改善慢性心衰患者生活質(zhì)量。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月—2017年1月在我院心血管內(nèi)科就診的心力衰竭患者。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《慢性心衰診斷治療指南》中，對(duì)心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷 （Minnesota living heart failure questionnaire,MLHFQ）進(jìn)行調(diào)查，生活質(zhì)量總得分>30 分的患者[4-5]；（3）年齡 18～80 歲；（4）能理解普通話，溝通無障礙，同意參加本研究者。對(duì)照組人群按病例組的年齡、性別進(jìn)行頻數(shù)匹配，選擇明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量得分≤30分的心力衰竭患者作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）當(dāng)前非常虛弱的健康狀況；（2）嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙；（3）文盲。最終納入研究的病例組與對(duì)照組患者各120例。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2015ZDSYLL050.0），調(diào)查時(shí)研究對(duì)象均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料:采用經(jīng)研究者導(dǎo)師所在團(tuán)隊(duì)論證和預(yù)調(diào)查后修改制定統(tǒng)一的一般資料、臨床資料以及心力衰竭知識(shí)調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容主要包括年齡、性別、心功能分級(jí)、LVEF值、近1年因心力衰竭住院次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用方式、家庭月收入、是否裝有支架、合并癥、心力衰竭教育情況。

1.2.1.2 明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷:該量表包括身體領(lǐng)域8個(gè)條目、情緒領(lǐng)域5個(gè)條目和其他領(lǐng)域8個(gè)條目，共21個(gè)條目；各條目采用0～5分6級(jí)計(jì)分法，得分越高代表患者生活質(zhì)量越差，得分越低則生活質(zhì)量越好；量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.896，量表各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.505～0.875[6]。

1.2.1.3 社會(huì)支持評(píng)判量表:由湖南醫(yī)科大學(xué)肖水源設(shè)計(jì)[7]，其信度為0.89～0.94，該量表共有10個(gè)條目，用于測(cè)量個(gè)體的社會(huì)支持度，每個(gè)條目得分為0～100分，總分為10個(gè)條目評(píng)分之和，總分越高，社會(huì)支持度越好。

1.2.1.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）：該量表用于評(píng)價(jià)患者的焦慮和抑郁情況，共包括 14個(gè)條目，分為焦慮和抑郁2個(gè)亞量表，該量表Cronbach α系數(shù)為0.879[8]。采用0～3分Likert 4級(jí)計(jì)分法。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：焦慮總分11～21分代表可能有明顯焦慮癥狀，8～10分代表可能或“臨界”焦慮，0～7分代表無焦慮癥狀；抑郁總分11～21分代表可能有明顯抑郁癥狀，8～10分代表可能或“臨界”抑郁，0～7分代表無抑郁癥狀。

1.2.1.5 心衰自我護(hù)理指數(shù)量表（Self-care of Heart Failure Index,SCHFI）：是由 Riegel等[9]開發(fā)的，量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.656，量表各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.8～1.0。量表得分為0～100分，總分越高說明患者的自我護(hù)理能力越高。

1.2.2 資料收集方法 本研究制定統(tǒng)一的填寫說明,對(duì)所有調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，本研究的調(diào)查者為護(hù)理研究生。選擇下午護(hù)理操作相對(duì)較少的時(shí)段進(jìn)行調(diào)查。問卷填寫采用一對(duì)一指導(dǎo)，所有問卷當(dāng)場(chǎng)填寫，經(jīng)調(diào)查者檢查核實(shí)無漏項(xiàng)后收回，有效回收率100%。對(duì)于患者不清楚的內(nèi)容，調(diào)查者通過查閱病例進(jìn)行補(bǔ)充。

1.2.3 質(zhì)量控制 隨機(jī)抽取5%的病例和對(duì)照進(jìn)行復(fù)查，以檢查調(diào)查結(jié)果的一致性。全部資料經(jīng)逐一審核驗(yàn)收后，確定無誤，進(jìn)行編碼，錄入問卷資料并進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)各變量進(jìn)行單因素分析，篩選出P＜0.05的變量，然后進(jìn)入多因素非條件Logistic回歸分析，計(jì)算OR值及95%CI，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 慢性心衰患者生活質(zhì)量影響因素的單因素分析 結(jié)果顯示，病例組和對(duì)照組近1年因心力衰竭住院次數(shù)、心功能分級(jí)、自我護(hù)理能力、社會(huì)支持、焦慮、呼吸困難、水腫、醫(yī)療費(fèi)用方式、是否裝有支架、合并癥結(jié)果比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心力衰竭教育情況、LVEF值、抑郁、家庭月收入及病程的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量影響因素的單因素分析

2.2 慢性心衰患者生活質(zhì)量影響因素的多因素分析 為了控制混雜因素對(duì)研究結(jié)果的影響，將上述單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)因素引入多因素非條件Logistic回歸模型進(jìn)行進(jìn)一步分析，賦值情況見表2。采用逐步向前法，以0.05作為引入變量的顯著性水準(zhǔn)，0.10作為剔除變量的顯著性水準(zhǔn)。近1年因心力衰竭住院次數(shù)、自我護(hù)理能力、心功能分級(jí)、焦慮、呼吸困難以及合并癥是心力衰竭患者生活質(zhì)量的獨(dú)立影響因素（均P<0.05），詳見表3。

表2 變量設(shè)置與賦值

表3 慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量影響因素的Logistic回歸分析（n=240）

3 討論

3.1 慢性心衰患者生活質(zhì)量影響因素分析

3.1.1 近1年因心力衰竭住院次數(shù) 研究結(jié)果顯示：近1年因心力衰竭住院次數(shù)是慢性心衰患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與錢海蘭等的研究結(jié)果一致[10]。因心力衰竭惡化反復(fù)住院給患者身體和經(jīng)濟(jì)均造成壓力和負(fù)擔(dān)[11]，容易引發(fā)不良情緒，增加患者對(duì)疾病的恐懼感，出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，患者對(duì)抗疾病自信心受挫，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[12]。臨床工作中，護(hù)士可以通過幫助患者制訂自我管理計(jì)劃，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心情緒變化，并及時(shí)給予心理指導(dǎo)，幫助患者從心理上建立對(duì)抗疾病的信念，提高遵醫(yī)行為，促進(jìn)患者養(yǎng)成健康的生活方式，改善臨床癥狀，減緩心力衰竭的進(jìn)程，提高生活質(zhì)量。

3.1.2 自我護(hù)理能力 自我護(hù)理能力是慢性心衰患者生活質(zhì)量的保護(hù)因素。這與賀婷[13]的研究結(jié)果一致，在其研究中將慢性心衰患者的自我護(hù)理行為各分量表分別與生活質(zhì)量各維度和總分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，得出自我護(hù)理信心與生活質(zhì)量存在相關(guān)性。自我護(hù)理能力高的患者，掌握了心力衰竭疾病相關(guān)知識(shí)和技能，可以有效地監(jiān)測(cè)自身癥狀，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)能及時(shí)采取措施，保持較好的身體狀態(tài)，有效控制心衰的發(fā)展，增強(qiáng)了對(duì)抗疾病的自信心，因此生活質(zhì)量較高。但錢海蘭等、肖米新等[14-15]指出，目前我國慢性心衰患者自我護(hù)理能力普遍處于較低水平。因此，醫(yī)院和社區(qū)護(hù)士應(yīng)積極開展促進(jìn)心力衰竭患者自我管理項(xiàng)目，例如同伴支持、延續(xù)性護(hù)理等，提高患者自我護(hù)理的知識(shí)、技能自我護(hù)理能力。

3.1.3 心功能分級(jí) 本研究Logistic回歸分析顯示，心功能分級(jí)是慢性心衰患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Heo等[16]，倪芳等[17]通過單因素分析得出：心功能分級(jí)與生活質(zhì)量總分之間相關(guān)顯著（r=0.55，F(xiàn)=29.667，P＜0.05）。 可能是由于心功能惡化后，患者心力衰竭癥狀更加明顯，如出現(xiàn)夜間端坐呼吸困難，嚴(yán)重水腫等，使得患者飲食、體力活動(dòng)更加受限、心理狀態(tài)也受到影響，從而降低了患者的生活質(zhì)量。護(hù)理干預(yù)應(yīng)具有針對(duì)性，在對(duì)心衰患者進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者心功能狀況制定科學(xué)合理安全的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，尤其加強(qiáng)對(duì)心功能較差患者的干預(yù)和指導(dǎo)，以改善心功能，提高患者生活質(zhì)量。

3.1.4 焦慮 本研究結(jié)果顯示：焦慮是慢性心衰患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與夏文芳的研究結(jié)果一致[18]，但與呂蓉等研究結(jié)果不一致[19]。目前，對(duì)于焦慮情緒影響慢性心衰患者預(yù)后的機(jī)制目前尚未完全清楚，推測(cè)其可能的原因?yàn)樾牧λソ呋颊甙榻箲]時(shí)，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能過度亢進(jìn)，進(jìn)而加快心率、收縮血管，進(jìn)一步加重心肌缺血，并可導(dǎo)致心率變異性異常等[20]。此外，伴有焦慮的慢性心衰患者的治療心理負(fù)擔(dān)較重，依從性往往不佳，患者常規(guī)治療效果差，從而導(dǎo)致患者預(yù)后和生活質(zhì)量較差。有報(bào)道指出中國心力衰竭患者焦慮的發(fā)病率高達(dá)40.1%，遠(yuǎn)高于國外，并且焦慮的發(fā)病率與患者生活質(zhì)量相關(guān)[21-22]。

3.1.5 呼吸困難 本研究結(jié)果顯示：出現(xiàn)呼吸困難癥狀的慢性心衰患者，生活質(zhì)量降低的風(fēng)險(xiǎn)是未出現(xiàn)呼吸困難癥狀患者的2.3倍。這與孟珠的研究結(jié)果一致[23]，在其研究中，將慢性心衰患者呼吸困難得分與生活質(zhì)量總分、身體領(lǐng)域得分和情緒領(lǐng)域得分進(jìn)行相關(guān)性分析，得出患者呼吸困難越嚴(yán)重，患者生活質(zhì)量越差。一方面可能由于日間的呼吸困難直接影響患者日?；顒?dòng)，導(dǎo)致患者耐力下降，產(chǎn)生疲乏感；夜間端坐呼吸影響患者睡眠，降低患者生活質(zhì)量；另一方面，呼吸困難作為一種不愉快的體驗(yàn)，可以導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良情緒，如焦慮、恐慌等，對(duì)生活質(zhì)量造成負(fù)面影響。此外，呼吸困難頻繁發(fā)作需要患者臥床休息，而長期臥床容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)便秘、壓瘡、肺部感染等，進(jìn)一步降低患者生活質(zhì)量[24]。

3.1.6 合并癥 合并癥是慢性心衰患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Chu等[25]認(rèn)為合并癥少的慢性心衰患者與合并癥多的相比，生活質(zhì)量相對(duì)較高。可能由于慢性心衰患者常需服用ACEI、ARB、β-受體阻滯劑等藥物，而合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、腦血管病、腎功能不全、貧血以及水電解質(zhì)紊亂等疾病的患者，需要根據(jù)合并癥的情況及時(shí)就醫(yī)調(diào)整用藥方案，影響了用藥的規(guī)律性和依從性的養(yǎng)成。此外，糖尿病、慢性阻塞性肺病、腦血管病等合并癥對(duì)慢性心衰患者機(jī)體、心理、生活（飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等）等方面存在負(fù)面影響。在實(shí)踐中，護(hù)士應(yīng)及時(shí)做好隨訪工作，告知患者合并癥對(duì)藥物治療的影響，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，參與用藥和合并癥的自我管理，提高患者自我監(jiān)測(cè)能力，降低合并癥帶來的負(fù)面影響，從而提高生活質(zhì)量。

3.2 對(duì)策建議 臨床工作中，醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)針對(duì)慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量影響因素，因地制宜地為患者提供醫(yī)療和護(hù)理干預(yù)措施，不僅要緩解患者癥狀，也需要密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，出現(xiàn)不良情緒時(shí)，要積極采取干預(yù)措施；對(duì)于出院患者，醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)鼓勵(lì)其積極參與到社區(qū)慢性心力衰竭疾病管理中，通過多元化的社區(qū)疾病管理活動(dòng)，不斷提高自我護(hù)理能力，從而達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。

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Case-control Study on Influence Factors of Quality of Life in Patients with Heart Failure

CAO Xiao-tong1,XU Cui-rong2,WANG Jing-jing1
(1.Dept.of Nursing,Southeast University,Nanjing 210009,China;2.Dept.of Nursing Administration,Zhongda Hospital,Southeast University,Nanjing 210009,China)

ObjectiveTo explore the influence factors of quality of life of patients with heart failure.MethodsA case-control study was conducted in Vasculocardiology Department.Patients with the score of quality of life higher than 30 were recruited as case group while those with the score lower than 30 as control group and there were 120 cases in each group.Univariate and multivariate logistic regression were used to analyze the influence factors of quality of life.ResultsThe logistic multivariate regression analysis indicated that times of hospitalization for heart failure in the last year,level of cardiac function,anxiety,dyspnea and complications were the main risk factors of quality of life of patients with heart failure and self-care ability was found to be a protective factor（P＜0.05）.ConclusionThe quality of life of patients with heart failure is influenced by various factors and interventions according to the influence factors should be taken to improve the quality of life of patients with heart failure.

heart failure,chronic;quality of life;influence factor;case-control study

R473.54

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.005

2017-08-07

江蘇省“六大人才高峰”課題（2014-WSN-003）

曹小彤（1990-），女，江蘇宿遷人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

徐翠榮（1967-），女，山東泰安人，碩士，主任護(hù)師。

方玉桂]