18例非常規(guī)內(nèi)瘺血液透析患者扣眼穿刺并發(fā)癥的原因分析與護理對策

曹云云，沈曉燕，文曉妮，史艷玲，馬璐璐

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 血液透析科，浙江 溫州 325000）

※內(nèi)科護理

18例非常規(guī)內(nèi)瘺血液透析患者扣眼穿刺并發(fā)癥的原因分析與護理對策

曹云云，沈曉燕，文曉妮，史艷玲，馬璐璐

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 血液透析科，浙江 溫州 325000）

目的分析非常規(guī)內(nèi)瘺血液透析患者扣眼穿刺并發(fā)癥的種類及原因，總結護理對策。方法觀察2015年7月—2016年7月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液透析科行血液透析的自體非常規(guī)內(nèi)瘺患者，扣眼穿刺并發(fā)癥情況，分析其原因，總結實施的護理措施及其效果。結果非常規(guī)內(nèi)瘺血液透析患者采用扣眼穿刺并出現(xiàn)并發(fā)癥18例，并發(fā)癥表現(xiàn)為穿刺點出血、扣眼點感染、透析中血流量不足。主要原因與患者自身的血管情況、衛(wèi)生意識；護理人員的操作規(guī)范；新技術力量的培訓等有關。護理上予嚴格遵守并執(zhí)行規(guī)范穿刺流程；加強護理人員對非常規(guī)內(nèi)瘺的理論與穿刺培訓、提高穿刺技術；開展個體特殊非常規(guī)內(nèi)瘺扣眼穿刺；加強對患者進行非常規(guī)內(nèi)瘺維護的宣教等措施。結論18例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，經(jīng)早期評估，早期發(fā)現(xiàn)，早期處理后，動靜脈內(nèi)瘺暢通，治療中血流量均達到目標要求。

非常規(guī)內(nèi)瘺；扣眼穿刺；并發(fā)癥；原因分析；護理

非常規(guī)內(nèi)瘺指除常規(guī)內(nèi)瘺以外的其他自體動靜脈內(nèi)瘺，扣眼穿刺法（buttonhole puncture technique）是預防動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的最佳穿刺方法[1]，可防止動-靜脈內(nèi)瘺假性血管瘤形成，減少內(nèi)瘺血管并發(fā)癥的發(fā)生[2]。我院血液透析科自2015年7月—2016年7月對非常規(guī)內(nèi)瘺透析患者進行了扣眼穿刺，取得了良好的效果，但也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，現(xiàn)將出現(xiàn)的并發(fā)癥原因與護理對策總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例非常規(guī)內(nèi)瘺血液透析患者，其中男12例，女6例；年齡32～71歲；原發(fā)病：慢性腎炎6例，糖尿病腎病6例，多囊腎1例，狼瘡性腎炎1例，高血壓腎小動脈硬化2例，腎動脈狹窄1例，病因不明1例。2次內(nèi)瘺手術患者4例，3次內(nèi)瘺手術患者2例。前臂轉位內(nèi)瘺患者4例，肘部自體內(nèi)瘺患者14例。常規(guī)血液透析3次/周，均能滿足血液透析低通量治療250～280 mL/min、高通量治療及血液透析濾過治療中280～330 mL/min血流量的要求。

1.2 效果 18例患者均采用扣眼穿刺，穿刺總數(shù)35～139次，期間發(fā)生穿刺點滲血5例、扣眼點感染3例、穿刺困難7例、治療中血流量不足3例。經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，對癥處理后，所有動靜脈內(nèi)瘺治療暢通，治療中血流量均達到目標要求。

2 并發(fā)癥的原因分析與護理

2.1 穿刺點出血 患者發(fā)生穿刺點出血5例，其中3例患者為去痂引起，2例為肘動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺動脈端壓力高引起。

2.1.1 去痂引起出血 每次穿刺后皮膚穿刺點有痂形成，穿刺前去痂是鈍針穿刺成功的前提，充分暴露隧道入口后，鈍針才能順著隧道穿刺[3]。本組有3例患者去痂時引起出血。（1）原因分析：3例均為糖尿病患者，餐后血糖均＞11.0 mmoL/L，血糖控制不佳，穿刺點修復能力不佳，結痂范圍大，去痂時碎片多，引起周邊皮膚損傷。（2）護理對策：①加強糖尿病患者的健康宣教，合理飲食，嚴格執(zhí)行規(guī)范用藥，規(guī)律內(nèi)分泌門診就診，控制血糖在標準范圍內(nèi)。②對于難以去除的結痂與范圍較大的結痂，指導患者于透析前2～3 h在非常規(guī)內(nèi)瘺結痂處涂抹金霉素眼藥膏，并貼上創(chuàng)口貼，以軟化結痂，使其易于去除，避免穿刺點出血。

2.1.2 動脈端壓力高引起出血 2例為肘動脈—貴要靜脈內(nèi)瘺患者出現(xiàn)穿刺點出血。（1）原因分析：肘動脈—貴要靜脈為高位動靜脈內(nèi)瘺，由于肱動脈血流量大，動脈端穿刺壓力會比常規(guī)內(nèi)瘺大，易引起出血。此類患者對穿刺技術要求高，需正確評估非常規(guī)內(nèi)瘺患者血管的深度、走向、壓力；穿刺時針尖的斜面方向要有個體差異。（2）護理對策：①鞏固非常規(guī)內(nèi)瘺的知識點，熟練掌握高位扣眼穿刺技巧。皮膚松弛的老年患者血管穿刺前要扎上壓脈帶；壓力高的血管進針時針尖斜面要側方進入，防止出血。②消毒去痂穿刺進入隧道如果不成功，針尖斜面以不退出扣眼點，及時調整后進行正確隧道穿刺，以防壓力過大引起出血。經(jīng)過上述對癥處理后，5例患者均未見穿刺點出血。

2.2 扣眼點感染 3例患者出現(xiàn)扣眼點紅、腫、痛，考慮炎性反應。（1）原因分析：去痂不充分，碎痂隨穿刺帶入隧道引起感染；穿刺時碘伏未待干燥，沒有發(fā)揮碘伏消毒療效；高位內(nèi)瘺患者，穿刺前皮膚清潔不到位，特別是老年患者及衛(wèi)生習慣不良患者。（2）護理對策：①指導患者穿刺前用肥皂進行內(nèi)瘺處皮膚清洗，透析治療后24 h保持創(chuàng)口干燥，不碰水。②嚴格執(zhí)行內(nèi)瘺扣眼穿刺流程，碘伏消毒→待干→去痂→碘伏消毒→待干→穿刺針生理鹽水進行預充≥20 mL→進行穿刺。③治療穿刺時避開感染扣眼點，旁開1～2 cm另行銳針穿刺，透析過程中多次碘伏進行扣眼點消毒，并予紅外線燈進行照射治療40 min/次，1次/d。3例患者經(jīng)處理后扣眼點紅腫痛消失，恢復正常穿刺。

2.3 穿刺困難 本組7例患者出現(xiàn)穿刺困難。（1）原因分析：①2例患者為肘部自體內(nèi)瘺，肢體肥胖血管位置較深，操作者穿刺角度過小，進針過快，隧道被破壞，造成穿刺困難。②1例患者由于平時扣眼穿刺時都取平臥位，本次取半臥位后上臂過于屈曲，改變了血管走向，扣眼隧道方向也隨之發(fā)生改變所致。③2例患者由低年資護士進行穿刺時，缺乏經(jīng)驗，去痂不慎未充分暴露扣眼點，誤穿損傷點，造成了穿刺困難。④2例患者在2次透析間體質量增長＞5%，導致血管壁上的入口和隧道移位，初次穿刺失敗，在穿刺時遇到阻力后需略微改變角度[4]。（2）護理對策：①肢體肥胖者內(nèi)瘺位置較深，應加大穿刺角度，在扣眼形成后，向其他穿刺者做好交班，避免按常規(guī)角度穿刺造成穿刺困難[5]。②因體位改變導致穿刺困難，穿刺前與患者加強溝通，擺放扣眼建立時的體位，以免體位的不同擺放，影響血管走向，而致隧道的移位。③因誤穿損傷點造成的穿刺困難，去痂時防止損傷周邊皮膚、減少局部滲血，充分暴露隧道入口；開展科內(nèi)知識點宣教，累積經(jīng)驗。④體質量增長過快的患者，穿刺時遇到阻力后需調整進針角度；同時，指導患者嚴格控制透析期間的體質量，不超過干體質量的5%。7例患者經(jīng)上述處理后，未再發(fā)生穿刺困難。

2.4 透析中血流量不足 3例患者出現(xiàn)透析中血流量＜200 mL/min，不能滿足常規(guī)治療需求。（1）原因分析：2例患者由于非常規(guī)內(nèi)瘺肱動脈—貴要靜脈位置深，伴有假隧道的形成以致穿刺不到位；1例患者為內(nèi)瘺動脈流出道的狹窄。（2）護理對策：①嚴格掌握扣眼穿刺方法操作要點，即每次穿刺都是同樣的進針點、同樣的進針角度、同樣的進針深度[6]。操作過程中需邊捻邊進，避免蠻力進針，反復操作后形成假隧道，破壞扣眼原先隧道，②血液透析過程中每1 h進行血流量、靜脈壓、跨膜壓的觀察與監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)有血流量抽吸、靜脈壓低報警時要及時評估內(nèi)瘺雜音，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。本組2例患者，予重新調整穿刺深度與改變穿刺針斜面角度后，退出假隧道，血流量達到治療滿足要求。1例患者在進行搏動增強試驗時，表現(xiàn)遠心端搏動明顯減弱，評估為內(nèi)瘺動脈流出道狹窄，醫(yī)生予進行了球囊擴張術，恢復了正常治療血流量。

綜上所述，扣眼穿刺在非常規(guī)內(nèi)瘺18例患者中常見的并發(fā)癥有穿刺點出血、扣眼點感染、穿刺困難及透析中血流量不足，分析其原因可歸納為患者自身的血管情況、患者衛(wèi)生意識、護理人員的操作技術、新技術力量的培訓等?？偨Y本組18例并發(fā)癥的護理對策，首當其沖是要提高護理人員的穿刺技術與全面掌握非常規(guī)內(nèi)瘺穿刺的特異性，就不同的非常規(guī)內(nèi)瘺穿刺需根據(jù)血管的位置深淺、壓力高低、血管走向、進針角度等不同進行評估操作；開展個體特殊非常規(guī)內(nèi)瘺扣眼穿刺，并進行晨間交接班，同時在患者的病歷牌上建立扣眼穿刺路徑卡片標識；組織業(yè)務學習，針對非常規(guī)內(nèi)瘺扣眼穿刺技術與知識點進行培訓；彈性排班，盡量固定護理人員進行穿刺；加強患者對非常規(guī)內(nèi)瘺維護的宣教工作。

[1]NKF-KDOQI.Clinical Practice Guidelines for Vascular Access：Update July 2006[J].Am J Kidney Dis,2006,48(Suppl 1)：187-277.DOI：10.1053/j.ajkd.2006.04.029.

[2]王文娟,吳春燕,應迎娟,等.穿刺方法對血透動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響[J].中華護理雜志,2009,44(2)：180-181.

[3]吳春燕,蔣欣欣,王文娟,等.扣眼穿刺法在自體動靜脈內(nèi)瘺中的應用進展[J].中華護理雜志,2013,48（11）：1033-1035.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2013.11.027.

[4]Ball L K.The Buttonhole Technique：Strategies to Reduce Infections[J].Nephrol Nurs J,2010,37(5)：473-477.

[5]梅曉蓉,鄭茜茜,陳 怡,等.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺并發(fā)癥的護理[J].護理學報,2013,20（3A）：30-31.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2013.05.017.

[6]林荷芹,徐麗云,蔡紅芳.維持性血液透析患者行自體動靜脈內(nèi)瘺術的護理[J].護理與康復,2011,10(2)：153-154.DOI:10.3969/j.issn.1671-9875.2011.02.032.

[本文編輯：陳伶俐 王 影]

R472;R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.18.053

2016-09-23

溫州市科技局基金項目（Y20150322）

曹云云（1979-），女，浙江溫州人，本科學歷，主管護師。

史艷玲（1978-），女，浙江溫州人，博士，主治醫(yī)師。