婦科腫瘤患者陰道沖洗技術(shù)研究進(jìn)展

安曉彤

（北京腫瘤醫(yī)院 婦科腫瘤科，北京 100142）

【文獻(xiàn)研究】

婦科腫瘤患者陰道沖洗技術(shù)研究進(jìn)展

安曉彤

（北京腫瘤醫(yī)院 婦科腫瘤科，北京 100142）

介紹婦科腫瘤患者陰道沖洗設(shè)備，包括傳統(tǒng)設(shè)備、改良設(shè)備、臭氧沖洗治療儀，其沖洗效果具有積極面和消極面。影響沖洗效果的因素包括：陰道沖洗液種類、沖洗次數(shù)及時(shí)間、沖洗方式、沖洗溶液使用量、心理干預(yù)。介紹了對(duì)放療患者、手術(shù)患者、老年女性、青春期前女性等特殊人群的陰道沖洗方法。指出在科學(xué)沖洗的基礎(chǔ)上重視患者的心理護(hù)理，加強(qiáng)新設(shè)備、新方法的探究，使患者沖洗時(shí)更加舒適。

婦科腫瘤；陰道沖洗；研究進(jìn)展

陰道沖洗技術(shù)在婦科腫瘤患者的治療中應(yīng)用廣泛，具有清潔消毒、減少圍手術(shù)期患者機(jī)會(huì)感染的作用，是圍手術(shù)期患者及放療患者的重要輔助治療手段。目前，國內(nèi)外有大量與陰道沖洗相關(guān)的報(bào)道，研究的方法、研究對(duì)象與研究結(jié)果不盡相同，現(xiàn)筆者對(duì)婦科腫瘤患者陰道沖洗的設(shè)備、沖洗的效果和影響因素以及不同人群的陰道沖洗方法等方面進(jìn)行總結(jié)，綜述如下。

1 陰道沖洗設(shè)備

1.1 傳統(tǒng)設(shè)備 一次性灌腸袋/桶是較為傳統(tǒng)的陰道沖洗設(shè)備，由灌腸袋/桶前端連接肛管構(gòu)成，肛管質(zhì)地柔軟，操作簡(jiǎn)單方便，沖洗液的使用量及沖洗速度可以由護(hù)士自行調(diào)節(jié)[1-4]。傳統(tǒng)沖洗設(shè)備一次性使用，可以避免交叉感染，但操作步驟較為復(fù)雜。

1.2 改良設(shè)備 為簡(jiǎn)化操作步驟，改良沖洗器應(yīng)運(yùn)而生[5]。以一次性灌腸袋為基礎(chǔ)，增加了調(diào)節(jié)溫度的功能，由沖洗儲(chǔ)水箱、連接管及陰道沖洗噴頭構(gòu)成，與一次性灌腸袋相比，降低了患者沖洗的不適。玻璃頭沖洗器[6]，使用約80 cm的橡膠管連接不銹鋼陰道沖洗桶及1個(gè)頂端帶有多孔彎頭玻璃沖洗管，玻璃管直徑1.5 cm，彎曲20°，貼合女性生理解剖結(jié)構(gòu)，患者耐受性好?？烧{(diào)節(jié)式陰道壓力沖洗器[7]，配有加壓器和閥門開關(guān)可隨時(shí)調(diào)節(jié)壓力，預(yù)加壓后可以達(dá)到需要的壓力，對(duì)于不易清洗的患者可進(jìn)行徹底沖洗。一次性導(dǎo)尿管用于中晚期宮頸癌放療患者陰道沖洗安全舒適[8]。

1.3 臭氧沖洗治療儀 由主機(jī)、臭氧沖洗頭及霧化頭組成，可產(chǎn)生濃度為6～8 mg/L的臭氧[9-10]。李小玲[11]將一次性臭氧彈射沖洗頭配合臭氧沖洗治療儀使用，避免了硬性器具給患者帶來的不適，取得了較好的效果。李曼宜、張梅[12-13]使用臭氧治療儀對(duì)宮頸癌放療期間患者行陰道沖洗減少放療患者并發(fā)癥的發(fā)生。

陰道沖洗的設(shè)備隨著時(shí)代的發(fā)展不斷推陳出新，而各種沖洗設(shè)備均存在優(yōu)點(diǎn)與不足，如臭氧沖洗治療儀在陰道沖洗中效果肯定，但對(duì)于缺少該設(shè)備的醫(yī)院將不能開展此項(xiàng)沖洗。臨床應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有條件擇優(yōu)選取沖洗設(shè)備進(jìn)行陰道沖洗，同時(shí)增加對(duì)新設(shè)備的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，不斷改進(jìn)設(shè)備的不足。

2 陰道沖洗的效果

2.1 陰道沖洗的積極作用 吳威等[14]發(fā)現(xiàn)，陰道沖洗后預(yù)手術(shù)患者陰道細(xì)菌檢出率大幅降低，由沖洗前100%降至2.04%。術(shù)前陰道沖洗可以預(yù)防婦科惡性腫瘤術(shù)后盆腹腔感染發(fā)生[15-16]。放療使宮頸局部組織壞死，導(dǎo)致細(xì)菌增殖加快。宮頸癌放療過程中每天陰道沖洗，可以清除陰道壞死物質(zhì)，增加放射敏感性。放療期間行陰道沖洗者宮腔積膿、陰道炎、陰道粘連、盆腔炎、陰道狹窄發(fā)生率較未進(jìn)行陰道沖洗的患者低，陰道沖洗可提高圍放療期患者生活質(zhì)量[17-21]。因此陰道沖洗對(duì)圍手術(shù)期及圍放療期間并發(fā)癥的預(yù)防有積極作用。

2.2 陰道沖洗的不良作用 并非積極的陰道沖洗都可以使患者從中獲益。陰道沖洗液選擇不當(dāng)可以導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，甚至需要停止陰道沖洗[22]。沖洗不當(dāng)還可致急性盆腔炎的發(fā)生[23]。為避免陰道沖洗后出現(xiàn)與預(yù)期目的相反的結(jié)果，使用沖洗液前要詢問患者的過敏史，避免使用既往過敏的藥物進(jìn)行沖洗，還需要嚴(yán)格掌握沖洗的適應(yīng)證及禁忌證，對(duì)于存在禁忌證的患者要禁止陰道沖洗。

3 陰道沖洗效果的影響因素

3.1 陰道沖洗液種類

3.1.1 單一溶液 宮頸癌患者放療期間使用0.2%碘伏溶液沖洗陰道的效果好于使用1∶1 000新潔爾滅[24]。術(shù)前陰道準(zhǔn)備使用0.5%碘伏溶液沖洗陰道，其效果優(yōu)于采用1/5 000高錳酸鉀溶液行陰道準(zhǔn)備[25]。George等[26]使用過氧化氫沖洗陰道治療空洞型宮頸癌合并嚴(yán)重感染作用效果顯著。3%過氧化氫溶液可以使宮頸惡性腫瘤術(shù)后陰道殘端感染的發(fā)生率降低，具有特異性[27]。單一沖洗液使用簡(jiǎn)便，碘伏稀釋液的沖洗效果好于新潔爾滅及高錳酸鉀。過氧化氫溶液可預(yù)防圍手術(shù)期陰道殘端感染，抑制陰道內(nèi)厭氧菌生長。臨床可以根據(jù)患者的治療方案擇優(yōu)選取沖洗液，達(dá)到更佳的沖洗效果。

3.1.2 聯(lián)合溶液 使用0.5%碘伏溶液聯(lián)合0.3%過氧化氫溶液行陰道擦洗，能有效降低術(shù)后感染發(fā)病率[28]。在500～1 000 mL生理鹽水中加入地塞米松及慶大霉素行陰道沖洗，可改善宮頸癌放療的感染癥狀[29]。聯(lián)合使用陰道沖洗液時(shí)要警惕配伍禁忌。稀釋碘伏溶液聯(lián)合過氧化氫溶液行陰道沖洗的效果優(yōu)于單一使用碘伏溶液，2種或多種聯(lián)合溶液間的沖洗效果比較需要進(jìn)一步研究。

3.1.3 中藥制劑 復(fù)方黃松洗劑用于宮頸癌放療患者陰道沖洗，其效果優(yōu)于0.2%碘伏及0.02%高錳酸鉀，放療后宮腔積膿，陰道炎，陰道粘連等并發(fā)癥發(fā)生率低[30-31]。目前，中醫(yī)中藥制劑在放療患者的陰道沖洗中取得一定的效果，圍手術(shù)期患者陰道沖洗報(bào)道甚少，中藥制劑用于陰道沖洗適用范圍較窄。

3.2 沖洗次數(shù)及時(shí)間 姜振娟，鄧秋媚[24，32]推薦宮頸癌放療期間及術(shù)前3 d患者，每天陰道沖洗1次。Contant[33]建議術(shù)前1 d，每天沖洗2次。吳威發(fā)現(xiàn)[14]，術(shù)前3 d每日1次的陰道沖洗與術(shù)前1 d早晚各1次的陰道沖洗相比，患者陰道清潔度無明顯差異。陰道穿刺術(shù)前24 h沖洗效果優(yōu)于48 h，陰道分泌物殘留率顯著下降[34-35]。有關(guān)陰道沖洗次數(shù)及時(shí)間各學(xué)者建議不同，術(shù)前3 d每天沖洗1次或術(shù)前1 d沖洗2次均可，末次沖洗距離手術(shù)時(shí)間24 h為宜，放療患者可每日沖洗持續(xù)至放療結(jié)束。根據(jù)患者的治療方案選擇一種最佳的沖洗時(shí)間和次數(shù)，對(duì)于接受放療和手術(shù)的不同患者不應(yīng)機(jī)械地采取相同的沖洗時(shí)間及次數(shù)。

3.3 沖洗方式 術(shù)前3 d陰道沖洗與術(shù)日1次陰道擦洗，在清潔度與細(xì)胞玻片涂片結(jié)果上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[36]。術(shù)前行陰道擦洗的患者，術(shù)后陰道殘端出血、術(shù)后發(fā)病率、切口感染及尿路感染的發(fā)生率較陰道沖洗患者低[37-38]。放療患者指導(dǎo)其自行陰道沖洗，可以提高患者圍放療期間生活質(zhì)量[39-42]。徐哲等[43]使用紅核沖洗液200 mL共沖洗3次的沖洗效果，較600 mL紅核沖洗液持續(xù)沖洗差。陰道擦洗通過摩擦陰道內(nèi)壁，擦除積存于陰道側(cè)壁的分泌物及脫落的上皮細(xì)胞，達(dá)到清潔的效果。圍手術(shù)期患者術(shù)前陰道準(zhǔn)備時(shí)，可以使用陰道擦洗方式代替陰道沖洗，但陰道擦洗對(duì)于出院后患者實(shí)施較為困難。院外患者自行陰道沖洗是可行的，護(hù)士需要在患者出院前進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的陰道沖洗。陰道沖洗過程中沖洗液宜足量，液體在陰道內(nèi)形成渦流沖洗掉陰道穹窿處及附著于陰道部位腫瘤表面的分泌物。

3.4 沖洗溶液使用量 鄧秋媚[24]使用碘伏稀釋液550～1 000 mL對(duì)宮頸癌放療患者行陰道沖洗，降低圍放療期間并發(fā)癥的發(fā)生。在500～1 000 mL生理鹽水中加入地塞米松和慶大霉素，對(duì)宮頸癌患者行陰道沖洗，可以改善圍放療期間陰道感染癥狀[29]。沖洗液的使用量可依據(jù)沖洗液而制定，約為1 000 mL/次·人，以達(dá)到治療目標(biāo)為宜。

3.5 心理干預(yù) 王光艷[44-45]等對(duì)存在性生活障礙的60例術(shù)后或放化療后宮頸癌患者行陰道沖洗聯(lián)合心理干預(yù)，心理干預(yù)后患者性交頻率增加，性生活滿意度提高。心理干預(yù)能夠影響陰道沖洗的效果。

要使患者從陰道沖洗中獲益，就要嚴(yán)格掌握陰道沖洗的適應(yīng)證與禁忌證[46-47]，對(duì)于月經(jīng)期、產(chǎn)褥期宮頸口未閉、宮頸癌活動(dòng)性出血的患者，不宜陰道沖洗。根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)及沖洗目的，選擇一種或多種沖洗液行陰道沖洗?；颊哧幍罌_洗/擦洗的時(shí)間及次數(shù)應(yīng)綜合患者的疾病特點(diǎn)安排。沖洗間隔時(shí)間過久、次數(shù)過少無法達(dá)到治療效果，而沖洗/擦洗過頻繁增加了患者的痛苦，可能不會(huì)提升沖洗效果。

4 腫瘤患者及特殊患者陰道沖洗的方法

4.1 放療患者 放射治療可使患者陰道狹窄、縮短、黏膜變薄及黏膜下血管擴(kuò)張。患者對(duì)疼痛更敏感。陳茜[48]發(fā)現(xiàn)45°插入陰道擴(kuò)張器為宮頸癌患者進(jìn)行陰道沖洗，患者的疼痛情況明顯低于180°和90°。對(duì)于放療后患者陰道沖洗宜輕柔，采用45°插入陰道擴(kuò)張器，可減輕患者的疼痛感，提高患者的舒適度。同時(shí)可以使用激素補(bǔ)充療法使患者疼痛癥狀得到緩解[49]。

4.2 手術(shù)患者 體外沖洗灌腸器在手術(shù)前患者陰道準(zhǔn)備中應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)多，并發(fā)癥少，患者在灌洗過程中舒適無痛苦，可以用于術(shù)前陰道灌洗[50]。外生型腫瘤術(shù)前陰道沖洗時(shí)動(dòng)作輕柔，避免觸碰瘤體，造成陰道出血。

4.3 老年患者 絕經(jīng)后老年患者陰道上皮退行性改變，黏膜彈性消失，陰道狹窄菲薄，使陰道沖洗困難。黃瑞麗[51]在對(duì)老年患者進(jìn)行陰道沖洗時(shí)配合使用己烯雌酚陰道上藥，促進(jìn)陰道上皮的增生，增厚陰道黏膜。使用一次性輸液管沖洗，對(duì)陰道黏膜摩擦力小，不易造成陰道子宮損傷[52]。

4.4 青春期前女患者 對(duì)幼女行陰道低壓沖洗時(shí)，可以使用一次性注射器抽吸沖洗液，注射器末端接導(dǎo)尿管，潤滑后插入陰道3～4 cm進(jìn)行沖洗[53]。青春期前女患者的陰道與成年女患者相比，長度短，生殖系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，沖洗導(dǎo)管深入陰道不宜過長，動(dòng)作輕柔。

圍手術(shù)期患者陰道準(zhǔn)備，末次沖洗/擦洗時(shí)間距離手術(shù)間隔24 h為宜，放療患者堅(jiān)持沖洗1次/d，并持續(xù)至放療結(jié)束[24，34-35，41]。 每次沖洗持續(xù)時(shí)間以及沖洗液的使用量不宜固定，以達(dá)到手術(shù)或治療要求為宜。在沖洗時(shí)注意到人群的特異性。老年女患者及放療期間女患者陰道環(huán)境較為特殊，沖洗時(shí)動(dòng)作輕柔，避免沖洗器械損傷陰道黏膜，配合局部用藥完成陰道沖洗。青春期前女患者沖洗時(shí)沖洗探頭適度潤滑，或局麻后進(jìn)行陰道沖洗以減輕患兒的痛苦。

5 展望

綜上所述，陰道沖洗效果的影響因素較多，護(hù)理對(duì)策亦未完善。陰道沖洗在婦科腫瘤患者疾病治療中應(yīng)用廣泛，腫瘤患者在不同的治療階段往往表現(xiàn)出不同的心理問題，護(hù)士在科學(xué)沖洗的基礎(chǔ)上重視患者的心理護(hù)理，考慮患者的感受，提高護(hù)理品質(zhì)。不斷加強(qiáng)新設(shè)備、新方法的探究，使患者沖洗時(shí)更加舒適。未來有待多角度關(guān)注陰道沖洗技術(shù)，特別是不同腫瘤類型陰道沖洗的差異。我國尚缺乏陰道沖洗技術(shù)的臨床實(shí)踐指南，這將是今后努力的方向。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.18.030

2017-06-13

安曉彤（1989-），女，北京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

10.3969/j.issn.1001-4152.2008.14.043.