敘事護(hù)理教學(xué)的研究進(jìn)展

岳慧娟，段思柳，劉芳娥

（西安培華學(xué)院，陜西 西安 710000）

敘事護(hù)理教學(xué)的研究進(jìn)展

岳慧娟，段思柳，劉芳娥

（西安培華學(xué)院，陜西 西安 710000）

介紹了敘事護(hù)理教學(xué)程序及實(shí)施步驟，包括選擇故事、呈現(xiàn)故事、展開(kāi)討論、記錄感悟、師生交流，分析了敘事護(hù)理教學(xué)效果，有助于提高學(xué)生興趣、人文素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，綜述了敘事護(hù)理教學(xué)效果評(píng)估形式和內(nèi)容，并結(jié)合既往研究提出了今后研究的方向，主要任務(wù)在于強(qiáng)化自主開(kāi)發(fā)敘事素材力度，完善敘事護(hù)理教學(xué)效果評(píng)估方法、指標(biāo)體系。

敘事教學(xué)；護(hù)理教育；心理

敘事教學(xué)（narrative pedagogy）是指教師通過(guò)教師本人、學(xué)生、臨床護(hù)士、患者或借助各種信息媒介（如影視、文 學(xué)、藝術(shù)作品等）講述故事，在對(duì)話、討論中解釋、分析、重構(gòu)故事背后的深層意義，達(dá)到教育目的的一種教學(xué)方法，美國(guó)著名護(hù)理教育家Diekelman于1993年首次將此方法引入護(hù)理教育領(lǐng)域[1]。敘事護(hù)理教學(xué)通過(guò)豐富授課形式，注重教學(xué)體驗(yàn)，有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，產(chǎn)生同理心，幫助學(xué)生樹(shù)立正確的職業(yè)道德觀、產(chǎn)生職業(yè)認(rèn)同感、增強(qiáng)職業(yè)愛(ài)心與信心，同時(shí)能夠幫助教師提升自身素質(zhì)，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)。以敘事教學(xué)為主的教學(xué)改革在國(guó)外護(hù)理教學(xué)中已成為一種新的趨勢(shì)，目前多應(yīng)用于探討臨床護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理人際關(guān)系、跨文化護(hù)理、護(hù)理理論構(gòu)建等領(lǐng)域，但我國(guó)仍處于起步探索階段[2]。筆者對(duì)敘事護(hù)理教學(xué)程序及實(shí)施步驟、敘事護(hù)理教學(xué)效果及評(píng)估進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)敘事護(hù)理教學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展提供參考。

1 敘事護(hù)理教學(xué)程序

敘事護(hù)理教學(xué)程序?yàn)榻處熯\(yùn)用敘事教學(xué)方法構(gòu)建了規(guī)范的教學(xué)程序和方法論指導(dǎo)，對(duì)教師運(yùn)用敘事素材實(shí)施教學(xué)具有重要指導(dǎo)意義。

2002年，英國(guó)護(hù)理教育者M(jìn)cDrury[3]提出了“講故事形式的反思性學(xué)習(xí)模式”。我國(guó)姜安麗課題組在借鑒國(guó)外敘事教學(xué)程序的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了本土化改進(jìn)，提出敘事護(hù)理教學(xué)程序5階段，即（1）選擇故事：教師根據(jù)本節(jié)課教學(xué)目標(biāo)和任務(wù)，立足學(xué)生的生活經(jīng)驗(yàn)，選擇適宜的敘事故事。（2）呈現(xiàn)故事：教師通過(guò)直接敘述或播放錄音等形式，選擇合適的敘事方式呈現(xiàn)故事。（3）展開(kāi)討論：教師提出問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行討論，挖掘故事中的價(jià)值觀等內(nèi)容。（4）記錄感悟：教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步反思、感悟，結(jié)合自己的生活經(jīng)驗(yàn)做好記錄。（5）師生交流：依據(jù)記錄的內(nèi)容，教師與學(xué)生交流心得,探討疑點(diǎn)問(wèn)題[4]。

2 敘事護(hù)理教學(xué)程序?qū)嵤┎襟E

2.1 選擇故事 故事即敘事素材，它是開(kāi)展敘事教學(xué)的基本條件，好的素材有助于吸引學(xué)生融入故事情境，引起共鳴，同時(shí)具有良好的價(jià)值示范作用和行為導(dǎo)向功能。目前敘事護(hù)理素材主要來(lái)源于2種途徑。

2.1.1 收集現(xiàn)有的敘事護(hù)理素材 現(xiàn)有的與護(hù)理有關(guān)的電子故事、影音、圖片、文學(xué)作品等多被教師用來(lái)當(dāng)作敘事護(hù)理教學(xué)的素材。Teresa[5]在本科生的“護(hù)理心理導(dǎo)論”課上，通過(guò)兒童繪本向?qū)W生揭示故事蘊(yùn)含的深層含義，提高學(xué)生的批判和創(chuàng)造性思維。董永澤等[6]在“護(hù)士人文修養(yǎng)”課上，通過(guò)展示反映東西方不同文化的系列圖片，幫助學(xué)生理解不同文化對(duì)護(hù)理的影響；郭瑜潔等[7]在“護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)”課上，通過(guò)給學(xué)生播放歌頌護(hù)士的歌曲《白衣姑娘》，讓大家在哼唱間領(lǐng)悟護(hù)理工作的內(nèi)涵。

2.1.2 自主開(kāi)發(fā)敘事護(hù)理素材 現(xiàn)有的敘事護(hù)理素材存在質(zhì)量不高、不成體系的問(wèn)題，而臨床護(hù)理實(shí)踐中蘊(yùn)含著豐富的敘事素材，是敘事護(hù)理教學(xué)的有效資源。Nadine[8]在進(jìn)行敘事護(hù)理教學(xué)中使用的素材都是源自歷屆護(hù)理本科生、研究生書(shū)寫(xiě)的親身臨床經(jīng)歷。姜安麗等學(xué)者依據(jù)生命周期，采用參與式觀察法、行為事件訪談法自主開(kāi)發(fā)了“生命伊始的相迎”“成長(zhǎng)途中的相伴”“流金歲月的相依”“桑榆到晚的相守”和“臨別之際的相送”5個(gè)主題的敘事護(hù)理素材[9]。

黃輝等[10]認(rèn)為，收集現(xiàn)有的敘事護(hù)理素材、自主開(kāi)發(fā)敘事護(hù)理素材2種方法不分伯仲，但值得注意的是，在收集敘事素材或開(kāi)發(fā)敘事素材時(shí)，應(yīng)運(yùn)用護(hù)理專(zhuān)業(yè)思維對(duì)素材進(jìn)行評(píng)價(jià)和審核，以保證其較好地為敘事護(hù)理教學(xué)服務(wù)。

2.2 呈現(xiàn)故事 以什么樣的形式呈現(xiàn)故事，即敘事護(hù)理教學(xué)的應(yīng)用形式。隨著敘事教學(xué)的深入開(kāi)展，其應(yīng)用形式也得到不斷豐富，總體可概括為敘事者敘事、欣賞藝術(shù)作品、角色扮演3種形式。

2.2.1 敘事者敘事 敘事者可為教師、學(xué)生或患者，通過(guò)故事重構(gòu)的方式，將理論知識(shí)巧妙地“蘊(yùn)含”于故事中，即以故事為載體，講授疾病知識(shí)[11]。Kirkpatrick等[12]在老年護(hù)理教學(xué)中，組織學(xué)生傾聽(tīng)患者講故事，幫助其樹(shù)立關(guān)愛(ài)老人、理解老人的良好思想。許海玲[13]在內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中通過(guò)講述1名學(xué)生聚會(huì)后嘔血的故事，幫助學(xué)生理解病因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后、治療及護(hù)理措施等。王冬芮等[14]在護(hù)理教學(xué)實(shí)習(xí)中，請(qǐng)學(xué)生分享他所護(hù)理的1例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂造成腦出血患者的故事，幫助學(xué)生熟悉動(dòng)脈瘤疾病發(fā)病和預(yù)后特點(diǎn)，了解肢體康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)等。但是，在教學(xué)過(guò)程中，教學(xué)內(nèi)容并不僅僅局限于故事本身，而是以故事為基礎(chǔ)向外放射進(jìn)而擴(kuò)大延伸。

2.2.2 欣賞藝術(shù)作品 藝術(shù)作品是人類(lèi)表達(dá)和傳遞體驗(yàn)的有效方式，通過(guò)欣賞藝術(shù)作品，集中討論與疾病、疼痛、心理健康、衰老、死亡等相關(guān)話題，可提高學(xué)生的敘事能力，藝術(shù)作品的題材可為文學(xué)著作、影片、圖片、音樂(lè)等。托馬斯曼的《魔山》、加繆的《鼠疫》、索爾仁尼琴的《癌病房》、畢淑敏的《紅處方》、姜安麗的《生命的顏色》等經(jīng)常是教師開(kāi)展敘事護(hù)理教學(xué)使用的著作[15-16]。Frei等[17]組織學(xué)生鑒賞系列油畫(huà)、雕塑作品，提高了學(xué)生的觀察、溝通和共情能力。李怡等[18]在臨床教學(xué)中，通過(guò)為學(xué)生播放視頻《佛羅倫薩·南丁格爾》，幫助其樹(shù)立職業(yè)道德，培養(yǎng)其職業(yè)信心。

2.2.3 角色扮演 角色扮演是通過(guò)行為模仿和行為替代影響個(gè)體心理過(guò)程的教學(xué)模式[19]，教師通常課前將護(hù)理情境劇本發(fā)給學(xué)生，課堂上，學(xué)生進(jìn)行角色扮演。許海玲[13]在講解“協(xié)助排痰”的護(hù)理時(shí)，挑選學(xué)生進(jìn)行角色扮演，使復(fù)雜抽象的文字轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的行為，實(shí)現(xiàn)理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，幫助學(xué)生掌握排痰的適應(yīng)證、禁忌證、操作方法及注意事項(xiàng)。李冬寧等[20]為培養(yǎng)學(xué)生的護(hù)患溝通技巧，將電視劇《心術(shù)》中的內(nèi)容改編成的劇本分配給學(xué)生，學(xué)生通過(guò)角色扮演，體會(huì)了醫(yī)患矛盾、護(hù)患矛盾中醫(yī)生、護(hù)士和家屬的不同心理狀態(tài)。Ironside等[21]為培養(yǎng)學(xué)生在特殊情境中的溝通技巧，安排學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)角色扮演急診科場(chǎng)景，幫助其消除膽怯心理，提高情境預(yù)見(jiàn)性和情緒控制力。

2.3 展開(kāi)討論 提出一個(gè)好問(wèn)題是決定討論價(jià)值的重要因素。傳統(tǒng)的護(hù)理教學(xué)通常較注重患者問(wèn)題的解決，養(yǎng)成解決問(wèn)題的習(xí)慣，但敘事護(hù)理教學(xué)更重視問(wèn)題的提出，因?yàn)樘岢鰡?wèn)題意味著指出一個(gè)學(xué)習(xí)的方向。如果過(guò)于重視問(wèn)題解決，容易忽略學(xué)習(xí)主體的特殊性，易于落入填鴨式教育。如果能基于個(gè)人的感受而提出問(wèn)題，能夠提高學(xué)習(xí)者的觀察能力，以及反省自身存在的意義，了解自身的有限性，更容易主動(dòng)包容患者，產(chǎn)生負(fù)責(zé)任的學(xué)習(xí)態(tài)度[6-7，22]。所以，在敘事護(hù)理教學(xué)中，教師需要能意識(shí)個(gè)人感知，產(chǎn)生引發(fā)意義的提問(wèn)，這種提問(wèn)，是基于彼此共存的師生連結(jié)。Chao等[23]通過(guò)觀察學(xué)生反應(yīng)，提出相應(yīng)問(wèn)題，引發(fā)學(xué)生思考，最后調(diào)整了學(xué)習(xí)步調(diào)，提高了學(xué)習(xí)效果。

2.4 記錄感悟 反思性寫(xiě)作通常被認(rèn)為是記錄感悟的有效形式。Michelle等[24]指出，反思性寫(xiě)作是以“自我意識(shí)和（或）專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)”為目的，對(duì)自身經(jīng)歷進(jìn)行反思的寫(xiě)作,具有改變行為的潛力。為避免反思性寫(xiě)作內(nèi)容縮水和陷于空洞化，可由教師與學(xué)生事先討論制定完備且人性化的書(shū)寫(xiě)框架，然后學(xué)生結(jié)合素材和討論的內(nèi)容，用自己的語(yǔ)言記錄自己的感受。反思性寫(xiě)作有助于學(xué)生對(duì)自身經(jīng)歷主動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)和分享，其中不僅涉及疾病知識(shí)，還有個(gè)人想法、體會(huì)，表面上體現(xiàn)的是個(gè)人的內(nèi)心體驗(yàn)，實(shí)際是知識(shí)的內(nèi)化[10，22]。需要提醒的是，在寫(xiě)作初期不宜過(guò)分強(qiáng)調(diào)寫(xiě)作的技巧性，畢竟寫(xiě)作的目的是培養(yǎng)護(hù)生的共情能力，而非培養(yǎng)作家[25]。

2.5 師生交流 師生通過(guò)前4個(gè)階段的分享，可以就自己的感悟和思考，查閱相關(guān)資料初步回答自己內(nèi)心的問(wèn)題，并在課堂上或課下結(jié)合素材，交流自己的親身經(jīng)歷或內(nèi)心感受，進(jìn)而更好的理解素材背后的意義。師生交流的形式可為面對(duì)面的直接交流，也可為文字書(shū)寫(xiě)的間接交流。第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》課程中，學(xué)生通過(guò)記錄感悟日記、教師通過(guò)批閱日記進(jìn)行間接的師生交流；通過(guò)開(kāi)展課前關(guān)愛(ài)5 min活動(dòng)進(jìn)行面對(duì)面的直接交流[26]。多項(xiàng)研究[11，19，27]表明，師生交流有助于促使學(xué)生與教師形成學(xué)習(xí)伙伴關(guān)系，提高學(xué)習(xí)效果。

3 敘事護(hù)理教學(xué)效果及評(píng)估

3.1 敘事護(hù)理教學(xué)效果

3.1.1 有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣 傳統(tǒng)的教學(xué)形式以教師說(shuō)教為主，形式簡(jiǎn)單，且只注重教學(xué)結(jié)果而忽視教學(xué)效果。 多項(xiàng)研究[5，13，20]顯示：敘事護(hù)理教學(xué)通過(guò)豐富授課形式，活躍課堂氣氛，注重教學(xué)體驗(yàn)，利于激發(fā)學(xué)生主動(dòng)求知的意識(shí)，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性。

3.1.2 有助于提高學(xué)生的人文素質(zhì) 人文素質(zhì)的培養(yǎng)單靠空洞的說(shuō)教效果甚微，研究顯示[6，11，20，25]，敘事護(hù)理教學(xué)的多種應(yīng)用形式有助于學(xué)生更深入地挖掘患者的內(nèi)心體驗(yàn)，體會(huì)患者的痛苦，產(chǎn)生同理心，它以自己特有的作用機(jī)制和運(yùn)作形式已成為培養(yǎng)護(hù)生人文修養(yǎng)的良好方法。

3.1.3 有助于提高學(xué)生的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng) 傳統(tǒng)的教學(xué)模式往往存在基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)、理論與實(shí)踐分離的現(xiàn)象。研究顯示[4，10，26]，敘事護(hù)理教學(xué)為教師提供了新的教學(xué)理念，拓寬了教師傳遞知識(shí)的途徑，有利于加強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，提高實(shí)踐技能水平。

3.1.4 有助于提升教師的自我素質(zhì) 開(kāi)展敘事護(hù)理教學(xué)需要教師提前準(zhǔn)備敘事素材、設(shè)計(jì)敘事方式、布置敘事環(huán)境，對(duì)教師的能力提出了挑戰(zhàn)。研究顯示[15，17，26]，敘事護(hù)理教學(xué)為教師提供了新的教學(xué)理念，豐富了教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，提高了教學(xué)水平，鍛煉了科研能力，進(jìn)而使教師能力得以全面提升。

3.2 敘事護(hù)理教學(xué)效果評(píng)估 如何對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但可以肯定的是，針對(duì)不同評(píng)估內(nèi)容應(yīng)采用針對(duì)性的評(píng)估形式和方法。

3.2.1 評(píng)估形式 評(píng)估形式主要包括教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)、患者對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)、同學(xué)之間互評(píng)和自我評(píng)價(jià)4 種[7，28]。 Shaorn 等[29]指出，患者評(píng)價(jià)是最具價(jià)值的評(píng)估形式，因?yàn)樗麄兡軌蛘嬲w驗(yàn)護(hù)士的這種素質(zhì)；另外，由于患者和護(hù)士在醫(yī)療知識(shí)上的不平等，使其對(duì)護(hù)士的評(píng)估略有困難，這種情況下，可通過(guò)教師（或同學(xué)）評(píng)價(jià)進(jìn)行補(bǔ)充。

3.2.2 評(píng)估方法 評(píng)估方法主要包括觀察、訪談、發(fā)放問(wèn)卷等，其中運(yùn)用最多的是問(wèn)卷法。問(wèn)卷分為結(jié)構(gòu)式（封閉式）和非結(jié)構(gòu)式（開(kāi)發(fā)式）2種，結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷一般包括患者滿意度量表、評(píng)判性思維量表、同行評(píng)價(jià)量表等[7，29-30]；非結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷一般要求學(xué)生表達(dá)自己的看法，Destiny等[30]在結(jié)束敘事護(hù)理教學(xué)后，學(xué)生通過(guò)完成10道非結(jié)構(gòu)式問(wèn)題組成的問(wèn)卷來(lái)完成自我評(píng)價(jià)。

4 展望

綜上所述，敘事護(hù)理教學(xué)在國(guó)外已取得長(zhǎng)足發(fā)展，我國(guó)雖處于起步探索階段，但也取得了一些可喜成績(jī)，目前已基本構(gòu)建了可操作的敘事護(hù)理教學(xué)程序與方法，為他人今后開(kāi)展敘事護(hù)理教學(xué)提供了借鑒。但仍存在一些不足之處，如敘事護(hù)理素材在內(nèi)容上還不夠充實(shí)，不夠系統(tǒng)，常需借鑒國(guó)外的素材，降低了素材使用的效果。針對(duì)這一現(xiàn)狀，今后在開(kāi)展敘事護(hù)理教學(xué)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)自主開(kāi)發(fā)敘事素材的力度，以滿足不同課程對(duì)敘事素材的需求，進(jìn)而提高敘事護(hù)理素材使用的精準(zhǔn)度。另外，對(duì)敘事護(hù)理教學(xué)效果的評(píng)估缺乏統(tǒng)一的評(píng)估方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)，使得評(píng)估結(jié)果的可信度有所受限，期待今后研究者在此方面深入研究，運(yùn)用多種研究方法，確定合理的評(píng)估方法和完善的指標(biāo)體系，以加快我國(guó)敘事護(hù)理教學(xué)的步伐。

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[本文編輯：陳伶俐]

G423.02；R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.053

2017-03-14

岳慧娟（1989-），女，重慶開(kāi)縣人，碩士，助教。

劉芳娥（1964-），女，陜西周至人，碩士，教授，碩士研究生導(dǎo)師。