中國肝移植乙型肝炎防治指南(2016版)

中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會

防治指南

中國肝移植乙型肝炎防治指南(2016版)

中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會

肝移植； 肝炎，乙型； 治療； 預(yù)防； 診療準(zhǔn)則

歷經(jīng)半個多世紀(jì)的探索與發(fā)展，肝移植已被公認(rèn)為治療終末期肝病的最有效措施。據(jù)中國肝移植注冊系統(tǒng)2015年統(tǒng)計資料，肝移植受者中病毒性肝炎相關(guān)肝病患者占74.79%，其中HBV相關(guān)肝病患者占71.25%。因此，科學(xué)、有效地防治肝移植術(shù)后HBV感染與復(fù)發(fā)，是我國肝移植領(lǐng)域的重要臨床問題。

HBV相關(guān)肝移植的初期臨床實踐證明，如未采取有效預(yù)防措施，肝移植術(shù)后HBV再感染率超過90%[1-2]。其后，乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)[3-4]和拉米夫定(lamivudine，LAM)[5-6]先后被用于肝移植患者，使移植肝HBV再感染率明顯降低。

為了有效應(yīng)對肝移植術(shù)后HBV再感染問題，2001年7月我國部分肝病內(nèi)科和器官移植專家，在天津制定了《中國肝移植術(shù)后乙型肝炎再感染、復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防意見》[7]，首次確定了以LAM聯(lián)合小劑量HBIG為基礎(chǔ)的治療方案，并在全國范圍推廣，使我國肝移植術(shù)后HBV再感染率降至10%以內(nèi)，取得了里程碑式的成果[8-9]。近年，多種核苷和核苷酸類藥物(NAs)：恩替卡韋(entecavir，ETV)、替諾福韋酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)、替比夫定(telbivudine，LDT)和阿德福韋酯(adefovir，ADV)的出現(xiàn)為防治肝移植術(shù)后HBV再感染提供了更多選擇，但也導(dǎo)致了多種方案并存和治療欠規(guī)范的問題。此外，目前我國是HBV中等流行區(qū)，肝移植供者潛在感染HBV的風(fēng)險較高，但在供肝篩檢環(huán)節(jié)中仍缺乏迅速、準(zhǔn)確檢測肝組織HBV感染的方法，故相關(guān)問題也需進(jìn)一步探討。因此，對肝移植術(shù)后HBV再感染和新發(fā)感染的預(yù)防、診斷和治療問題，亟待形成統(tǒng)一認(rèn)識。

為此，中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會與肝病學(xué)分會組織相關(guān)專家，在總結(jié)HBV相關(guān)肝移植研究成果及臨床實踐的基礎(chǔ)上，經(jīng)多次認(rèn)真討論，最終形成了《中國肝移植乙型肝炎防治指南(2016版)》，以幫助臨床醫(yī)生更好地預(yù)防、診斷和治療肝移植術(shù)后HBV再感染和新發(fā)感染。本指南采用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級依據(jù)2009年牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)，推薦意見強(qiáng)度依據(jù)GRADE系統(tǒng)推薦分級(表1，2)[10-11]。

表1 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)

表2 GRADE系統(tǒng)

1 術(shù)語

肝移植術(shù)后HBV再感染：移植術(shù)前存在明確HBV感染的患者，肝移植術(shù)后再次出現(xiàn)HBsAg和(或)HBV DNA持續(xù)陽性。

肝移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)：肝移植術(shù)后HBV再感染者，同時出現(xiàn)無其他原因解釋的肝功能異?；蚋闻K病理改變。

肝移植術(shù)后新發(fā)HBV感染：受者肝移植術(shù)前不存在HBV感染，肝移植術(shù)后出現(xiàn)HBsAg和(或)HBV DNA陽性。

HBV隱匿感染：血清HBsAg陰性，而血清和(或)肝臟組織HBV DNA陽性的臨床狀態(tài)[12]。

基因耐藥：肝移植術(shù)前、術(shù)后，HBV基因突變導(dǎo)致的NAs耐藥。

原發(fā)性無應(yīng)答：NAs治療12周時HBV DNA較基線下降幅度<1 log10IU/ml或24周時HBV DNA較基線下降幅度<2 log10IU/ml。

應(yīng)答不佳或部分病毒學(xué)應(yīng)答：NAs治療24周時HBV DNA較基線下降幅度>2 log10IU/ml，但仍然可以檢測到。

2 肝移植術(shù)后HBV再感染/新發(fā)感染的危險因素

肝移植術(shù)后HBV再感染/新發(fā)HBV感染的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全闡明。既往臨床證據(jù)表明，供受者的HBV感染狀態(tài)及圍術(shù)期處理等因素可增加肝移植術(shù)后HBV再感染/新發(fā)感染的風(fēng)險。總結(jié)概括為：HBV隱匿感染的供者，肝細(xì)胞內(nèi)可長期存在cccDNA，增加受者感染HBV的風(fēng)險[13]；受者體內(nèi)未被清除的HBV可直接感染移植肝臟[14]；多種肝外細(xì)胞可受到HBV感染[15]，并可持久攜帶HBV cccDNA等遺傳物質(zhì)，導(dǎo)致受者持續(xù)存在HBV再感染風(fēng)險[14]；HBV感染的肝細(xì)胞癌可轉(zhuǎn)移至肝外組織，成為受者HBV再感染的潛在病毒來源[16-19]；HBV基因突變可影響NAs或HBIG的治療效果，增加HBV再感染/新發(fā)感染的風(fēng)險；肝移植術(shù)中、術(shù)后，輸注血及血制品存在HBV感染風(fēng)險；肝移植術(shù)后使用免疫抑制劑，降低受者免疫功能，削弱抗HBV感染能力，易導(dǎo)致HBV再感染/新發(fā)感染；NAs基因屏障低、劑量低和抗-HBs滴度不足，增加HBV再感染/新發(fā)感染的風(fēng)險；患者用藥依從性不佳，亦可導(dǎo)致HBV再感染/新發(fā)感染。

推薦意見1：肝移植術(shù)后HBV再感染/新發(fā)感染的風(fēng)險評估要點：(1)供者肝臟攜帶HBV的風(fēng)險；(2)受者肝移植術(shù)前血液中的HBV載量；(3)HBV相關(guān)肝癌的肝外轉(zhuǎn)移；(4)HBV基因耐藥和HBsAg變異；(5)輸血及血液制品；(6)肝移植受者的免疫抑制程度；(7)NAs的用藥方案，藥物吸收和代謝的影響因素，抗-HBs滴度；(8)患者對HBV相關(guān)治療的依從性。(2b，強(qiáng)推薦)

3 HBV相關(guān)肝移植的實驗室與病理學(xué)檢查

3.1 HBV相關(guān)肝移植的實驗室檢查 肝移植術(shù)后需常規(guī)監(jiān)測肝損傷和肝功能相關(guān)的實驗室指標(biāo)，這些指標(biāo)也是判斷HBV感染導(dǎo)致肝臟損傷的依據(jù)，主要包括：ALT、AST、GGT、TBil、Alb、RBC和PT等。

HBV病毒學(xué)標(biāo)志物[20]對HBV相關(guān)肝移植的臨床實踐有重要指導(dǎo)價值，主要包括：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和HBV DNA。血清HBsAg是HBV感染的依據(jù)，可用于判定肝移植術(shù)前和術(shù)后的HBV感染狀態(tài)；血清抗-HBs可用于判斷肝移植受者抗HBV感染的能力，并用于評價與監(jiān)測接種乙型肝炎疫苗后機(jī)體的主動免疫狀況，定量檢測血清抗-HBs(抗-HBs滴度)有助于指導(dǎo)HBIG的臨床用藥和乙型肝炎疫苗的強(qiáng)化免疫；抗-HBc可用于評估供肝攜帶HBV的風(fēng)險。HBV DNA是HBV病毒血癥的診斷指標(biāo)之一，可定量反映HBV復(fù)制狀況，常采用實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(Real-time PCR)方法檢測其血液水平。肝移植受者術(shù)前血清HBV DNA水平可用于預(yù)測肝移植術(shù)后HBV再感染風(fēng)險、監(jiān)測肝移植術(shù)后HBV臨床/亞臨床感染狀況和評估HBV再感染后的治療效果。

血清HBV耐藥突變基因檢測是肝移植前后更有針對性選擇NAs的依據(jù)，主要采用基因序列測定方法或線性探針反向雜交方法。

3.2 HBV相關(guān)肝移植的病理學(xué)檢查 肝移植受者處于免疫抑制狀態(tài)，HBV再感染/新發(fā)感染者的病理學(xué)表現(xiàn)與非移植HBV感染者類似，但肝實質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤程度和(或)類型可有別于非移植患者，肝細(xì)胞損傷程度較重，纖維化進(jìn)展較快[21]。HBV感染的組織學(xué)活動程度分級和纖維化分期，可采用METAVIR和Laennec評分系統(tǒng)[22]。肝組織壞死、纖維化可借助網(wǎng)狀纖維和Masson三色染色評估[23]。肝組織內(nèi)的HBV可通過HBsAg、HBcAg免疫組織化學(xué)染色或HBV DNA原位雜交檢測[24]。

纖維化淤膽型肝炎(fibrosing cholestatic hepatitis，F(xiàn)CH)是由TH2型非特異性免疫反應(yīng)所致的特殊類型肝炎[25]，常發(fā)生于免疫低下的患者，其病程兇險、預(yù)后不佳[26-27]，占肝移植術(shù)后HBV再感染者的2%～10%，HBV新發(fā)感染者同樣存在FCH的發(fā)病風(fēng)險。FCH病理學(xué)特點包括：肝板排列紊亂，肝細(xì)胞廣泛水樣、氣球樣及毛玻璃樣變性，肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管淤膽；肝實質(zhì)內(nèi)多以嗜中性粒細(xì)胞浸潤為主，肝竇壁細(xì)胞增生伴纖維化；匯管區(qū)擴(kuò)大、纖維組織及小膽管增生伴程度不等的嗜中性粒細(xì)胞及單個核細(xì)胞浸潤。肝組織HBV檢測發(fā)現(xiàn)存在大量HBV抗原或DNA。

推薦意見2：肝移植術(shù)后HBV再感染/新發(fā)感染時，肝組織病理學(xué)檢查有助于明確診斷、判定病變程度，可作為評估NAs治療效果和確定再次移植指征的依據(jù)。(4，強(qiáng)推薦)

推薦意見3：肝組織HBsAg、HBcAg的免疫組織化學(xué)染色或HBV DNA原位雜交檢測，可用于肝移植術(shù)后HBV感染的判定。(4，強(qiáng)推薦)

4 肝移植術(shù)后HBV再感染/新發(fā)感染的預(yù)防

4.1 供者的HBV感染評估和供肝的利用 供者的HBV感染史及HBV病毒學(xué)檢測，是供肝安全性評估和合理利用的依據(jù)。HBV血清標(biāo)志物(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc)和HBV DNA是判斷供肝HBV感染狀態(tài)的最主要指標(biāo)。供者的上述指標(biāo)均陰性或僅抗-HBs陽性時，供肝攜帶HBV的風(fēng)險低；其他標(biāo)志物陽性時，不同程度地增加術(shù)后受者感染HBV的風(fēng)險。供者HBsAg陰性而抗-HBc陽性時，供肝攜帶HBV的潛在可能性增加[28]，可分配給存在HBV感染的受者，術(shù)后應(yīng)采用抗HBV藥物(NAs聯(lián)合HBIG)預(yù)防HBV感染[29-33]。

推薦意見4：供者HBV感染的風(fēng)險評估應(yīng)包括血清HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和HBV DNA檢測。(2b，強(qiáng)推薦)

推薦意見5：供者血清HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和HBV DNA均陰性時，供肝攜帶HBV的風(fēng)險低。供者血清HBsAg陰性、抗-HBc陽性時，供肝攜帶HBV的潛在可能性增加，無論受者是否存在HBV感染，接受抗-HBc陽性供肝時，均應(yīng)采用抗HBV藥物治療。(2b，強(qiáng)推薦)

4.2 HBV相關(guān)肝移植的抗HBV預(yù)防方案 符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[22]抗HBV治療適應(yīng)證的HBV相關(guān)肝病患者，移植術(shù)前應(yīng)繼續(xù)抗HBV治療。不符合治療適應(yīng)證但HBV DNA陽性的患者，在決定接受肝移植后，應(yīng)立即開始服用高耐藥基因屏障NAs藥物(ETV或TDF)[34]；如患者HBV DNA陰性，宜于肝移植術(shù)前1至2周內(nèi)開始服用高耐藥基因屏障NAs藥物(ETV或TDF)。肝移植術(shù)前血清HBV DNA陽性[35-37]增加術(shù)后HBV再感染風(fēng)險，故應(yīng)在術(shù)前盡可能地使HBV DNA不可檢出[38]或最大限度降低HBV DNA水平[39]。

HBV相關(guān)肝移植術(shù)中，采用HBIG充分中和HBsAg是阻止HBV感染移植肝臟的關(guān)鍵措施。HBV DNA陰性受者，術(shù)中靜脈注射HBIG劑量不低于2000 IU； HBV DNA陽性受者，術(shù)中靜脈注射HBIG劑量不低于4000 IU。如術(shù)中靜脈注射HBIG后受者失血量較大，可適當(dāng)增加劑量。

HBV相關(guān)肝移植術(shù)后，宜采用“NAs聯(lián)合低劑量HBIG”方案。美國肝病學(xué)會和移植學(xué)會2012年實踐指南[40]指出：使用抗HBV藥物和低劑量HBIG，可防止90%的肝移植受者出現(xiàn)HBV再感染[40-41]；對于術(shù)前HBV DNA低水平或陰性的患者，無其他HBV再感染高危因素時，術(shù)后可停用HBIG，采用單藥或聯(lián)合NAs治療。由于中國為HBV中等流行區(qū)、供者潛在感染的風(fēng)險較高、HBV相關(guān)肝癌的受者比例較高以及各醫(yī)療單位檢測HBV DNA方法不一致等實際情況，術(shù)后免用HBIG方案仍需我國大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實，本指南暫不推薦。Meta分析顯示：肝移植術(shù)后采用高耐藥基因屏障NAs(ETV或TDF)聯(lián)合HBIG作為預(yù)防方案時，HBV再感染率僅為1.0%，故高耐藥基因屏障NAs聯(lián)合HBIG預(yù)防方案更為有效[42]。在臨床實踐中，無HBV耐藥突變高危因素和證據(jù)的HBV相關(guān)肝移植受者，術(shù)后亦可沿用術(shù)前已經(jīng)使用的NAs并聯(lián)合HBIG預(yù)防。

HBV相關(guān)肝移植術(shù)后6個月內(nèi)，宜較為密集地檢測HBsAg、HBV DNA及抗-HBs滴度，監(jiān)測HBV復(fù)制及再感染情況，確定HBIG的使用劑量和頻率。肝移植術(shù)后抗-HBs滴度谷值：1周內(nèi)升至1000 IU/L；3個月內(nèi)不低于500 IU/L；3至6個月不低于200IU/L；6個月以上不低于100 IU/L。肝移植6個月后，每3個月檢測抗-HBs滴度、HBsAg和HBV DNA。隨訪中，受者的抗-HBs滴度突然降低或難以維持，常預(yù)示HBV再感染，應(yīng)調(diào)整治療方案。HBV相關(guān)肝移植受者的抗病毒治療，目前尚無停藥指征。

推薦意見6：HBV相關(guān)肝移植術(shù)前選用高耐藥基因屏障NAs，旨在最大限度降低HBV DNA水平；對于原發(fā)無應(yīng)答或應(yīng)答不佳者，建議換用或加用另一種抗病毒活性更強(qiáng)且無交叉耐藥性的藥物；患者等待肝移植期間，建議接受每月一次的HBV病毒學(xué)評估。(2b，強(qiáng)推薦)

推薦意見7：HBV相關(guān)肝移植術(shù)中無肝期靜脈注射HBIG，以中和受者血液中的HBsAg。HBIG推薦劑量：術(shù)前HBV DNA陰性受者，不低于2000 IU；術(shù)前HBV DNA陽性的受者，不低于4000 IU。如術(shù)中輸入HBIG后受者失血量較大，可適當(dāng)增加劑量。(2a，強(qiáng)推薦)

推薦意見8：HBV相關(guān)肝移植術(shù)后，選用高耐藥基因屏障藥物聯(lián)合靜脈注射或肌內(nèi)注射HBIG，預(yù)防肝移植術(shù)后HBV再感染；無HBV耐藥突變高危因素及HBV耐藥突變證據(jù)的HBV相關(guān)肝移植受者，術(shù)后可沿用術(shù)前已經(jīng)開始使用的NAs并聯(lián)合HBIG進(jìn)行預(yù)防，建議長期應(yīng)用。(2a，強(qiáng)推薦)

推薦意見9：HBV相關(guān)肝移植術(shù)后6個月內(nèi)，宜較為密集地檢測HBsAg、HBV DNA及抗-HBs滴度，監(jiān)測HBV復(fù)制及再感染情況，以確定HBIG的使用劑量和頻率。術(shù)后抗-HBs滴度谷值：1周內(nèi)升至1000 IU/L；3個月內(nèi)不低于500 IU/L；3至6個月不低于200 IU/L；6個月以上不低于100 IU/L。肝移植6個月后，每3個月檢測抗-HBs滴度、HBsAg和HBV DNA。(4，強(qiáng)推薦)

推薦意見10：隨訪中，受者的抗-HBs滴度突然降低或難以維持，常預(yù)示HBV再感染，應(yīng)調(diào)整治療方案。(3b，弱推薦)

4.3 HBV隱匿感染相關(guān)肝移植的抗HBV預(yù)防 肝移植術(shù)前有HBV隱匿感染(血清HBsAg陰性但肝臟HBV DNA陽性)的患者，如不采用抗HBV藥物[NAs和(或)HBIG]預(yù)防，術(shù)后新發(fā)HBV感染率可達(dá)38.9%[13]。此外，供者也存在HBV隱匿感染的風(fēng)險[43]。供者和受者肝移植術(shù)前存在HBV隱匿感染風(fēng)險時，也需使用NAs和HBIG預(yù)防肝移植術(shù)后HBV再感染/新發(fā)感染。

推薦意見11：肝移植受者術(shù)前血清抗-HBs陰性時，如果供者或受者存在抗-HBc等HBV隱匿感染風(fēng)險因素，建議使用高耐藥基因屏障NAs和HBIG預(yù)防肝移植術(shù)后HBV再感染/新發(fā)感染。(2b，強(qiáng)推薦)

5 肝移植術(shù)后HBV再感染/新發(fā)感染的治療

肝移植術(shù)后HBV再感染/新發(fā)感染病情進(jìn)展相對迅速，可導(dǎo)致移植肝功能衰竭甚至患者死亡，需盡快進(jìn)行針對性的評估和治療，旨在短期內(nèi)迅速抑制HBV復(fù)制，避免出現(xiàn)嚴(yán)重肝損傷。

HBV再感染/新發(fā)感染出現(xiàn)后，應(yīng)停用HBIG，同時加強(qiáng)NAs抗HBV治療。美國肝病學(xué)會和移植學(xué)會2012年實踐指南[40]推薦：肝移植術(shù)后HBV再感染病例需終身抗病毒治療；在重新制定預(yù)防或治療方案后，HBV再感染者可接受再次肝移植[40,44]。在免疫抑制背景下，HBV可能對NAs治療無應(yīng)答或應(yīng)答不佳，造成用藥選擇復(fù)雜；HBV再感染/新發(fā)感染后，需檢測HBV耐藥突變基因并調(diào)整用藥。密集監(jiān)測HBV DNA水平和肝損傷指標(biāo)，肝損傷指標(biāo)異常時，可行肝臟組織病理學(xué)檢查，綜合判定肝損傷程度及疾病進(jìn)展情況，以確定是否行再次肝移植評估。

推薦意見12：肝移植術(shù)后HBV再感染/新發(fā)感染時，應(yīng)采用高耐藥基因屏障NAs治療，并檢測HBV耐藥突變基因及調(diào)整用藥。(4，強(qiáng)推薦)

推薦意見13：肝移植術(shù)后HBV再感染/新發(fā)感染時，應(yīng)動態(tài)檢測HBV DNA和肝損傷指標(biāo)，肝損傷指標(biāo)異常時，可行肝臟組織病理學(xué)檢查，綜合判定肝損傷程度及疾病進(jìn)展情況。(4，強(qiáng)推薦)

推薦意見14：肝移植術(shù)后HBV再感染/新發(fā)感染時，患者病情進(jìn)展迅速或組織學(xué)證實肝臟嚴(yán)重受損，應(yīng)盡快進(jìn)行再次肝移植評估。(4，強(qiáng)推薦)

6 特殊臨床問題

6.1 肝移植合并腎功能不全的NAs選擇 肝移植受者受術(shù)前疾病、術(shù)中血流動力學(xué)變化及術(shù)后腎毒性藥物使用等因素的影響，更易發(fā)生腎功能不全；這些受者接受抗HBV治療時，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測腎臟功能，并根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥；核苷酸類似物(TDF[45-46]、ADV[22])經(jīng)腎臟代謝，應(yīng)盡可能避免使用。臨床實踐中，需綜合評估藥物對腎功能的不利影響與治療獲益，確定治療方案。

推薦意見15：肝移植合并腎功能不全時，可根據(jù)肌酐清除率調(diào)整NAs的劑量與用藥間隔，盡可能避免使用TDF和ADV。(5，弱推薦)

6.2 兒童肝移植HBV感染的預(yù)防 兒童是肝移植術(shù)后HBV新發(fā)感染的特殊人群。美國肝病學(xué)會和移植學(xué)會2013年兒童肝移植指南[47]推薦，兒童在肝移植術(shù)前常規(guī)接種乙型肝炎疫苗。不建議對長期服用免疫抑制劑的兒童接種減毒活疫苗，應(yīng)選擇滅活疫苗和基因重組疫苗[48-49]。有研究顯示，移植術(shù)前接種過乙型肝炎疫苗的兒童，術(shù)后部分受者仍出現(xiàn)HBV新發(fā)感染，其中包括術(shù)前抗-HBs陽性的病例[50]。此外，對接受抗-HBc陽性供肝的兒童，可于術(shù)后接種乙型肝炎疫苗，以建立或強(qiáng)化主動免疫[51-52]。美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)，核苷類似物(LAM和ETV)適用于2～17歲兒童，核苷酸類似物(ADV和TDF)適用于12～17歲兒童。目前尚未證實NAs對嬰幼兒受者的安全性，在使用抗-HBc陽性供肝[53]等特殊情況下，應(yīng)權(quán)衡HBV感染風(fēng)險與用藥安全利弊，可在充分知情同意下，酌情使用LAM[54]或ETV，但需密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。

推薦意見16：建議肝移植術(shù)前對HBsAg和抗-HBs陰性的患兒接種基因重組乙型肝炎疫苗，如果病情允許，宜在抗-HBs陽性后行肝移植。(5，弱推薦)

推薦意見17：抗-HBs陰性患兒接受抗-HBc陽性供肝時，可在監(jiān)護(hù)人充分知情同意后，采用LAM或ETV預(yù)防，并注意根據(jù)體質(zhì)量和年齡調(diào)整劑量。(3b，強(qiáng)推薦)

6.3 成人肝移植受者主動免疫的構(gòu)建 肝移植受者術(shù)后接種乙型肝炎疫苗，可有一定比率的患者產(chǎn)生具有保護(hù)作用的抗-HBs[55-57]。研究顯示：肝移植受者術(shù)后接種乙型肝炎疫苗者，53.7%產(chǎn)生主動免疫應(yīng)答，14.9%需進(jìn)行周期性疫苗強(qiáng)化[58]。然而，與單獨HBIG治療存在相似問題，HBV基因變異可逃避疫苗接種產(chǎn)生的抗體，即使在乙型肝炎疫苗誘導(dǎo)人體產(chǎn)生大量抗體的情況下，停用抗HBV藥物仍可導(dǎo)致HBV再感染[55,59]。年輕受者接種2倍劑量乙型肝炎疫苗，可提高應(yīng)答率[58,60-61]。臨床實踐中，在肝移植術(shù)后，對肝功能穩(wěn)定、HBV DNA陰性和免疫抑制劑用量較小的受者，可接種乙型肝炎疫苗以期建立對HBV的主動免疫。

HBV相關(guān)肝移植受者，即使術(shù)后接種足量乙型肝炎疫苗，許多患者仍難以建立主動免疫[62-66]。HBsAg特異性細(xì)胞免疫功能低下，可能是疫苗接種失敗的原因；而采用基因重組乙型肝炎疫苗及加入佐劑(MPL)可提高乙型肝炎疫苗的應(yīng)答率[67-69]。乙型肝炎疫苗更適用于非HBV感染受者，此類受者也可于肝移植術(shù)前接種乙型肝炎疫苗[70]。

推薦意見18：建議肝移植術(shù)前對HBsAg和抗-HBs均陰性的受者接種基因重組乙型肝炎疫苗。(4，弱推薦)

推薦意見19：HBV相關(guān)肝移植術(shù)后，對肝功能穩(wěn)定、HBV DNA陰性和免疫抑制劑用量較小的受者，可嘗試接種基因重組乙型肝炎疫苗，其使用劑量可增至常規(guī)用量的2倍。(4，強(qiáng)推薦)

推薦意見20：已建立主動免疫的HBV相關(guān)肝移植受者，可停用HBIG，繼續(xù)使用NAs；但需密切監(jiān)測抗-HBs滴度，必要時給予基因重組乙型肝炎疫苗強(qiáng)化。(4，強(qiáng)推薦)

《中國肝移植乙型肝炎防治指南(2016版)》編審委員會成員名單

審定專家組成員(按姓氏拼音排序)：

蔡 明 陳 剛 陳江華 陳勁松 陳忠華 程 穎

鄧紹平 董家鴻 竇 劍 傅耀文 郭文治 黃赤兵

黃建釗 景鴻恩 李 波 李 立 李 寧 李玉民

廖貴益 劉 宏 劉 軍 劉 龍 劉致中 門同義

明長生 齊海智 曲青山 石炳毅 時 軍 宋文利

眭維國 譚建明 田 野 田普訓(xùn) 王偉林 王祥慧

溫 浩 吳春華 吳亞夫 吳忠均 武小桐 肖勁逐

徐 驍 薛武軍 楊 揚(yáng) 葉啟發(fā) 于立新 臧運金

張 峰 張水軍 張偉杰 張小東 趙 明 鄭樹森

周江橋 朱繼業(yè) 朱同玉 朱有華 祝清國

執(zhí)筆專家組成員(按姓氏拼音排序)：

陳規(guī)劃 陳新國 陳知水 竇科峰 竇曉光 段鐘平

傅志仁 何曉順 侯金林 賈繼東 李伯安 劉永鋒

盧實春 陸倫根 陸 偉 南月敏 ?？∑?彭志海

任 紅 尚 佳 沈中陽 宋紅麗 王福生 魏 來

夏 強(qiáng) 嚴(yán)律南 閻 明 楊積明 楊家印 袁桂玉

張欣欣 鄭 虹

執(zhí)筆人：沈中陽 陸 偉

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[本文首次發(fā)表于:中華肝臟病雜志，2016,24(12)： 885-891]

引證本文：Chinese Society of Organ Transplantation,Chinese Medical Association; Chinese Society of Hepatology,Chinese Medical Association.The practice guideline on prophylaxis and treatment of hepatitis B for liver transplantation in China (2016 edition)[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):213-220.(in Chinese)

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(本文編輯：邢翔宇)

The practice guideline on prophylaxis and treatment of hepatitis B for liver transplantation in China (2016 edition)

ChineseSocietyofOrganTransplantation,ChineseMedicalAssociation;ChineseSocietyofHepatology,ChineseMedicalAssociation

liver transplantation; hepatitis B; therapy; prevention; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.002

2017-01-11；

2017-01-11。

沈中陽，電子信箱：zhongyangshen@vip.sina.com。

R617； R512.62

B

1001-5256(2017)02-0213-08