瑞芬太尼和舒芬太尼在小兒先天性心臟病快通道麻醉的比較〔1〕

黎必萬(wàn)，檀文好，陳賢，陸彬堂，莫偉波，寧海昌，張玉書(shū)

(欽州市第二人民醫(yī)院，廣西 欽州 535000)

論 著

瑞芬太尼和舒芬太尼在小兒先天性心臟病快通道麻醉的比較〔1〕

黎必萬(wàn)，檀文好*，陳賢，陸彬堂，莫偉波，寧海昌，張玉書(shū)

(欽州市第二人民醫(yī)院，廣西 欽州 535000)

目的：觀察靜脈輸注小劑量瑞芬太尼和舒芬太尼對(duì)小兒先天性心臟病麻醉血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。方法：將120 例擇期行房間隔缺損和(或)室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患兒隨機(jī)分為R組和S組(分別持續(xù)輸注瑞芬太尼0.16 μg·kg-1·min-1，舒芬太尼1 μg·kg-1·h-1。記錄兩組患兒圍術(shù)期各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化。在相應(yīng)時(shí)點(diǎn)抽取動(dòng)脈血檢測(cè)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(COR)、血糖(BG)和血乳酸濃度(LAC)濃度。記錄兩組患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生情況及術(shù)后恢復(fù)情況。記錄兩組患兒復(fù)跳后心血管活性藥物及術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用情況。結(jié)果：T0～T10時(shí)點(diǎn)兩組患兒心率、血壓變化趨勢(shì)基本一致，T8時(shí)點(diǎn)R組患兒心率、血壓均顯著上升(P<0.01)；兩組患兒T2～T6時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血ACTH、COR、BG和LAC濃度顯著升高(P<0.01)，在T6時(shí)點(diǎn)達(dá)到最高值，術(shù)后逐漸回落，R組較S組回落緩慢(P<0.01)；R組拔管時(shí)間顯著短于S組(P<0.01)，R組患兒術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)率高于S組(P<0.05)、術(shù)后硝普鈉及術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用例數(shù)均多于S組(均P<0.05)，兩組患兒術(shù)后ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、再次插管率、肺部感染發(fā)生率均未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)。結(jié)論：在小兒先天性心臟病麻醉中持續(xù)輸注小劑量瑞芬太尼和舒芬太尼均能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)預(yù)后好，但前者術(shù)后拔管較早。

瑞芬太尼；舒芬太尼；先天性心臟??；快通道麻醉

快通道麻醉是指通過(guò)采用小劑量、短效麻醉藥物和靜吸復(fù)合全麻聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉、局部麻醉等其他麻醉方式進(jìn)行手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，從而實(shí)現(xiàn)術(shù)后及早拔除氣管導(dǎo)管。本研究對(duì)比小劑量瑞芬太尼和舒芬太尼在小兒先天性心臟病手術(shù)中對(duì)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)因子變化及術(shù)后轉(zhuǎn)歸等影響，尋求更安全合理的快通道麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)選擇2013年2月—2015年12月在廣西欽州市第二人民醫(yī)院行快通道麻醉下行室間隔缺損(VSD)修補(bǔ)和(或)房間隔缺損(ASD)修補(bǔ)術(shù)患兒120 例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)身體狀況分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡3～12 歲，體質(zhì)量10～30 kg，按隨機(jī)數(shù)字表法分為瑞芬太尼組(R組)和舒芬太尼組(S組)，每組60 例。所有病例均為當(dāng)天首臺(tái)手術(shù)，均由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。術(shù)前篩查排除標(biāo)準(zhǔn)：重度肺動(dòng)脈高壓[術(shù)前超聲評(píng)估肺動(dòng)脈收縮壓超過(guò)50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]、右向左分流(術(shù)前動(dòng)脈血?dú)鈾z查不飽和、患兒有紫紺癥狀)、術(shù)前1月內(nèi)有肺部感染、慢性心功能不全、慢性肝、腎功能不全及重度營(yíng)養(yǎng)不良?；純盒g(shù)中出現(xiàn)以下情況之一均為排除病例：體外循環(huán)時(shí)間>90 min，阻斷時(shí)間>50 min；手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；手術(shù)需要中等以下低溫。

1.2 麻醉方法

患兒入手術(shù)室前開(kāi)放左上肢靜脈通道，不合作患兒靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、鹽酸戊乙奎醚0.2 mg/kg，患兒入睡后抱入手術(shù)室。入室后連接四導(dǎo)聯(lián)心電圖，檢測(cè)脈搏血氧飽和度，前額用75%酒精脫脂干燥，粘貼小兒BIS電極，連接Aspect-2000監(jiān)測(cè)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)。兩組麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，充分起效后行單腔氣管導(dǎo)管插管后連接GE-Ohmeda A/S5麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，螺紋管Y型接口前端接呼氣末二氧化碳探頭，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)在30～40 mm Hg。全麻后行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓(ABP)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)中心靜脈壓(CVP)。麻醉維持用藥：R組誘導(dǎo)后持續(xù)靜脈輸注鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè))0.16 μg·kg-1·min-1至手術(shù)結(jié)束，S組誘導(dǎo)后持續(xù)靜脈輸注枸櫞酸舒芬太尼1.0 μg·kg-1·h-1至手術(shù)結(jié)束；兩組持續(xù)靜脈輸注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1至手術(shù)結(jié)束，持續(xù)靜脈輸注鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司) 0.5 μg·kg-1·h-1至關(guān)胸前停止，持續(xù)靜脈輸注順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥生產(chǎn))2.0 μg·kg-1·min-1至關(guān)胸前停止，吸入1%～2%七氟烷維持麻醉，體外循環(huán)期間及停機(jī)后停止吸入，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化及麻醉深度調(diào)整丙泊酚輸注速度，吸入七氟醚濃度維持BIS為40～60。常規(guī)監(jiān)測(cè)：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、鼻咽溫、肛溫、尿量等。所有手術(shù)均在體外循環(huán)下完成，術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)操作難度和體外循環(huán)時(shí)間決定是否對(duì)心臟冷灌停跳。開(kāi)放主動(dòng)脈后予微量泵持續(xù)泵注多巴胺和硝酸甘油，劑量分別是3.0～5.0 μg·kg-1·min-1、0.5～2.0 μg·kg-1·min-1；術(shù)前有肺動(dòng)脈高壓者必要時(shí)加用米力農(nóng)0.5～0.75 μg·kg-1·min-1；拫據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、鹽酸腎上腺素等以改善心功能。氣管插管前以5%復(fù)方利多卡因乳膏涂抹導(dǎo)管前段及套囊表面，手術(shù)結(jié)束縫皮前在切口及心包引流管出口局部以0.375%羅哌卡因浸潤(rùn)?；純赫麄€(gè)圍術(shù)期不使用含葡萄糖的液體。

1.3 體外循環(huán)

體外循環(huán)采用滾壓泵(Terumo Advanced Perfusion System1)和進(jìn)口膜式氧器(Dideco D901和西京希健幼兒型)進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流。預(yù)充液包括晶體(平衡液、碳酸氫鈉、甘露醇)、琥珀酸明膠、新鮮冰凍血漿和庫(kù)存血紅細(xì)胞。轉(zhuǎn)機(jī)過(guò)程中保持紅細(xì)胞比容為24%～28%。轉(zhuǎn)機(jī)中保持中心溫度為30～34 ℃，開(kāi)放主動(dòng)脈前復(fù)溫至33～34 ℃，停機(jī)前復(fù)溫至36～37 ℃。鋸胸骨后靜脈注射肝素3 mg/kg，體外循環(huán)機(jī)內(nèi)加入肝素1 mg/kg，使用改良托馬氏液20～30 mL/kg單次冷灌停跳。體外循環(huán)(CBP)中灌注流量為100～200 mL·kg-1·min-1，維持MAP 30～70 mm Hg。所有患兒均進(jìn)行改良超濾。CBP結(jié)束前靜脈注射魚(yú)精蛋白1.2～1.5∶1中和肝素。所有患兒在開(kāi)放主動(dòng)脈后均自動(dòng)復(fù)跳。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄兩組患兒入睡(基礎(chǔ)值T0)、氣管插管后(T1)、劈胸骨(T2)、開(kāi)始轉(zhuǎn)機(jī)前(T3)、轉(zhuǎn)機(jī)10 min(T4)、復(fù)溫(T5)、停機(jī)(T6)、手術(shù)結(jié)束(T7)、拔除氣管插管(T8)、拔管后30 min(T9)，拔管后120 min(T10)各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化。

在T0、T2、T4、T6、T9、T10時(shí)點(diǎn)采集橈動(dòng)脈血5 mL行血?dú)夥治鰴z測(cè)動(dòng)脈血乳酸濃度(LAC)、血糖(BG)，余血置入無(wú)內(nèi)毒素試管，靜置1～2 h后以3 000 r/min離心10 min，取上層血清按一次用量分裝，置入-20 ℃冰箱中保存，避免反復(fù)凍融；待樣本收齊后采用化學(xué)發(fā)光免疫雙抗體夾心法測(cè)定促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(COR)濃度。

記錄兩組患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生情況及術(shù)后恢復(fù)情況。拔管標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清醒；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；胸腔引流<100 mL/h(持續(xù)2 h)；吞咽反射活躍，吸入氧濃度分?jǐn)?shù)<0.4，潮氣量>6 mL/h；血?dú)鈖H>7.35，PetCO2<45 mm Hg。記錄兩組患兒復(fù)跳后心血管活性藥物及術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒性別、手術(shù)類(lèi)別、年齡、體質(zhì)量、心胸比率、手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間及升主動(dòng)脈夾閉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒T0～T10時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化情況

兩組患兒T0～T10時(shí)點(diǎn)生命體征變化趨勢(shì)大體一致，兩組患兒心率(HR)、血壓變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；從T1時(shí)點(diǎn)起兩組患兒心率、血壓均逐漸下降，T2時(shí)點(diǎn)HR、收縮壓(SBP)顯著下降(P<0.01)，MAP明顯下降(P<0.05)；T6時(shí)點(diǎn)兩組患兒心率與T0基本持平，T7時(shí)點(diǎn)均顯著下降(P<0.01)；T7時(shí)點(diǎn)兩組患兒血壓與T0時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；T8時(shí)點(diǎn)R組患兒心率、血壓均顯著上升(P<0.01)，在T10時(shí)點(diǎn)回落至基礎(chǔ)水平，而S組患兒T8時(shí)點(diǎn)心率、血壓雖有所升高，但與T0時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T10在時(shí)點(diǎn)血壓顯著低于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)，T9～T10時(shí)點(diǎn)R組心率、血壓均顯著高于S組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

2.3 兩組患兒各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血ACTH、COR、BG和LAC濃度變化情況

兩組患兒各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈ACTH、COR、BG和LAC變化趨勢(shì)基本一致。兩組患兒動(dòng)脈血ACTH、COR、BG和LAC濃度均顯著升高(P<0.01)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中兩組患兒動(dòng)脈血ACTH濃度在T6達(dá)最高值，術(shù)后逐漸回落，但與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在T10時(shí)點(diǎn)兩組COR、BG和LAC濃度逐漸回落，R組回落速度慢于S組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

2.4 兩組患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生情況及術(shù)后恢復(fù)情況

兩組患兒術(shù)后躁動(dòng)總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，R組術(shù)后拔管時(shí)間顯著短于S組(P<0.01)，而兩組患兒術(shù)后ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、再次插管率、肺部感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4、表5)。

2.5 兩組患兒復(fù)跳后心血管活性藥物及術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用情況

兩組患兒復(fù)跳后需使用的心血管活性藥物例數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)，但術(shù)后R組需使用硝普鈉(SNP)的患兒多于S組(P<0.05)，術(shù)后R組需使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的患兒多于S組(P<0.05)(見(jiàn)表6、表7)。

3 討 論

快通道麻醉以其術(shù)后拔管早、恢復(fù)快、機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥少等一系列優(yōu)點(diǎn)取代以大劑量芬太尼為主的傳統(tǒng)麻醉模式，成為小兒先天性心臟手術(shù)的首選[1]。盡管已經(jīng)有國(guó)外學(xué)者[2]在快通道麻醉下順利完成了嬰幼兒甚至新生兒的復(fù)雜先心畸形矯治手術(shù)，但選擇孕齡>36周，月齡>6個(gè)月，單純的先天性心臟病(如房間隔缺損和/或室間隔缺損)，不伴重度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)前心肺功能不全需呼吸機(jī)、體外膜肺氧合(ECMO)及心血管活性藥物支持，體外循環(huán)時(shí)間<90 min，阻斷時(shí)間<46 min等仍是國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者進(jìn)行快通道麻醉的公認(rèn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

舒芬太尼，尤其是瑞芬太尼起效時(shí)間、作用時(shí)間均較芬太尼短，且鎮(zhèn)痛效價(jià)均較芬太尼強(qiáng)。在我們的研究中，R組麻醉維持靜脈泵注鹽酸瑞芬太尼0.16 μg·kg-1·min-1，S組麻醉維持靜脈泵注舒芬太尼1 μg·kg-1·h-1，從鎮(zhèn)痛效價(jià)方面比較兩組為等效劑量。七氟烷由于具有誘導(dǎo)迅速、停藥后蘇醒快、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小且具有心肌保護(hù)作用[3-4]等優(yōu)點(diǎn)而被極力推薦用于小兒全身麻醉。近年來(lái)同時(shí)具備較強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用而無(wú)明顯呼吸抑制的鹽酸右美托咪定重新走進(jìn)人們的視野并被廣泛用于各種內(nèi)鏡檢查及手術(shù)麻醉。術(shù)前預(yù)防性使用鹽酸右美托咪定，可明顯減輕小兒七氟醚麻醉蘇醒期由于七氟烷撤退過(guò)快蘇醒過(guò)早而引起的躁動(dòng)，其機(jī)制不僅是鹽酸右美托咪定具有“可喚醒”的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用彌補(bǔ)了七氟烷過(guò)早撤退的缺陷，也可能與鹽酸右美托咪定可減輕由缺血再灌注以及七氟烷引起的腦細(xì)胞損傷有關(guān)[5-7]。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物可誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏，且藥物作用時(shí)間越短，痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象出現(xiàn)的越快越明顯[8]，因此多種鎮(zhèn)痛藥物組合聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛可以起到趨利避害的作用。

表2 兩組患兒心率、平均動(dòng)脈壓的比較

本研究中兩種快通道麻醉方案均能有效減輕小兒先心手術(shù)過(guò)程中的各種不良應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)及ACTH、COR濃度有一定程度的波動(dòng)。但在應(yīng)激源去除后可較快回落到基礎(chǔ)值水平甚至更低，而血BG濃度峰值也在正常范圍內(nèi)。血乳酸水平的高低與微循環(huán)的灌注狀況密切相關(guān)，其清除和利用的速度可預(yù)示術(shù)后轉(zhuǎn)歸。本研究觀察到在體外循環(huán)結(jié)束時(shí)進(jìn)行改良超濾并停機(jī)后隨著外周循環(huán)灌注的恢復(fù)、“氧債”的償還血乳酸濃度較轉(zhuǎn)流前有明顯升高但仍在正常范圍內(nèi)，隨后隨著微循環(huán)灌注改善被組織清除利用而逐漸下降。由于藥效及藥代動(dòng)力學(xué)的差異，R組瑞芬太尼在停止輸注后迅速消除，而S組的舒芬太尼及其衍生物仍能發(fā)揮1～2 h的鎮(zhèn)痛作用，這也是術(shù)后兩組血流動(dòng)力學(xué)變化、應(yīng)激激素水平及拔管時(shí)間存在顯著差異(P<0.01)的原因。而瑞芬太尼的過(guò)早消除使得R組在術(shù)后鎮(zhèn)痛相對(duì)不足，術(shù)后躁動(dòng)、需擴(kuò)血管藥物和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的例數(shù)多于S組(P<0.05)。盡管如此，兩組在術(shù)后ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、重插管率和術(shù)后并發(fā)癥等方面并無(wú)差異。

表3 兩組患兒各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血ACTH、COR、BG和LAC濃度變化情況

表4 兩組患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生情況比較 例(%)

表5 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況

表6 兩組患兒復(fù)跳后心血管活性藥物使用情況 例

表7 術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用情況 例

結(jié)果表明，麻醉誘導(dǎo)后持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼0.16 μg·kg-1·min-1或舒芬太尼1.0 μg·kg-1·h-1均能有效抑制小兒房間隔缺損和(或)室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)中的傷害刺激及術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管導(dǎo)致的反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，縮短了拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間，從而減少肺部感染發(fā)生率及患兒的住院費(fèi)用，且瑞芬太尼組術(shù)后拔管更早。

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(本文編輯：王作利 )

A comparison of remifentanil and sulfentanyl for fast-track paediatric cardiac anaesthesia

LI Biwan，TAN Wenhao，CHEN Xian，LU Bintan，MO Weibo，NING Haichang，ZHANG Yushu

(The Second People′s Hospital of Qinzhou，Qinzhou 535000，China)

Objective：To evaluate the effects of remifentanil and sulfentanyl on hemodynamics，stress-reaetion and outcomes in pediatric undergoing fast-track cardiac anesthesia.Methods：All 120 patients with Atrial septal defect(ASD) and (or) Ventricular septal defect(VSD) were randomly assigned to group R with bolus infusion of 0.16 μg·kg-1·min-1emifentanil and group S with bolus infusion of 1 μg·kg-1·h-1sulfentanyl.The perioperative heart rate and arterial pressure were recorded.Serum adrenocorticotrophic hormone(ACTH)，cortisol(COR)，glucose(BG) and lactate acid(LAC)levels were measured accordingly.Cases of postoperative agitation，cardiovascular active drugs uses after re-beat，sedatives and analgesic uses 24 hours after operation and postoperative recovery condition were observed.Results：No difference was found on the heart rate andarterial pressure intraoperative changes between two groups.During extubation the heart rate and arterial pressure rise higher in group R，and come down slower also(P<0.01).Serum adrenocorticotrophic hormone(ACTH)，cortisol(COR)，glucose(BG) and lactate acid(LAC) increased gradually after induction in both groups and peaked at theend of operation，then fell back but slower in group R(P<0.01).Extubation time was shorter in group R(P<0.01).Although postoperative agitation rate was higher(P<0.05)，cases of postoperative sodium nitroprusside use and sedatives and analgesic uses 24 hours after operation were more in group R(P<0.05)，there was no difference on postoperative ICU stay and hospital stay between two groups，and the same as cases of postoperative reintubation and respiratory complication.Conclusion：There were equivalent perioperative hemodynamic stability and stress reaction control in pediatric undergoing fast-track cardiac anesthesia with small doses infusion of remifentanil and sulfentanyl，the postoperative prognosis was good，and extubation wasearlier in group R.

remifentanil；sulfentanyl；congenital heart disease；fast track anaesthesia

1671-8631(2017)02-0083-06

R614

B

2016-09-14

〔1〕本課題為廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：Z2013736)

*本文通訊作者：檀文好