淋巴細胞性垂體炎五例臨床診療分析

王志芳，崔西春，張麗俠，栗夏蓮，鄭麗麗*

·臨床診療提示·

淋巴細胞性垂體炎五例臨床診療分析

王志芳1，崔西春2，張麗俠1，栗夏蓮1，鄭麗麗1*

目的 通過分析淋巴細胞性垂體炎(LyH)患者臨床資料探討其診治方法，提高對其臨床認識和診治水平。方法 選取2015年鄭州大學第一附屬醫(yī)院臨床診斷為LyH患者5例，收集臨床表現、內分泌及影像學檢查結果、治療、轉歸等臨床資料。結果 5例患者中男3例，女2例；年齡17～41歲；病程7 d～9年。4例患者出現多飲、多尿，2例出現惡心、嘔吐，2例出現性欲減退，1例出現閉經，1例出現頭暈、頭痛。2例患者促腎上腺皮質激素-皮質醇(ACTH-COR)水平正常，3例ACTH-COR水平降低；2例患者泌乳素(PRL)水平升高，2例PRL水平降低，1例PRL水平正常；2例患者促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)水平正常，3例LH、FSH水平降低；2例患者甲狀腺功能減退。垂體磁共振成像(MRI)示5例患者垂體柄增粗，3例垂體彌漫性增大，2例累及視交叉，2例神經垂體高信號消失。4例多飲、多尿患者行禁水加壓試驗均符合中樞性尿崩癥，其中2例患者垂體MRI示神經垂體高信號存在?；颊呔o予不同劑量和療程糖皮質激素治療，甲狀腺功能減退者給予左甲狀腺素鈉片，中樞性尿崩癥患者給予醋酸去氨加壓素片。患者癥狀均有不同程度的緩解，但均未恢復至正常，1例出現股骨頭壞死。結論 LyH主要影像學特點為垂體柄增粗，MRI是該疾病診斷和評估治療效果簡單、有效的方法，中樞性尿崩癥有助于與垂體瘤鑒別，糖皮質激素治療對該疾病有效，但應警惕其不良反應。

垂體疾??；垂體柄；尿崩癥,神經性；磁共振成像；糖皮質激素類

王志芳，崔西春，張麗俠，等.淋巴細胞性垂體炎五例臨床診療分析[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(2)：224-227.[www.chinagp.net]

WANG Z F,CUI X C,ZHANG L X，et al.Clinical diagnosis and treatment analysis of five cases with lymphocytic hypophysitis[J].Chinese General Practice，2017，20(2)：224-227.

淋巴細胞性垂體炎(LyH)是一種少見的自身免疫性內分泌疾病,以垂體淋巴細胞浸潤為特征[1-2]，多見于妊娠后期或產后年輕婦女[3-5]。1962年，GOUDIE等[6]首次報道了3例在尸檢標本中證實的LyH患者。目前，臨床對LyH的認識不足，且缺乏可靠的診斷依據，極易造成漏診和誤診。本文回顧性分析5例LyH患者的臨床表現、影像學、內分泌相關檢查及治療等資料,探討其診治方法，提高臨床認識和診治水平，以便早期診斷和治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年鄭州大學第一附屬醫(yī)院臨床診斷為LyH患者5例。LyH的臨床診斷參考文獻[7-8],即存在垂體功能障礙的情況下，合并3項及以上下列情況，應當考慮原發(fā)性LyH的可能：(1)妊娠期婦女；(2)年輕，尤其年齡小于30歲；(3)與垂體腫物大小不成比例的腎上腺、甲狀腺、性腺功能低下；(4)合并其他自身免疫性疾病或存在其他自身免疫性抗體；(5)突發(fā)的顱內占位癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、視野缺損、眼肌麻痹等；(6)血清腺垂體自身抗體陽性；(7)腦脊液中淋巴細胞計數增多，且除外顱內感染及腦膜炎等疾??；(8)特征性磁共振成像(MRI)表現。除上述指標外，若試驗性糖皮質激素治療后患者臨床表現、垂體影像學特點及垂體內分泌功能指標明顯改善，則支持LyH診斷。5例患者中男3例，女2例；年齡17～41歲；病程7 d～9年；5例患者均無明確家族史；院外均未明確診斷，其中3例以“多飲、多尿查因”收入院，2例以“垂體瘤”收入院。5例患者一般資料見表1。

1.2 垂體MRI 5例患者垂體MRI均示垂體柄不同程度增粗，3例(患者1、4、5)垂體不同程度彌漫性增大，高度分別為7.9、10.2、9.0 mm，增強掃描病變呈均勻或不均勻強化表現(見圖1)。2例(患者1、5)累及視交叉，2例(患者4、5)垂體后葉高信號消失。

1.3 禁水加壓試驗 4例(患者2、3、4、5)有多飲、多尿患者行禁水加壓試驗均符合中樞性尿崩癥，其中2例(患者2、3)垂體MRI示神經垂體高信號存在，但仍考慮神經垂體受累。

1.4 治療及轉歸 5例患者均給予不同劑量和療程的糖皮質激素及其他對癥治療，詳見表2。

表1 5例LyH患者一般資料

注：ACTH-COR=促腎上腺皮質激素-皮質醇，PRL=泌乳素，LH=促黃體生成素，FSH=卵泡刺激素，GH=生長激素，FT3=游離三碘甲腺原氨酸，FT4=游離甲狀腺素，TSH=促甲狀腺激素；“↑”表示實驗室檢查結果高于參考范圍，“↓”表示實驗室檢查結果低于參考范圍

表2 5例LyH患者治療情況

經治療后，患者1頭暈、頭痛、惡心、嘔吐癥狀明顯好轉，患者5惡心、嘔吐癥狀消失。5例患者糖皮質激素沖擊治療后復查垂體MRI，垂體病變均明顯改善，表現為增粗的垂體柄均不同程度變細，彌漫性增大的垂體縮小(見圖2)，視交叉受壓情況改善，垂體后葉高信號未恢復?；颊?、3、5 ACTH-COR水平均恢復至參考范圍，合并甲狀腺功能減低的患者3、5經糖皮質激素沖擊治療后逐漸減少左甲狀腺素鈉用量，分別于2、5個月后停用，甲狀腺功能恢復正常?；颊?、5治療后LH、FSH水平較治療前升高，但未達到參考范圍，患者3治療后LH、FSH水平無明顯變化，月經未恢復。患者1、3治療后PRL水平恢復正常，患者4、5治療后PRL水平較治療前均有所降低，但未達參考范圍?；颊?、3、4、5中樞性尿崩癥癥狀均無明顯改善，仍需對癥治療?；颊?出現股骨頭缺血壞死。

注：A、B為MRI平掃，垂體顯示飽滿，冠狀位高度約為10.2 mm，垂體柄增粗,神經垂體未見顯示，視交叉未見受壓上抬；C、D為MRI增強掃描，垂體飽滿，上緣膨隆，垂體內信號欠均勻，可見點狀未強化影，垂體柄呈中心性增粗，雙側對稱，可見明顯強化

圖1 患者4治療前垂體MRI平掃及增強掃描表現

Figure 1 The MRI plain and enhancement scan of patient 4 pre-treated

注：腺垂體及垂體柄形態(tài)基本恢復正常，但神經垂體高信號仍未恢復

圖2 患者4治療后垂體MRI平掃表現

Figure 2 The MRI plain scan of patient 4 after treatment

2 討論

LyH是一種少見的自身免疫性內分泌疾病，目前其發(fā)病機制尚不明確，較普遍的觀點認為，該疾病是一種器官特異性自身免疫性疾病，以垂體淋巴細胞浸潤為特征。LyH多發(fā)于女性，男女比例約為1∶8.5[9]。本病多見于妊娠晚期和產后期，且常合并其他自身免疫性疾病。但近年來不符合上述情況的病例報道數量明顯增加[10]，如本組5例患者病史均與妊娠無關，且均未合并其他自身免疫性疾病，說明LyH的發(fā)病率可能更高。

LyH臨床表現多樣，與炎癥的侵犯范圍和嚴重程度相關。最常見臨床表現為腺垂體功能低下，垂體增大使顱內壓增高可引起頭痛、惡心、嘔吐，推擠視交叉可出現視力下降和視野缺損等；若垂體柄受累，可導致病理性高PRL血癥和泌乳；神經垂體受累可出現中樞性尿崩癥。而一旦出現中樞性尿崩癥可與垂體瘤相鑒別，因為即使較大的垂體瘤也極少引起尿崩癥；部分患者還合并自身免疫性疾病而出現相應的癥狀。本組4例患者存在多飲、多尿，2例存在惡心、嘔吐，1例存在月經紊亂，1例存在頭暈、頭痛，但均未合并其他自身免疫性疾病。

LyH病變可局限于腺垂體，或發(fā)生于垂體柄和神經垂體，也可以同時累及腺垂體、垂體柄和神經垂體。累及部位不同，影像學表現也不同。特征性的表現為病變沿下丘腦基底部向下丘腦擴展呈“舌狀”改變，MRI可見垂體彌漫性增大，呈對稱性，T1加權像為低信號或等信號，T2加權像為高信號，增強掃描示病變均勻強化。較少見的影像學表現包括病變內不均勻強化，可能與病灶內伴囊性變、壞死有關。累及垂體柄可表現為垂體柄增粗，無偏移；累及神經垂體可以表現為神經垂體高信號消失。本組5例患者均出現垂體柄增粗，3例垂體增大，2例患者增強掃描可見垂體不均勻強化，可能與病灶內存在囊性變、壞死有關。4例有多飲、多尿癥狀，經禁水加壓試驗診斷為中樞性尿崩癥的患者，僅2例MRI顯示神經垂體高信號消失，2例神經垂體高信號存在。神經垂體信號高低在一定程度上反映下丘腦、神經垂體的功能，約10%的正常人可出現神經垂體高信號消失[11]，某些原發(fā)性垂體性侏儒癥亦常表現為神經垂體高信號消失[12]，因此神經垂體高信號消失不是中樞性尿崩癥影像學的特異性表現，某些家族性和特發(fā)性中樞性尿崩癥患者的神經垂體高信號可不消失，可能由神經垂體血管升壓素釋放環(huán)節(jié)損害或缺陷所致[13]。

垂體激素水平與病變累及的范圍有關，多表現為垂體多種激素的缺乏，造成甲狀腺、腎上腺皮質功能及性腺功能的減退。LyH患者血PRL水平可降低、正常或輕度升高[14]。若垂體炎引起垂體柄壓迫，則可導致病理性高PRL血癥，但其升高水平低于PRL瘤患者[15]。

目前，自身免疫性疾病的治療主要包括糖皮質激素、免疫抑制劑、激素替代及手術治療。對PRL水平升高的患者，給予甲磺酸溴隱亭片治療，可降低PRL水平；對垂體功能減退患者應進行針對性治療，適當補充腎上腺皮質激素、甲狀腺激素，中樞性尿崩癥患者應給予人工合成的血管升壓素替代品，可減輕癥狀。有報道稱，糖皮質激素應用可使病情得到不同程度的緩解[16]，目前糖皮質激素已用于本病的治療，劑量和療程有爭議，療效也不一致，且有較大的不良反應。外科手術治療可使未壞死的垂體組織恢復功能[17]，但有文獻提出，經蝶手術僅限于垂體組織活檢和垂體病變增大導致頭痛、視力下降和視野缺損或糖皮質激素治療無效者[18]。本組5例患者均給予不同劑量和療程的糖皮質激素治療和補充缺乏激素等對癥治療。5例患者臨床癥狀均有不同程度的緩解，但均未恢復至正常，且1例出現股骨頭壞死。提示糖皮質激素治療LyH有效，但很難達到完全緩解，部分患者需長期激素替代治療，治療過程需警惕藥物不良反應。目前，糖皮質激素治療LyH的劑量及療程并無明確規(guī)定，僅依據醫(yī)師個人經驗用藥，這可能是造成療效不一的原因之一。糖皮質激素治療的合適用量、療程有待進一步統(tǒng)一標準。

綜上所述，LyH主要影像學特點為垂體柄增粗，MRI是該疾病診斷和評估治療效果簡單、有效的方法，中樞性尿崩癥有助于與垂體瘤鑒別，糖皮質激素治療對該疾病有效，但應警惕其不良反應。

作者貢獻：王志芳進行課題設計與實施、資料收集整理、成文并對文章負責；崔西春、張麗俠進行課題設計與實施、評估、資料收集整理；栗夏蓮、鄭麗麗進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Clinical Diagnosis and Treatment Analysis of Five Cases with Lymphocytic Hypophysitis

WANGZhi-fang1,CUIXi-chun2,ZHANGLi-xia1,LIXia-lian1,ZHENGLi-li1*

1.DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China2.DepartmentofPediatricsurgery，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China

*Correspondingauthor：ZHENGLi-li,Professor;E-mail：zhengli63162@126.com

Objective According to the analysis of the clinical data of patients with lymphocytic hypophysitis(LyH),to discuss their diagnosis and treatment methods and to improve clinical knowledge and levels of diagnosis and treatment.Methods Five patients who were clinically diagnosed with LyH in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University in 2015 were selected,and the clinical data,such as clinical manifestation,findings of endocrine and imageological examination,treatment and prognosis were collected.Results Of the 5 patients,3 were male and 2 were female;aged from 17 to 41,and with the course of disease ranged from 7 days to 9 years.Four patients exhibited polyphagia and polyuria,2 had nausea and vomiting,2 had decreased libido,1 presented with amenorrhea,1 with dizziness and headache.Two patients had normal levels of adrenocorticotrophic hormone-cortisol(ACTH-COR),3 had decreased level of ACTH-COR;2 patients presented with elevated prolactin(PRL) levels,2 with decreased PRL levels,and 1 with normal level of PRL;2 patients had normal luteinizing hormone(LH) and follicle stimulating hormone(FSH),and 3 with decreased LH and FSH;and 2 patients had hypothyroidism.Pituitary magnetic resonance imaging(MRI) showed that pituitary stalk of 5 patients were enlarged,pituitary of 3 were widespread enlarged,optic chiasm of 2 were affected,and 2 had loss of neurohypophysis bright signal.Four patients with polydipsia and polyuria received water-depriving pressure test,and all met with signs of central diabetes insipidus,pituitary MRI showed that two patients had neurohypophysis bright signal.Patients were treated with glucocorticoid of different doses and courses,patients with hypothyroidism were given levothyroxine sodium tablets,and patients with central diabetes insipidus were given desmopressin acetate tablets.The symptoms of the patients were relieved at varying degrees,but all of them did not return to normal,and 1 patient had femoral head necrosis.Conclusion The main imaging feature of LyH is thickening pituitary stalk；MRI is the simple and effective method of diagnosing and evaluating the treatment effect of the disease；central diabetes insipidus contributes to the identification of pituitary tumors,glucocorticoid treatment is effective in this disease,but its adverse reactions should be on the alert.

Pituitary diseases;Pituitary stalk;Diabetes insipidus，neurogenic;Magnetic resonance imaging;Glucocorticoids

河南省教育廳科學技術研究重點項目(14A320049)

R 584

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.02.021

2016-03-15；

2016-10-10)

1.450052河南省鄭州市，鄭州大學第一附屬醫(yī)院內分泌科

2.450052河南省鄭州市，鄭州大學第一附屬醫(yī)院小兒外科

*通信作者：鄭麗麗，教授；E-mail：zhengli63162@126.com