宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)中應(yīng)用子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器篩查子宮內(nèi)膜病變的價(jià)值

雷靜霞，任 玲，周 健，魏 媛

·論著·

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)中應(yīng)用子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器篩查子宮內(nèi)膜病變的價(jià)值

雷靜霞，任 玲*，周 健，魏 媛

目的 探討宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)取出術(shù)中使用子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器采集子宮內(nèi)膜組織，進(jìn)行子宮內(nèi)膜病變篩查的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2014年4月—2015年10月于徐州市婦幼保健院進(jìn)行IUD取出術(shù)的患者128例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組(62例)和對(duì)照組(66例)。兩組按常規(guī)方法取出IUD，試驗(yàn)組取出IUD后用子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器采集子宮內(nèi)膜組織。記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)的發(fā)生情況及術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間。結(jié)果 患者均完整取出IUD，兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組因癥取出IUD患者異常子宮內(nèi)膜檢出率為27.8%(10/36)，高于無(wú)癥狀取出IUD患者的7.7%(2/26)(P=0.048)。結(jié)論 在IUD取出術(shù)中應(yīng)用子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器采集子宮內(nèi)膜組織行病理檢查不增加術(shù)中及術(shù)后出血、手術(shù)時(shí)間及人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率，且因癥取出IUD患者異常子宮內(nèi)膜檢出率高于無(wú)癥狀取出IUD患者。

子宮內(nèi)膜；宮內(nèi)避孕器；子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器；子宮內(nèi)膜組織活檢

雷靜霞，任玲，周健，等.宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)中應(yīng)用子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器篩查子宮內(nèi)膜病變的價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(2)：244-246.[www.chinagp.net]

LEI J X，REN L，ZHOU J，et al.Value of endometrial sampling device for cytology in endometrial lesion screening during removal surgery of intrauterine contraceptive device[J].Chinese General Practice，2017，20(2)：244-246.

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)具有安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可逆、長(zhǎng)效、不影響生育等優(yōu)點(diǎn)，我國(guó)約1.3億婦女使用IUD，占全球IUD使用婦女總數(shù)的70%～80%[1-2]。但是，已婚婦女采用IUD發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。不少育齡婦女因多種因素而停用IUD[4]，其原因包括脫落、脫落妊娠、帶器妊娠、移位取出和因癥取出等。因癥取出是因不良反應(yīng)嚴(yán)重導(dǎo)致取出IUD，包括子宮異常出血、白帶異常、痛經(jīng)或腰腹痛、月經(jīng)少、稀發(fā)或閉經(jīng)。上述癥狀也是子宮內(nèi)膜病變的常見表現(xiàn)，所以在取出IUD時(shí)最好能了解子宮內(nèi)膜狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變。本研究探討在IUD取出術(shù)中使用子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器采集子宮內(nèi)膜組織行病理檢查的價(jià)值，為子宮內(nèi)膜疾病的早期診斷提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年4月—2015年10月于徐州市婦幼保健院行IUD取出術(shù)的患者128例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)手術(shù)禁忌證，術(shù)前3個(gè)月內(nèi)無(wú)使用激素類藥物超過(guò)5 d，B超顯示無(wú)IUD嵌頓，無(wú)IUD取出失敗病史?；颊咝g(shù)前簽署知情同意書，本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法

1.2.1 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組(62例)和對(duì)照組(66例)，試驗(yàn)組取出IUD后應(yīng)用子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器采集子宮內(nèi)膜組織行病理檢查，對(duì)照組不采集子宮內(nèi)膜組織。

1.2.2 IUD取出術(shù)及子宮內(nèi)膜組織采集 術(shù)前病史采集，行經(jīng)陰道超聲檢查(TVS)明確IUD在宮腔內(nèi)，完善術(shù)前相關(guān)檢查?；颊呷“螂捉厥唬Ｒ?guī)消毒鋪巾，宮頸注射利多卡因行局部麻醉。兩組按常規(guī)方法取出IUD，試驗(yàn)組取出IUD后采用子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器采集子宮內(nèi)膜組織。取無(wú)菌干棉球?qū)m頸表面分泌物擦凈，陰道內(nèi)置干紗布一塊，將子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器環(huán)狀部分回縮至外套管內(nèi)，沿子宮屈度輕柔插入宮頸管至宮底，必要時(shí)擴(kuò)張宮頸后進(jìn)行操作，后退外套管，暴露采集環(huán)于宮腔，旋轉(zhuǎn)10～20周，后退采集環(huán)至外套管內(nèi)，使子宮內(nèi)膜組織收納于外套管內(nèi)，退出宮頸管，將子宮內(nèi)膜組織充分洗滌于專用標(biāo)本固定液中，送病理檢查。

1.2.3 病理結(jié)果判讀 子宮內(nèi)膜組織活檢病理檢查結(jié)果分為大致正常子宮內(nèi)膜和異常子宮內(nèi)膜，異常子宮內(nèi)膜包括子宮內(nèi)膜增生癥(子宮內(nèi)膜單純性增生、子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生)、子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌。

1.2.4 手術(shù)情況 記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)的發(fā)生情況及術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間。術(shù)中出血量為目測(cè)紗布血染情況(紗布大小10 cm×10 cm，濕透約為5 ml出血)，手術(shù)時(shí)間指從放入陰道窺器至取出IUD時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、因癥停用比例、帶器年限比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值

2.2 手術(shù)情況比較 患者均完整取出IUD，兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

Table 2 Comparison of the operation situation of patients between two groups

組別例數(shù)術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)〔n(%)〕術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間(d)對(duì)照組6624±1454±164(61)49±28試驗(yàn)組6225±1455±153(48)56±27t(χ2)值0735-04690092a-1384P值0464064007610169

注：a為χ2值

2.3 異常子宮內(nèi)膜 試驗(yàn)組因癥取出IUD患者發(fā)現(xiàn)異常子宮內(nèi)膜10例(27.8%)，分別為子宮內(nèi)膜增生癥5例，子宮內(nèi)膜不典型增生4例，子宮內(nèi)膜癌1例；無(wú)癥狀取出IUD患者發(fā)現(xiàn)異常子宮內(nèi)膜2例(7.7%)，均為子宮內(nèi)膜增生癥。因癥取出IUD患者異常子宮內(nèi)膜檢出率高于無(wú)癥狀取出IUD患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.902，P=0.048)。

3 討論

子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器是近年來(lái)臨床用于獲取子宮內(nèi)膜組織行病理學(xué)檢查，篩查子宮內(nèi)膜病變的常用工具，其采用醫(yī)用高分子材料制作，通過(guò)其環(huán)狀毛刺樣結(jié)構(gòu)進(jìn)入宮腔獲取子宮內(nèi)膜組織，操作過(guò)程簡(jiǎn)便、安全，不需要麻醉，出血量少，無(wú)子宮穿孔及感染等手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，患者痛苦小。國(guó)內(nèi)外均有研究證實(shí)子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器有較高的取材滿意率及病理診斷準(zhǔn)確率，在子宮內(nèi)膜病變的診斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值[5-6]。本研究試驗(yàn)組均獲得滿意的子宮內(nèi)膜取材，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組未增加術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)的發(fā)生率及術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間，與梁莉萍等[7]研究結(jié)果相符。傳統(tǒng)的刮宮是診斷宮腔疾病的最常用辦法，但有發(fā)生子宮穿孔、術(shù)中出血量多、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)、術(shù)后感染、宮腔粘連等風(fēng)險(xiǎn)。IUD取出術(shù)是侵入性操作，在術(shù)中行刮宮可能會(huì)增加患者的痛苦及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率?；颊咝g(shù)中出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)與使用子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器取材無(wú)關(guān)，為取出IUD時(shí)發(fā)生。因此，在取出IUD后使用子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器安全可行。

IUD的避孕機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全明了，主要包括異物刺激導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷及慢性炎癥，子宮內(nèi)膜受壓缺血使纖溶酶活性增強(qiáng)，銅離子影響內(nèi)膜細(xì)胞代謝等機(jī)制[8]。放置IUD對(duì)子宮內(nèi)膜的影響究竟是有利或不利，目前尚無(wú)定論。有研究表明，絕經(jīng)前后女性使用IUD可能會(huì)降低子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)[9]，也有導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異常出血的可能，不規(guī)則陰道出血是放置IUD常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或少量點(diǎn)滴出血，需要根據(jù)具體情況明確診斷后處理，這也常是停用IUD的原因。有研究表明，含銅IUD的高溶蝕量可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜組織銅離子含量增加，造成子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)分泌增多，進(jìn)而發(fā)生子宮異常出血[10]。而子宮內(nèi)膜病變的常見表現(xiàn)也是陰道出血，特別是絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后婦女陰道出血，需排除子宮內(nèi)膜癌后再按良性疾病處理。近年來(lái)，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率持續(xù)上升，在部分發(fā)達(dá)地區(qū)已上升為女性生殖道惡性腫瘤的首位[11]，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。及早發(fā)現(xiàn)并治療宮頸癌及癌前病變，能給女性健康和安全把關(guān)。但在實(shí)際臨床工作中，多數(shù)女性在放置IUD前并沒(méi)有常規(guī)進(jìn)行子宮內(nèi)膜病變的篩查，并認(rèn)為IUD可永久性放置，置器后就可一勞永逸[12]。因此，在取出IUD時(shí)，最好能進(jìn)行子宮內(nèi)膜組織活檢，了解子宮內(nèi)膜情況，排除子宮內(nèi)膜惡性病變，或許可及早發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變并及時(shí)治療。本研究中試驗(yàn)組因癥取出IUD患者異常子宮內(nèi)膜檢出率高于無(wú)癥狀取出患者，說(shuō)明因癥取出患者中子宮內(nèi)膜異?；疾÷瘦^高，適合行子宮內(nèi)膜病變篩查。

綜上所述，在IUD取出術(shù)中應(yīng)用子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器采集子宮內(nèi)膜組織行病理檢查不增加術(shù)中及術(shù)后出血、手術(shù)時(shí)間及人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率，且因癥取出IUD患者異常子宮內(nèi)膜檢出率高于無(wú)癥狀取出IUD患者。取出IUD時(shí)最好能評(píng)估子宮內(nèi)膜情況，篩查子宮內(nèi)膜病變。由于子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器的塑料外套管及毛刷頭較柔軟，難以刷取過(guò)薄的子宮內(nèi)膜組織及微小占位病灶，可能出現(xiàn)漏診。有子宮內(nèi)膜癌高危因素者病理結(jié)果為陰性或當(dāng)臨床與病理結(jié)果不相符時(shí)，建議進(jìn)一步行宮腔鏡下診刮確診。

作者貢獻(xiàn)：雷靜霞、任玲進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；任玲、周健進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；周健、魏媛進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；任玲負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

[1]周健，李瑛，冉桂杰，等.不同地區(qū)宮內(nèi)節(jié)育器首診登記與隨訪服務(wù)的實(shí)施效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2016，24(1)：18-23. ZHOU J，LI Y，RAN G J，et al.Evaluation of the effect on implementation of IUD first diagnosed registration and follow-up service in different areas[J].China Journal of Family Planning，2016，24(1)：18-23.

[2]HOFFMAN S J，GUINDON G E，LAVIS J N，et al.Clinicians′ knowledge and practices regarding family planning and intrauterine devices in China，Kazakhstan，Laos and Mexico[J].Reprod Health，2016，13(1)：70.

[3]羅曉梅，馬娜.宮內(nèi)節(jié)育器不良反應(yīng)情況調(diào)查及社區(qū)干預(yù)模式研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18(5)：539-540. LUO X M，MA N.Investigation on adverse reaction of IUD and study of community intervention model[J].Chinese Journal of Medicinal Guide，2016，18(5)：539-540.

[4]國(guó)家人口計(jì)生委科技司.12萬(wàn)例宮內(nèi)節(jié)育器避孕效果調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2007，15(3)：132-136. Department of Science and Technology of National Population and Family Planning Commission.Report of investigation on the contraception effect of intrauterine device by one hundred and twenty thousand cases[J].Chinese Journal of Family Planning，2007，15(3)：132-136.

[5]楊曦，廖秦平，吳成，等.子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查在子宮內(nèi)膜癌篩查中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48(12)：884-890. YANG X，LIAO Q P，WU C，et al.Accuracy of the endometrial cytology test for the screening of endometrial cancer [J].Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology，2013，48(12)：884-890.

[6]WU H H，HARSHBARGER K E，BERNER H W，et al.Endometrial brush biopsy(Tao brush).Histologic diagnosis of 200 cases with complementary cytology：an accurate sampling technique for the detection of endometrial abnormalities[J].Am J Clin Pathol，2000，114(3)：412-418.

[7]梁莉萍，劉文霞，鄒龍梅，等.子宮內(nèi)膜采集器在宮內(nèi)節(jié)育器取出手術(shù)中110例應(yīng)用[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，21(7)：843-844. LIANG L P，LIU W X，ZOU L M，et al.Clinical evaluation of endometrial sampling device in fetching IUDs of 110 patients[J].Practical Preventive Medicine，2014，21(7)：843-844.DOI：10.3969/j.issn.1006-3110.2014.07.026.

[8]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：375. XIE X，GOU W L.Obstetrics and gynecology[M].8th ed.Beijing：People′s Medical Publishing House，2013：375.

[9]高靜，項(xiàng)永兵，徐望紅，等.宮內(nèi)節(jié)育器與子宮內(nèi)膜癌病例對(duì)照研究[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2007，23(8)：926-928. GAO J，XIANG Y B，XU W H,et al.Case-control study on IUD use and endometrial cancer risk[J].Chinese Journal of Public Health，2007，23(8)：926-928.

[10]李麗，劉效群，王樹松.放置含銅IUD后異常出血者子宮內(nèi)膜組織銅離子濃度和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)關(guān)系的研究[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2011，19(3)：142-144. LI L，LIU X Q，WANG S S.Copper ion and vascular endothelial growth factor in endometrial tissue among women with abnormal uterine bleeding after copper intrauterine device insertion[J].Chinese Journal of Family Planning，2011，19(3)：142-144.

[11]錢紅燕.子宮內(nèi)膜癌術(shù)前診斷性刮宮與術(shù)后病理診斷差異的研究[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37(9)：42-44. 4H Y.Clinical study of diagnostic difference between preoperative diagnostic curettage and postoperative pathological diagnosis in endometrial carcinoma[J].Chinese Journal of Postgraduates of Medicine，2014，37(9)：42-44.

[12]李紅.圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女取環(huán)的臨床觀察及體會(huì)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(18)：2111-2113. LI H.Survey on the intrauterine devices removed from the women in perimenopausal and menopausal period[J].Chinese General Practice，2012，15(18)：2111-2113.

(本文編輯：吳立波)

Value of Endometrial Sampling Device for Cytology in Endometrial Lesion Screening during Removal Surgery of Intrauterine Contraceptive Device

LEIJing-xia，RENLing*，ZHOUJian，WEIYuan

Treatment&DiagnosisCenterofCervicalDiseases，XuzhouMaternityandChildHealthCareHospital，Xuzhou221009，China

*Correspondingauthor：RENLing，Chiefphysician;E-mail：renl6935@126.com

Objective To study the clinical application value of the endometrial sampling device for endometrial biopsy in endometrial lesion screening during removal surgery of intrauterine contraceptive device(IUD).Methods From April 2014 to October 2015，128 patients undergoing removal surgery of IUD in Xuzhou Maternity and Child Health Care Hospital were selected and divided into the experiment group (62 patients) and control group (66 patients) by random number table method.IUD in both groups were removed by conventional methods.And endometrial biopsy was conducted with the endometrial sampling device for cytology after removing IUD in the experiment group.The amount of bleeding，time of operation，occurrence of artificial abortion syndromes，and the duration of vaginal bleeding after operation of all the patients were recorded.Results All patients had completely removed IUD，there was no significant difference in the amount of bleeding，time of operation，occurrence of artificial abortion syndromes，and the duration of vaginal bleeding after operation between two groups (P>0.05).In the experiment group，the relevance ratio of abnormal endometrium of patients removing IUD due to symptoms was 27.8% (10/36)，which was significantly higher than that 〔7.7%(2/26)〕 of asymptomatic patients(P=0.048).Conclusion The application of endometrial sampling device for cytology during removal surgery of IUD to perform pathological examination of endometrial tissues will not increase intra-operative and postoperative bleeding，time of operation and occurrence of artificial abortion syndromes，and the relevance ratio of abnormal endometrium of patients removing IUD due to symptoms is higher than that of the asymptomatic patients.

Endometrium;Intrauterine devices;Endometrial sampling device;Endometrial biopsy

徐州市科學(xué)技術(shù)局社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目(KC14SH043)

R 322.65

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.02.026

2016-08-13；

2016-12-10)

221009江蘇省徐州市婦幼保健院宮頸疾病診治中心

*通信作者：任玲，主任醫(yī)師；E-mail：renl6935@126.com