醫(yī)療保險視閾下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)關(guān)系與實施優(yōu)化

王演藝，高繼龍

1.272067 山東省濟(jì)寧市，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院 2.272111 山東省濟(jì)寧市，濟(jì)寧第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

·全科醫(yī)學(xué)熱點關(guān)注·

醫(yī)療保險視閾下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)關(guān)系與實施優(yōu)化

王演藝1，高繼龍2*

整合養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源，構(gòu)建養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等一站式服務(wù)體系，是滿足多元化健康養(yǎng)老需求的必然趨勢。本文依據(jù)當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要結(jié)構(gòu)關(guān)系及其特點，基于醫(yī)保視閾研究服務(wù)機構(gòu)在服務(wù)能力、行政監(jiān)管、報銷結(jié)算等方面面臨的問題，并分析精準(zhǔn)規(guī)劃定位、行政協(xié)同聯(lián)動、醫(yī)保制度整合、“醫(yī)養(yǎng)對接”“醫(yī)醫(yī)對接”、商業(yè)保險配套等對實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的優(yōu)化作用。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；結(jié)構(gòu)關(guān)系；醫(yī)保；優(yōu)化

王演藝，高繼龍.醫(yī)療保險視閾下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)關(guān)系與實施優(yōu)化[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(3)：278-282.[www.chinagp.net]

WANG Y Y,GAO J L.Structural relations and optimization of medical-nursing combined care modes under medical insurance perspective [J].Chinese General Practice，2017，20(3)：278-282.

在經(jīng)濟(jì)社會不斷發(fā)展和老齡化程度加劇的雙重背景下，以健康養(yǎng)老服務(wù)需求為導(dǎo)向的多層次、多元化的養(yǎng)老理念越發(fā)被廣大人群接受。醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合有利于發(fā)展服務(wù)產(chǎn)業(yè)，保障老年群體權(quán)益，同時推動社會消費、增加就業(yè)崗位，推進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會的和諧穩(wěn)定。2013年國務(wù)院印發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)[1]明確提出“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”，2015年國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)九部委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》提出“到2020年基本形成覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”[2]。

1 當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要結(jié)構(gòu)關(guān)系

當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式以4類結(jié)構(gòu)為主[3-4]。

第一類是一定區(qū)域內(nèi)的養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂相關(guān)合作協(xié)議(見圖1)，如預(yù)約特約服務(wù)、綠色通道、對口支援等，兩者建立對等的合作關(guān)系。這一類結(jié)構(gòu)模式中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合程度較低，雖然兩者是合作關(guān)系，但醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保報銷仍以醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為主。

第二類是在養(yǎng)老機構(gòu)中內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)部門或醫(yī)療機構(gòu)，如醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站、康復(fù)中心等，有能力者還可以申請開辦老年病醫(yī)院、護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院等，形成以養(yǎng)老機構(gòu)為主導(dǎo)的統(tǒng)屬關(guān)系，也稱“引醫(yī)入養(yǎng)”(見圖2)。傳統(tǒng)模式的養(yǎng)老機構(gòu)對于設(shè)置醫(yī)務(wù)部門并沒有硬性規(guī)定，即使設(shè)有醫(yī)務(wù)部門，其醫(yī)療專業(yè)服務(wù)能力仍十分有限，硬件設(shè)施不足。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下提倡和支持養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展醫(yī)療服務(wù)能力，按照已有的規(guī)定，符合資質(zhì)的服務(wù)機構(gòu)可申請納入基本醫(yī)療保險定點范圍。

圖1 合作關(guān)系

圖2 統(tǒng)屬關(guān)系——“引醫(yī)入養(yǎng)”

第三類是在醫(yī)療機構(gòu)中增加養(yǎng)護(hù)、康復(fù)床位，設(shè)立相關(guān)老年科室，如老年病科、老年康復(fù)科等，或者鼓勵公立醫(yī)院資源豐富的地區(qū)穩(wěn)妥推進(jìn)部分公立醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型為護(hù)理型、康復(fù)型接續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)，形成以醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)的“引養(yǎng)入醫(yī)”的統(tǒng)屬關(guān)系(見圖3)。這一類結(jié)構(gòu)模式的醫(yī)療服務(wù)能力較強，尤其是已納入基本醫(yī)療保險定點范圍的醫(yī)療機構(gòu)，能夠為入住該機構(gòu)的老年人提供真正意義上的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。但由于醫(yī)療資源存在總量有限、分配不均等問題，老年人長期住院、重復(fù)治療使得資源利用率較低。

第四類是由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在社區(qū)或養(yǎng)老機構(gòu)中設(shè)立分支機構(gòu)，形成從屬關(guān)系(見圖4)。這一類結(jié)構(gòu)模型有利于將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸到社區(qū)養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老，轉(zhuǎn)診機制清晰靈活，能夠為更廣泛的老年群體提供連續(xù)性的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。

圖3 統(tǒng)屬關(guān)系——“引養(yǎng)入醫(yī)”

Figure 3 Subordinative relation——setting up geriatric departments in medical institutions

圖4 從屬關(guān)系

2 醫(yī)保視閾下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問題

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是將養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源相融合，讓老年人能夠便利地享受到養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等一站式服務(wù)。社會基本醫(yī)療保險是滿足廣大群眾基本醫(yī)療需求的保障網(wǎng)，在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中，醫(yī)療保險對“醫(yī)”的服務(wù)范圍和服務(wù)能力存在不容忽視的作用，但同時也是“醫(yī)”“養(yǎng)”融合的瓶頸環(huán)節(jié)之一[5]。

2.1 “醫(yī)”“養(yǎng)”服務(wù)能力方面 老年人帶病生存現(xiàn)象普遍存在，根據(jù)我國第六次人口普查統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，60歲以上老年人近半數(shù)患有慢性疾病[6]。而當(dāng)前我國老年醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)總的滿足率僅為15.9%[7]。一方面，基本養(yǎng)老服務(wù)功能有限，養(yǎng)老能力在總體上不足。至2015年底，我國60歲及以上老年人口為22 200萬，占總?cè)丝诘?6.1%,按照國際標(biāo)準(zhǔn)每千名老年人應(yīng)擁有40～50張床位，而當(dāng)前我國每千名老年人擁有的養(yǎng)老床位僅為30.3張[8]。另一方面，由于醫(yī)護(hù)等功能有限，養(yǎng)老能力面臨“冷熱不均”的相對不足現(xiàn)象。傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)功能較為單一、專業(yè)服務(wù)能力有限，收費較高且均為自費項目。目前我國具有醫(yī)療服務(wù)能力的養(yǎng)老機構(gòu)僅占各類養(yǎng)老機構(gòu)的兩成，納入定點醫(yī)保范圍的數(shù)量更是有限。根據(jù)民政部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年末我國養(yǎng)老機構(gòu)床位空置率為55.2%[8]。雖然以第三類和第四類醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)專業(yè)能力毋庸置疑，但對于大基數(shù)老年群體而言，明顯存在床位、專業(yè)服務(wù)人員、硬件設(shè)施等資源不足的問題，甚至出現(xiàn)一床難求、排隊入住等現(xiàn)象。

2.2 行政監(jiān)管方面 養(yǎng)老服務(wù)主管部門為民政部門，社會基本醫(yī)療保險主管部門為人社部門，醫(yī)療服務(wù)主管部門為國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(簡稱衛(wèi)計委)衛(wèi)生部門。面對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這種聯(lián)合體形式的服務(wù)機構(gòu)，各部門對政策落實、職責(zé)劃分、扶持監(jiān)督等問題尚無統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制，甚至存在行政壁壘。割裂的監(jiān)督管理機制使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的服務(wù)機構(gòu)在籌建、申報、運營等過程中面臨多頭管理或相互推諉的問題。

而在國家已規(guī)定的單獨針對養(yǎng)老機構(gòu)和單獨針對醫(yī)療機構(gòu)的資金補貼及政策扶持方面，缺乏針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)方面的，尤其是民辦機構(gòu)的政策落實和操作細(xì)則。例如服務(wù)機構(gòu)在申辦初期向民政主管部門提交申請，行政許可為養(yǎng)老機構(gòu)，享受不到衛(wèi)生部門的政策和補貼，也不可能以此執(zhí)業(yè)許可申請為醫(yī)保定點機構(gòu)。

2.3 報銷范疇方面 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式雖然能夠為老年人提供極大便利，但費用和成本也是老年人不得不面對的問題。從需方角度看，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在參保繳費水平和比例上有較大差異，因此在報銷起付線、標(biāo)準(zhǔn)、范圍方面也有很大不同[9]。以北京市為例，起付線以上、最高限額以內(nèi)的住院費用，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付最高報銷比例達(dá)98.2%，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高報銷比例為85.0%。

從供方角度看，現(xiàn)行結(jié)構(gòu)模式中以醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)的結(jié)合類型基本明確醫(yī)保報銷范疇，報銷標(biāo)準(zhǔn)也較明晰。而以養(yǎng)老機構(gòu)為主導(dǎo)的結(jié)合類型，提供醫(yī)療服務(wù)一般收費較高昂，且相關(guān)收費基本不納入醫(yī)保范疇。加之醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式處于推進(jìn)過程，一些項目處于醫(yī)保報銷范疇的模糊地帶。例如，截至2014年底我國失能、半失能老年人近4 000萬，養(yǎng)老機構(gòu)中護(hù)理費用為自費，而在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時的護(hù)理費用則可部分報銷[10]。一些老年人為此選擇長期住院或重復(fù)住院，造成大量醫(yī)療資源被占用，甚至是醫(yī)?；鸬牧魇А６硪恍├夏耆藙t選擇放棄醫(yī)療機構(gòu)治療和護(hù)理，帶病居家養(yǎng)老[11]。

2.4 報銷結(jié)算方面 隨著候鳥式養(yǎng)老、旅游養(yǎng)老、回原籍養(yǎng)老、探親訪友等多元化養(yǎng)老方式的出現(xiàn)，異地養(yǎng)老已逐漸被人們接受。新型養(yǎng)老方式的出現(xiàn)不僅可以提升老年人幸福感，還可以優(yōu)化區(qū)域資源配置，形成產(chǎn)業(yè)集聚。然而無論哪種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，醫(yī)保報銷是異地養(yǎng)老跨省就醫(yī)所面臨的現(xiàn)實難題。2009年新醫(yī)改啟動，國務(wù)院提出異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)[12]。至2016年，我國已經(jīng)基本實現(xiàn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，30個省市實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)。但醫(yī)?？缡÷稳蕴幱诓季纸ㄔO(shè)過程中，并沒有真正實行。因此跨省異地就醫(yī)的老年人仍需要先行墊付醫(yī)療費用，再回原籍報銷結(jié)算。

此外，即使是本地養(yǎng)老的老年人，也不一定能夠享受到真正意義上的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。由于養(yǎng)老機構(gòu)獲得定點醫(yī)保報銷的資質(zhì)尚未明確規(guī)定，因此老年人如果選擇前兩類結(jié)構(gòu)關(guān)系的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)(見表1)，則必須外出就醫(yī)或報銷。以醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中服務(wù)機構(gòu)如果已納入定點醫(yī)保范圍，那么老年人能夠?qū)崿F(xiàn)本機構(gòu)內(nèi)報銷或者就近報銷，否則仍需跨機構(gòu)就醫(yī)。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式實施優(yōu)化建議

3.1 精準(zhǔn)規(guī)劃定位醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的服務(wù)機構(gòu) 老年人身體素質(zhì)差異較大，在健康狀況、疾病類型、服務(wù)需求水平等方面均存在較大差異，因此對養(yǎng)老、護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)的需求側(cè)重不同。一味地增加床位增辦服務(wù)機構(gòu)并不能滿足老年人多元化、多層次的養(yǎng)老醫(yī)療需求。因此，應(yīng)合理調(diào)研一定區(qū)域范圍或行政范圍內(nèi)老年人實際情況，科學(xué)整合和配置養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源，并據(jù)此精準(zhǔn)規(guī)劃、定位、設(shè)立不同類型和具有不同服務(wù)功能側(cè)重點的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的服務(wù)機構(gòu)。對于一定區(qū)域內(nèi)服務(wù)功能單一、重復(fù)且數(shù)量較多的服務(wù)機構(gòu)，應(yīng)限制其資格審批，減少資源閑置浪費的可能性。對于本區(qū)域內(nèi)服務(wù)功能缺乏的機構(gòu)類型，可通過招投標(biāo)、政府購買服務(wù)、公私合作等多元化方式實現(xiàn)優(yōu)化互補[13]。

3.2 建立“醫(yī)”“養(yǎng)”行政協(xié)同聯(lián)動機制 兼顧養(yǎng)老照護(hù)需求與醫(yī)療需求疊加的健康養(yǎng)老服務(wù)是未來養(yǎng)老的趨勢，需要多部門打破行政壁壘，切實建立協(xié)同聯(lián)動機制。在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)籌建方面，2015年民政部、衛(wèi)計委已明確提出首接責(zé)任制，簡化審批辦理手續(xù)[14]。未來在精準(zhǔn)規(guī)劃和定位的基礎(chǔ)上，多部門應(yīng)進(jìn)一步協(xié)同聯(lián)動，理清不同定位的服務(wù)機構(gòu)在床位數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)等級劃分、定點醫(yī)保準(zhǔn)入資質(zhì)、醫(yī)保報銷范疇和項目等方面的標(biāo)準(zhǔn)，明確和落實不同機構(gòu)均能享受到相應(yīng)的補貼及政策扶持。特別是公共資金補助和醫(yī)保報銷方面，不同結(jié)構(gòu)關(guān)系的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)有其注冊登記的主管部門，同時明確其能夠享受其他行政部門補貼的資質(zhì)、補助報銷的范圍和水平。建議按照權(quán)利、義務(wù)相對等的原則，依據(jù)注冊登記服務(wù)項目等作為行政補貼扶持的參考，并接受相關(guān)行政部門的管理條例和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。既滿足服務(wù)機構(gòu)及老年人合理需求和權(quán)益，又避免公共資源流失和浪費，切實將監(jiān)督和保障醫(yī)養(yǎng)服務(wù)做到實處。

表1 不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式存在的問題

3.3 提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，推進(jìn)醫(yī)保制度整合 社會基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的提高以及醫(yī)保制度整合的推進(jìn)不僅可以擴(kuò)大保障覆蓋面，體現(xiàn)醫(yī)療保障公平性和普惠性，還可以解決重復(fù)參保、地域局限等問題，最終實現(xiàn)構(gòu)建國民健康保障體系的目標(biāo)[15]。同時在“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則下，盡可能保障不同老年群體基本醫(yī)療需求，促使農(nóng)村老年人、非退休老年人選擇和享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、財政負(fù)擔(dān)、醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)等存在客觀差異，統(tǒng)籌整合醫(yī)保制度過程不僅涉及待遇支付方面的變化，相應(yīng)的籌資繳費也會發(fā)生改變。因此，在推進(jìn)和實施中應(yīng)結(jié)合地方實際情況及當(dāng)?shù)鼐用窠?jīng)濟(jì)承受能力，在保障最低水平的同時設(shè)定合理的可浮動的標(biāo)準(zhǔn)，因地制宜。

3.4 整合周邊資源，對接分級診療體制 老年群體患病率高，疾病突發(fā)可能性大，不論是哪種結(jié)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，單獨一所服務(wù)機構(gòu)在能力和功能上都是非常局限的。分級診療制度有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的科學(xué)布局，提高醫(yī)療資源配置的合理性。在精準(zhǔn)定位醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)范圍和服務(wù)功能的基礎(chǔ)上，整合周邊醫(yī)療和養(yǎng)老資源，通過合作協(xié)議、預(yù)留急診床位等方式，確保能夠及時根據(jù)老年人具體情況進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)“病情加重向上轉(zhuǎn)診治療，病情減輕向下康復(fù)養(yǎng)老”的“醫(yī)醫(yī)對接”“醫(yī)養(yǎng)對接”，提升公共資源的利用率。

同時，隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的不斷完善和充實，可以推廣第四類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)模式，增強對居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老的輻射保障作用。逐漸提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，實現(xiàn)對患有慢性疾病老年人的社區(qū)規(guī)范化管理，形成健康干預(yù)、健康管理、日常治療的漸進(jìn)路徑，使得老年人能夠就近獲得公共衛(wèi)生服務(wù)，為家庭養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老保駕護(hù)航。

3.5 完善風(fēng)險防范機制，配套推進(jìn)商業(yè)保險 老年群體在醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理等過程中由于意外性和不確定性的存在，發(fā)生風(fēng)險事件的可能性更高[16]。社會基本醫(yī)療保險具有廣覆蓋、非營利、保障性等特點，所涵蓋的服務(wù)范圍多以基礎(chǔ)性保障為主，報銷項目和額度相對有限。一方面老年人對長期康復(fù)護(hù)理、基本醫(yī)療的需求十分普遍，另一方面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的服務(wù)機構(gòu)也面臨多方面運營壓力和風(fēng)險。2016年7月我國開展長期護(hù)理保險試點工作，首批試點城市15個[17]，效果和經(jīng)驗有待觀察總結(jié)。因此，可以借鑒美國、日本、新西蘭等國家已有經(jīng)驗，在風(fēng)險防范方面建立針對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)的風(fēng)險預(yù)警和管理體系，在風(fēng)險分散方面合理配套長期醫(yī)療護(hù)理保險、醫(yī)療責(zé)任保險等商業(yè)保險的推廣和宣傳工作。由于商業(yè)保險具有營利性特點，因此應(yīng)在參險標(biāo)準(zhǔn)、資金來源、強制性等方面進(jìn)行細(xì)化調(diào)研，鼓勵人們在適宜年齡和健康時提早入險，以擴(kuò)大保障覆蓋面，分散個人風(fēng)險及社會風(fēng)險，降低風(fēng)險損失。

綜上所述，當(dāng)前我國主要的4種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)關(guān)系中養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源的融合程度存在較大差異，特別在社會醫(yī)療保險視閾下我國整體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)仍需繼續(xù)推進(jìn)和深化。宏觀層面上，我國社會醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次的提升、行政協(xié)同聯(lián)動機制的建立、區(qū)域資源的整合和配置等均能夠極大促進(jìn)“醫(yī)”與“養(yǎng)”的融合，而服務(wù)機構(gòu)在微觀層面也應(yīng)該慎重對待醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)關(guān)系的選擇及服務(wù)功能的側(cè)重，切實為老年群體提供便利，以期實現(xiàn)多層次、寬領(lǐng)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

作者貢獻(xiàn)：王演藝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、 撰寫論文；高繼龍進(jìn)行論文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

[1]中華人民共和國國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(國發(fā)〔2013〕35號)[EB/OL].(2013-09-06)[2016-07-12].http://www.gov.cn/zhengce/content/2013-09/13/content_7213.htm. The State Council of the People′s Republic of China.Several opinions of the State Council on accelerating the development of the service industry for the elderly(Guidance 2013 No.35) [EB/OL].(2013-09-06)[2016-07-12].http://www.gov.cn/zhengce/content/2013-09/13/content 7213.htm.

[2] 國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》[EB/OL].(2015-11-20)[2016-07-17].http://www.gov.cn/xinwen/2015-11/20/content_2969404.htm. The General Office of the State Council forwarded the guiding opinions on promoting the integration of health care and pension services[EB/OL].(2015-11-20)[2016-07-17].http://www.gov.cn/xinwen/2015-11/20/content_2969404.htm.

[3]黃佳豪，孟昉.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策[J].中國衛(wèi)生政策研究,2014,7(6):63-68. HUANG J H,MENG F.Integrating pension service with medical service for the elderly:necessity,dilemmas and solutions[J].Chinese Journal of Health Policy,2014,7(6):63-68.

[4]劉文俊，孫曉偉，張亮.構(gòu)建全民健康覆蓋視角下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的必要性[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016,35(1):35-37. LIU W J,SUN X W,ZHANG L.The necessity of implementing the "Medical and Nursing Integration" service mode under the perspective of universal health coverage[J].Chinese Health Economics,2016,35(1):35-37.

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[6]中國2010年人口普查資料[EB/OL].[2016-05-02].http://www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch.htm. Tabulation on the 2010 population census of the people′s republic of China[EB/OL].[2016-05-02].http://www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch.htm.

[7]《我國城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》新聞發(fā)布稿[EB/OL].(2011-12-06)[2016-02-21].http://wenku.baidu.com/link?url=37sKYENXC_ohC_kizAaKXBZ4M4R5pbT64qpRsCYwdB0NVDX47 s4dNvcxRJb_TpnIBN9f_cJVgDJtSu39nXTnQY73XU9HwwhgcPY4Ir WC7e3. "China′s urban home care service research" press release[EB/OL].(2011-12-06)[2016-02-21].http://wenku.baidu. com/link?url=37sKYENXC_ohC_kizAaKXBZ4M4R5pbT64qpRs CYwdB0NVDX47s4dNvcxRJb_TpnIBN9f_cJVgDJtSu39nXTnQY73 XU9HwwhgcPY4IrWC7e3.

[8]中華人民共和國民政部.2015年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].(2016-07-11)[2016-08-12].http://www.mca.go v.cn/article/zwgk/mzyw/201607/20160700001136.shtml. Ministry of Civil Affairs of the People′s Republic of China.2015 Statistical bulletin on social services development[EB/OL].(2016-07-11)[2016-08-12].http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201607/20160700001136.shtml.

[9]孫勱，蔣遠(yuǎn)勝.失能老人的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)成本分析——基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老機構(gòu)的調(diào)查[J].西南金融，2014(12):23-26. SUN M,JIANG Y S.Cost analysis on health care service of disabled elderly——investigation of nursing care institutions based on the combination of medical and nursing [J].Southwest Finance,2014(12):23-26.

[10]第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查[EB/OL].(2015-08-03)[2016-10-11].http://dscdc.cncaprc.gov.cn/. Sampling survey on the fourth urban and rural elderly living conditions in China[EB/OL].(2015-08-03)[2016-10-11].http://dscdc.cncaprc.gov.cn/.

[11]戴衛(wèi)東.“社會性住院”現(xiàn)象及其干預(yù)路徑：一個文獻(xiàn)分析[J].安徽師范大學(xué)學(xué)報(人文社會科學(xué)版),2015,43(1):45-51. DAI W D."Social hospitalization" and intervention routes:literature analysis[J].Journal of Anhui Normal University(Humanities and Social Science Edition),2015,43(1):45-51.

[12]中華人民共和國中央人民政府.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)的通知[EB/OL].(2009-03-18)[2016-09-12].http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm. The Central People′s Government of the People′s Republic of Chin.Notice of the State Council on printing and distributing the key implementation plan(2009—2011) of the medical and health system reform[EB/OL].(2009-03-18)[2016-09-12].http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

[13]GARAVAGLIA G,LETTIERI E,AGASISTI T,et al.Efficiency and quality of care in nursing homes：an Italian ease study[J].Health Care Manag Sci,2011,14(1):22-35.

[14]中華人民共和國民政部.民政部 衛(wèi)生計生委 關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)許可工作的通知(民發(fā)〔2016〕52號)[EB/OL].(2016-04-08)[2016-09-23].http://www.mca.gov.cn/article/gk/wj/201604/20160400882200.shtml. Ministry of Civil Affairs of the People′s Republic of China.Ministry of Civil Affairs of the People′s Republic of China，National Health and Family planning Commission of the People′s Republic of China，Notice on making efforts to the work of medical service Institutional licensing(the 〔2016〕52)[EB/OL].(2016-04-08)[2016-09-23].http://www.mca.gov.cn/article/gk/wj/201604/20160400882200.shtml.

[15]仇雨臨，翟紹果，郝佳.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究:理論、實證與對策[J].中國軟科學(xué)，2011(4):75-87. QIU Y L,ZHAI S G,HAO J.Theory,empirical study and recommendations for the integrated development of urban and rural health care[J].China Soft Science,2011(4):75-87.

[16]CESARI M,PRINCE M,THIYAGARAJAN J A,et al.Frailty:an emerging public health priority[J].J Am Med Dir Assoc，2016,17(3):188-192.

[17]中華人民共和國教育部.人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見[EB/OL].(2016-06-27)[2016-09-23].http://www.moe.edu.cn/s78/A24/A24_zcwj/201607/t20160726_272959.html. Ministry of Education of the People′s Republic of China.Guiding opinions of the general office of the Ministry of human resources and social security on carrying out the pilot project of the long term care insurance system[EB/OL].(2016-06-27)[2016-09-23].http://www.moe.edu.cn/s78/A24/A24_zcwj/201607/t20160726_272959.html.

(本文編輯：毛亞敏)

Structural Relations and Optimization of Medical-nursing Combined Care Modes under Medical Insurance Perspective

WANGYan-yi1,GAOJi-long2*

1.JiningMedicalUniversity,Jining272067,China2.DepartmentofRehabilitativeMedicine,JiningNo.1People′sHospital,Jining272111,China

*Correspondingauthor:GAOJi-long,Residentphysician；E-mail：Jilonggao@163.com

Integrating elderly care and medical resources,and constructing an integrated service system of elderly care,medical care,nursing and rehabilitation,are necessary measures to meet the diversified health and care needs of the elderly.Based on the current main structural relations and characteristics of medical-nursing combined care modes,this article studied the issues that service organizations are facing in the aspects of service ability,administrative supervision,insurance reimbursement,and so on from the medical insurance perspective and analyzed the optimization effect of precise planning and orientation,countermeasures taken by relative administrative institutions at all levels collaboratively,integration of urban resident basic medical insurance and new rural co-operative medical systems,seamless connection of services provided by medical and nursing institutions and by medical institutions at all levels and matched commercial insurance on this kind of modes.

Medical-nursing combined care mode;Structural relations;Medical insurance;Optimization

2016年度山東省社科聯(lián)人文社會科學(xué)課題(16-ZC-SH-01)；濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院青年教師科研扶持基金項目(JY2016RW003)

1.272067 山東省濟(jì)寧市，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院 2.272111 山東省濟(jì)寧市，濟(jì)寧第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

R 167.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.03.004

2016-08-23；

2016-11-21)

*通信作者：高繼龍，住院醫(yī)師；E-mail：Jilonggao@163.com