慢性便秘的研究進展

王佩佩，羅 雯*，禹 錚，李明瑋

·新進展·

慢性便秘的研究進展

王佩佩1，羅 雯1*，禹 錚2，李明瑋1

慢性便秘作為癥狀學診斷，是臨床胃腸病學的重要組成部分。本文通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，慢性便秘在全球范圍內均較普遍，不僅損害患者的軀體及精神心理健康，其診治過程也造成巨大的經(jīng)濟負擔，嚴重影響患者生活質量，此外慢性便秘亦未引起人們的足夠重視。本文就慢性便秘治療的相關進展進行總結，其治療主要集中在非藥物調整及藥物治療方面，外科手術因其風險尚未廣泛普及。

便秘；流行病學；疾病負擔；治療

王佩佩，羅雯，禹錚，等.慢性便秘的研究進展[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(3)：370-374.[www.chinagp.net]

WANG P P,LUO W,YU Z,et al.Research progress of chronic constipation[J].Chinese General Practice，2017，20(3)：370-374.

慢性便秘是全球范圍內常見的胃腸功能紊亂，隨著人口老齡化社會的到來及生活方式的改變，可以預見未來慢性便秘患病率將繼續(xù)增加，同時其對工作生活的影響及疾病負擔亦上升[1]。然而，目前人群對慢性便秘的重視程度仍較低，同時濫用瀉藥，欠缺規(guī)范診療的意識，致使慢性便秘病程反復遷延[2]。因此，有必要了解慢性便秘相關進展，從而為患者提供及時正確的診治方案?；诖耍疚臍w納了慢性便秘的流行病學特點、分型及治療的相關進展。

1 慢性便秘的流行病學特點

1.1 慢性便秘的患病率 慢性便秘是全球范圍內常見的胃腸功能紊亂表現(xiàn)之一。北美洲、歐洲、亞洲、大洋洲、南美洲、南非慢性便秘的患病率分別為3.2%～45.0%、0.7%～79.0%、1.4%～32.9%、4.4%～30.7%、26.8%～28.0%、29.2%[3]。巴西、伊朗、法國、哥倫比亞的慢性便秘患病率分別26.9%、22.9%、22.4%、21.7%[4]。相對于西方國家，中國慢性便秘患病率較低，為6%[5]。慢性便秘患病率在各項研究中存在較大的差異，一則可能是文化、飲食、基因、環(huán)境、社會經(jīng)濟情況及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)等方面的原因，再則可能與研究人群、采用的診斷標準及統(tǒng)計方法不同有關[6]。

1.2 慢性便秘的影響因素

1.2.1 年齡對慢性便秘的影響 目前多數(shù)研究已證實慢性便秘與年齡相關[3]。老年人慢性便秘患病率高達50%，而在養(yǎng)老院中慢性便秘患病率更高[7]。早期我國于普林等[1]調查發(fā)現(xiàn)，老年人慢性便秘總患病率為11.5%，其中60～65歲組的患病率為8.7%，而>85歲組則高達19.5%，明確證實慢性便秘與年齡呈正相關。老年人慢性便秘高發(fā)可能與以下因素相關：液體、膳食纖維攝入不足，日?；顒訙p少，社會支持減少；健康狀況變差；可能同時合并糖尿病、卒中、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)或代謝系統(tǒng)疾??；藥物不良反應[8-9]。

1.2.2 性別對慢性便秘的影響 多數(shù)研究證實，女性慢性便秘病率高于男性，全球女性和男性患病率比值為1.1～10.0[10]。美國一項系統(tǒng)回顧顯示，女性和男性的慢性便秘患病率比值為1.01～3.77[11]。女性慢性便秘患病率高，一方面與生理機制有關，雌激素可降低結腸傳輸速率，延長結腸傳輸時間，進而引起慢性便秘；另一方面可能與女性更易傾訴自己的癥狀有關，巴西一項研究顯示，在主訴有排便頻率減少的人群中，女性占12.9%，男性僅占4.5%[12]；此外，婦科手術、分娩引起的盆底神經(jīng)肌肉損傷、子宮脫垂等均可引起便秘，研究發(fā)現(xiàn)，有生育史的女性慢性便秘患病率高于無生育者[13]。

1.2.3 其他影響因素 澳大利亞的一項前瞻性研究證實，較低的社會經(jīng)濟地位與慢性便秘的發(fā)生存在相關性[13]。早期研究顯示，精神心理因素如抑郁和焦慮可能與慢性便秘的發(fā)生相關[14]。此外，飲食習慣及健康狀況也影響慢性便秘的發(fā)生，如進食少、膳食纖維及液體攝入低、基礎疾病等均會促進慢性便秘的發(fā)生[8]。而家族史、體質量、文化程度等與慢性便秘的關聯(lián)仍需進一步研究證實。

1.3 慢性便秘的影響 慢性便秘反復發(fā)生可直接降低患者的生活質量，而慢性便秘引起的如高血壓以及排便用力情況下誘發(fā)的急性心腦血管疾病等非胃腸道并發(fā)癥和胃炎、胃食管反流、痔瘡等胃腸道并發(fā)癥也嚴重影響患者的健康[12]。理論上，慢性便秘不會增加病死率，但研究顯示，長期便秘者的總病死率高于無便秘者[15]，其具體機制尚不明確，可能與同時存在其他嚴重疾病有關。此外，長期便秘者的抑郁發(fā)生率也高于非便秘者[15]。

慢性便秘的影響還包括其造成的經(jīng)濟負擔。英國有研究顯示，每年瀉藥支出共6 000萬英鎊，瀉藥費用巨大[16]。瀉藥在便秘總藥品中所占比例逐年增加，如1992—1933年澳大利亞瀉藥的使用率為6%，2003—2004年已上升至15%[10]。除瀉藥外，慢性便秘相關的其他費用巨大，如瑞典的研究顯示，每人每年慢性便秘相關費用達5 388歐元，其中護理費用為951歐元[17]。同時慢性便秘還會導致生產(chǎn)力降低，有研究顯示每月慢性便秘患者人均缺勤可達2.4d[18]。與正常人相比，因慢性便秘耽誤工作學習時間會進一步影響生活質量，并造成經(jīng)濟損失[19]。

然而，慢性便秘的高患病率及危害并未引起人群的足夠重視。巴西一項研究顯示，僅有不足5%的患者因慢性便秘咨詢醫(yī)生[12]。一項關于慢性便秘的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在為期12個月的隨訪期間，慢性便秘患者接受與之相關的醫(yī)療保健次數(shù)平均為(2.3±7.5)次，而其他醫(yī)療保健次數(shù)平均為(15.2±19.5)次[17]。當問及不看醫(yī)生的原因時，36%的患者認為慢性便秘不嚴重，而22%的患者則不認為有慢性便秘[2]。

2 慢性便秘的分型

根據(jù)引起便秘的原因將便秘分為原發(fā)性便秘和繼發(fā)性便秘。在明確診斷原發(fā)性便秘前，首先需明確有無繼發(fā)因素引起的便秘，常見慢性便秘的繼發(fā)因素見表1[20-21]。

如能除外上述繼發(fā)因素，可診斷原發(fā)性便秘，原發(fā)性便秘又可依據(jù)肛門直腸功能改變及腸道動力特點分為3型：(1)慢傳輸型便秘：表現(xiàn)為直腸感覺功能減退及糞便通過結腸時間延長。研究表明，慢傳輸型便秘與高幅推進性收縮顯著減少有關[22]，亦有研究表明，Cajal間質細胞減少、腸神經(jīng)元及神經(jīng)角質細胞改變亦是引起慢傳輸型便秘的原因之一[23]。(2)排便障礙型便秘：排便障礙型便秘與排便時腹部肌肉收縮與盆底肌肉舒張不協(xié)調，和/或肛門直腸結構異常，或泌尿系、婦科疾病引起的會陰部梗阻有關。診斷需滿足肛門直腸排便功能異常的表現(xiàn)。(3)混合型便秘：患者同時存在結腸傳輸減慢和肛門直腸排便功能障礙的表現(xiàn)。

3 慢性便秘的治療

3.1 非藥物治療 調整飲食及生活方式是控制慢性便秘的第一步。正常情況下清晨醒后、飯后及適量活動后結腸動力增強，故建議患者在這段時間嘗試排便，養(yǎng)成良好的排便習慣。有研究已證實，通過調整飲食及生活方式可改善慢性便秘癥狀及患者生活質量[24]。

3.1.1 增加膳食纖維及液體攝入量 增加膳食纖維及液體攝入量可加快結腸蠕動。研究顯示，含益生菌及膳食纖維的復合制劑可顯著增加每周自發(fā)排便次數(shù)，并可有效緩解便秘癥狀[25]。然而既往有高纖維飲食后繼發(fā)腸梗阻的報道[26]，而歐車前草制劑(天然纖維)、甲基纖維素(半合成纖維)、聚卡波非鈣(合成纖維)等可溶性纖維則可避免腸梗阻的發(fā)生[27]。對于老年人，尤其合并心腎疾病時，需合理限制液體攝入量。

表1 繼發(fā)性便秘常見原因[20-21]

3.1.2 益生菌 益生菌改善腸道菌群的作用已被人群熟知并廣泛應用[28]。有薈萃分析得出益生菌可縮短全胃腸道傳輸時間，改善排便頻率及排便連貫性的結論，且無不良反應，其機制可能是益生菌可增加腸道內短鏈脂肪酸聚集而促進腸蠕動，縮短結腸傳輸時間，進而改善慢性便秘[29]。然而目前尚缺乏益生菌與慢性便秘聯(lián)系的研究數(shù)據(jù)。研究顯示，活性枯草芽孢桿菌聯(lián)合乳果糖治療便秘療效顯著優(yōu)于單用乳果糖或活性枯草芽孢桿菌，且無明顯不良反應，其安全性及療效得到進一步證實[30]。然而，益生菌治療慢性便秘面臨著選擇何種菌株、劑量進而達到更好的療效的問題，這仍需臨床試驗證實。

3.1.3 栓劑和灌腸劑 一般用于改善老年住院患者排便障礙，預防糞便坎塞。磷酸鈉鹽灌腸和肥皂水灌腸常見不良反應分別為電解質失衡和直腸黏膜損傷[5]。

3.1.4 生物反饋療法 通過神經(jīng)肌肉訓練和視覺語言反饋使排便功能障礙患者學會排便時適當用力，主要適用于排便障礙型便秘。訓練的主要目的是降低排便感覺的閾值。對于老年排便功能障礙患者，生物反饋療法是一個有效選擇[31]，但目前缺乏大型隨機對照研究證實。

3.2 藥物治療 慢性便秘藥物治療需采用個體化療法，尤其是合并心腎疾病，依據(jù)藥物特點可分4類。

3.2.1 刺激性瀉劑 通過刺激腸黏膜感覺神經(jīng)，增加結腸動力及分泌而改善排便，此類藥物包括番瀉葉、大黃、蘆薈、比沙可啶等。比沙可啶可顯著改善每周自發(fā)排便次數(shù)及便秘癥狀，提高生活質量，且藥物耐受性良好[32]。較早有研究顯示，在結腸鏡前高劑量的番瀉葉在腸道準備質量、耐受性及可接受性上均顯著優(yōu)于聚乙二醇，而不良反應無差別[33]。盡管此類藥物療效明確，但長期服用有潛在的腸神經(jīng)病變如神經(jīng)節(jié)變性和神經(jīng)元缺失[21]。

3.2.2 滲透性瀉劑 在腸道通過其高滲作用吸收水分，改善腸道傳輸及大便稠度，乳果糖、乳糖醇和聚乙二醇最常見且安全性好，可用于老年、妊娠患者。

乳果糖和乳糖醇是結腸細菌合成且不被吸收的雙糖，通過增加大便水分軟化大便，縮短結腸傳輸時間，改善每周排便頻率；早期研究顯示，乳果糖可增加腸道雙歧桿菌數(shù)量，而乳果糖聯(lián)合活性枯草芽孢桿菌療效優(yōu)于單用乳果糖或單用活性枯草芽孢桿菌，且安全有效[30]。乳糖醇和乳酸桿菌合劑在增加腸道活動的同時還有改善腸道黏膜免疫功能的作用[34]。

聚乙二醇是不被吸收的長鏈高分子聚合物，通過高滲作用增加糞便重量，改善大便稠度，同時不影響液體離子交換。泰國有研究顯示，硬聚乙二醇4000治療后，兒童慢性便秘每周自發(fā)排便次數(shù)多于乳果糖[35]，但試驗未就兩者安全性及不良反應進行研究。聚乙二醇對臥床不起、藥物等因素繼發(fā)便秘患者的療效也得到驗證[36]。

3.2.3 促分泌劑 魯比前列酮：通過激活腸上皮細胞頂端的2型氯離子通道，促進氯離子分泌，進而促進腸道黏液分泌。魯比前列酮可顯著增加每周自發(fā)排便次數(shù)，改善大便稠度、排便費力及嚴重便秘癥狀。日本有研究顯示，魯比前列酮可顯著增加慢性特發(fā)性便秘患者每周自發(fā)排便次數(shù)，長期服用還可顯著增加患者的健康評分及生活質量評分，且未發(fā)現(xiàn)任何嚴重不良反應[37]。此外，魯比前列酮還能明顯改善繼發(fā)于阿片類藥物便秘患者的每周完全自發(fā)排便次數(shù)[38]。

利那洛肽：腸上皮細胞頂端鳥苷酸環(huán)化酶C受體激動劑，通過增加細胞內外的環(huán)磷酸鳥苷，進而增加腸道氯離子、碳酸氫鹽及水分的分泌，加快腸道蠕動。研究顯示，利那洛肽可顯著改善便秘患者的完全自發(fā)排便頻率、排便用力及排便連貫性[39]。研究表明，利那洛肽可以改善慢性便秘引起的嚴重腹部癥狀如腹脹、脹滿、腹部不適等，并顯著改善患者的生活質量[40]。

3.2.4 促動力劑 生理情況下，腸嗜鉻細胞分泌5-羥色胺(5-HT)，增加腸道動力，促進腸蠕動，故5-HT受體激動劑通過刺激乙酰膽堿釋放可激發(fā)產(chǎn)生腸蠕動。普蘆卡必利為高親和力的5-HT4受體激動劑，有很高的生物利用度且不被細胞色素P3A4代謝。研究證實，普蘆卡必利可顯著縮短結腸傳輸時間，不同劑量普蘆卡必利的療效差異不明顯，而高劑量普蘆卡必利引起的不良反應則較明顯[41]。一項普蘆卡必利治療老年住院患者便秘安全性的雙盲對照研究顯示，普蘆卡必利無其他心血管疾病風險，其安全性得到證實[42]。

3.3 外科手術治療 慢性便秘外科治療對一線保守治療方案無效的患者可能有效，可緩解部分患者的便秘癥狀，提高其生活質量，但手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥多，風險大，并且目前缺乏統(tǒng)一規(guī)范的慢性便秘手術指征[43]，故便秘手術治療需慎重進行。

3.3.1 慢傳輸型便秘的外科手術治療 經(jīng)保守治療效果不佳或無效的慢傳輸型便秘可考慮行外科手術治療，常用術式為經(jīng)腹全結腸切除、回直腸吻合術等，研究結果顯示，術后療效較好，術后滿意度為80%～100%[44]。然而，手術帶來的創(chuàng)傷及手術并發(fā)癥仍不容忽視。

3.3.2 排便障礙型便秘的外科手術治療 排便功能障礙型便秘常伴有如直腸內套疊、直腸前突等多種解剖學變異，其手術指征復雜，尚無統(tǒng)一標準，常用術式有直腸黏膜排列結扎術、直腸黏膜切開前臂修補術、經(jīng)肛吻合器直腸切除術、恥骨直腸肌部分切除等。排便功能障礙型便秘的手術指征及術式多樣，并且手術療效也不盡相同，一項關于行經(jīng)肛吻合器直腸切除術后療效的研究顯示，80%的患者直腸形態(tài)學有修復，但僅有60%的患者便秘癥狀得到改善[45]。手術常見并發(fā)癥為大便失禁，可能與肛門擴張、直腸容積減少有關。

3.3.3 混合型便秘的外科手術治療 多數(shù)慢性便秘患者同時存在結腸傳輸減慢和肛門直腸排便功能障礙表現(xiàn)，可切除部分結腸改善慢傳輸型便秘癥狀，同時對直腸進行游離和盆底重建來解決排便障礙問題，但手術療效尚不確定[46]。

4 小結

慢性便秘作為世界范圍內常見的胃腸功能紊亂癥狀，可影響各個年齡段人群的身心健康及生活質量。目前已明確女性、高齡為便秘的易感因素，此外低經(jīng)濟文化水平、焦慮、抑郁等也是誘發(fā)和加重慢性便秘的因素[13]。慢性便秘的危害不僅包括癥狀本身，其誘發(fā)的急性心腦血管事件可直接增加疾病相關死亡率，同時慢性便秘導致診治相關的花費以及影響生產(chǎn)力下降方面所起的作用也不容忽視。關于慢性便秘的治療，首先針對病因治療，同時改善生活方式，建立良好的排便習慣，調整精神心理狀態(tài)，個體化應用通便藥，慎重選擇手術治療，合理規(guī)范的診治能有效緩解癥狀，同時降低盲目診治的費用。然而歸根結底，這些問題的出現(xiàn)均源于人群缺乏對慢性便秘足夠的了解和重視，因此在基層醫(yī)療機構及社區(qū)普遍開展便秘相關健康教育與宣傳顯得尤為必要。

作者貢獻：王佩佩進行文章的構思與設計，文獻/資料收集，文獻/資料整理，撰寫論文；李明瑋進行論文的修訂；禹錚進行英文的修訂；羅雯負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Research Progress of Chronic ConstipationWANGPei-pei1,LUOWen1*,YUZheng2,LIMing-wei1
1.Department of Rheumatology,Fu Xing Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China

2.Department of Gastroenterology,Fu Xing Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China

*Corresponding author:LUO Wen,Associate professor,Chief physician;E-mail:fxlw2006@163.com

Asasymptomatologicaldiagnosis,chronicconstipationisanimportantcomponentofclinicalgastroenterology.Thepaperfindsthatchronicconstipationisagloballycommondiseasethroughliteratureretrieval.Itnotonlydamagesthepatient′sphysicalandmentalhealth,butalsoitsdiagnosisandtreatmentprocessalsocauseahugefinancialburden,whichseriouslyaffectstheirqualityoflife.Inaddition,chronicconstipationhasnotattractedenoughattentionfrompeople.Thepapersummarizesthecorrelatedprogressoftreatmentofchronicconstipation,findsthatcurrentlythetreatmentsofchronicconstipationaremainlyfocusedonnon-pharmaceuticaladjustmentanddrugtherapy,andsurgicaltherapyisnotyetwidelyavailableduetoitshighrisk.

Constipation;Epidemiology;Burdenofillness;Treatment

R 442.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.03.020

2016-08-18；

2016-12-26)

1.100038 北京市，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院風濕免疫科

2.100038 北京市，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院消化內科

*通信作者：羅雯，副教授，主任醫(yī)師；

E-mail：fxlw2006@163.com