兩點(diǎn)穿刺尿激酶局部溶栓治療移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成效果觀察

劉 華,薛瑾虹,蔣紅利,李大慶,史珂慧,何 荃,王 萌

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科(西安 710061)

兩點(diǎn)穿刺尿激酶局部溶栓治療移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成效果觀察

劉 華,薛瑾虹,蔣紅利,李大慶,史珂慧,何 荃,王 萌

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科(西安 710061)

目的：探討兩點(diǎn)穿刺尿激酶局部溶栓對(duì)移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVG)血栓形成的治療效果。方法：28例AVG血栓形成患者,行兩點(diǎn)穿刺尿激酶局部溶栓治療；選擇臨近AVG動(dòng)、靜脈吻合口兩處作為穿刺點(diǎn),針尖朝向吻合口,通過5000 U/ml尿激酶間斷、反復(fù)抽吸局部溶栓治療,以達(dá)到AVG再通；比較治療前、后患者AVG超聲結(jié)果，血常規(guī)、凝血、生化等指標(biāo)及不良反應(yīng)。結(jié)果：AVG血栓形成患者28例共溶栓30例次,26例次溶栓成功(86.7%)，平均溶栓時(shí)間(4.74±2.31) h,平均尿激酶溶栓劑量(35.5±5.5) 萬U；溶栓后患者血常規(guī)、凝血、生化等指標(biāo)中凝血酶原、部分凝血酶活化時(shí)間較溶栓前輕度升高(P<0.05)；治療成功率與患者血栓形成時(shí)間長短及靜脈端流出道狀態(tài)有關(guān)。結(jié)論：兩點(diǎn)穿刺尿激酶間斷、反復(fù)抽吸局部溶栓治療安全、有效,成功率高,減少臨時(shí)置管與手術(shù)重建及其相關(guān)并發(fā)癥,可作為AVG血栓形成溶栓處理的理想方法。

近年來對(duì)維持性血液透析患者，移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(Arteriovenous graft, AVG)逐漸成為難以建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(Arteriavenous fistulae, AVF)或AVF失功后的首選血管通路[1]。AVG具有血流量充足、穿刺方便、穿刺部位選擇余地大等優(yōu)點(diǎn)，但反復(fù)穿刺、按壓不當(dāng)?shù)仍蚩蓪?dǎo)致血栓形成的并發(fā)癥。2012年6月至2015年6月我科收治28例AVG血栓形成患者，共進(jìn)行30例次兩點(diǎn)穿刺尿激酶局部溶栓治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1 一般資料 維持性血液透析AVG血栓形成患者28例，年齡50～76歲,平均(59.3±7.5)歲，透析齡8～110月,平均(39.8±32.2)月，內(nèi)瘺的使用時(shí)間6～60月,平均(12.6±10.7)月。患者每周透析1～3次，每次4～4.5 h。內(nèi)瘺堵塞時(shí)間3～48 h,平均(10.2±13.3) h。23例患者發(fā)病時(shí)出現(xiàn)局部疼痛癥狀。所有患者內(nèi)瘺處未能觸及血管震顫，未聞及血流雜音。通過彩色超聲檢查明確血栓形成，并對(duì)其位置和長度做好標(biāo)記。血常規(guī)、凝血、肝功指標(biāo)正常，近1周無手術(shù)史，既往無消化性潰瘍，近期無活動(dòng)性出血等。

2 研究方法 ①雙針穿刺方法：在心電監(jiān)護(hù)下，病人取平臥位，手臂略外展并屈肘，選擇AVG動(dòng)、靜脈近吻合口兩處(據(jù)吻合口2 cm左右)穿刺點(diǎn)分別用7G頭皮針連接5 ml注射器內(nèi)有無菌生理鹽水，針尖朝向吻合口，針頭斜面向上，穿刺有落空感并見回血后再沿血管方向進(jìn)針少許，回抽有回血后固定。②尿激酶使用方案及觀察指標(biāo)：固定好的頭皮針分別連接準(zhǔn)備好的內(nèi)含5000 U/ml尿激酶生理鹽水(UK-NS)溶液的5 ml針管各一個(gè),無阻力條件下首次推注1 ml，每5 min反復(fù)抽吸一次；有阻力條件下,先以另一空針管抽成負(fù)壓,再連接內(nèi)含UK-NS溶液針管利用負(fù)壓吸入一定量UK-NS溶液,之后同樣間隔5 min反復(fù)抽吸一次。待有一端頭皮針連接管內(nèi)可見血流波動(dòng)(常見動(dòng)脈端先行血流波動(dòng),提示動(dòng)脈端已有血流通過,此時(shí)可以低分子肝素1支(4100 U),動(dòng)脈端頭皮針靜脈注射，也可以開始溶栓時(shí)皮下注射一支,隨后可以進(jìn)行動(dòng)脈端持續(xù)緩慢推注5000 U/ml UK-NS溶液20 ml(同時(shí)可進(jìn)行人工血管動(dòng)、靜脈端吻合口適度按壓),繼續(xù)觀察動(dòng)靜脈吻合口有無震顫及雜音,30 min無效者,可以再進(jìn)行一次，注意穿刺點(diǎn)有無滲血、出血及血腫等情況。若治療成功，即可行血液透析，血流量保證>200 ml/min，至少完成正常血液透析一次視為治療成功。首次溶栓成功者，次日繼續(xù)觀察AVG動(dòng)、靜脈吻合口有無震顫及雜音，同時(shí)皮下注射低分子肝素。治療前、后檢查患者的血常規(guī)、凝血、生化指標(biāo),并觀察不良反應(yīng)(皮疹、發(fā)熱、出血及栓塞等)。

3 溶栓終止條件 ①溶栓過程中并發(fā)出血，如皮膚、黏膜、牙齦、內(nèi)臟出血等；②溶栓治療3 d失敗者；③溶栓過程能捫及血管震顫，聽診有雜音，并經(jīng)血管超聲提示血管通暢者；④血漿纖維蛋白原<2 g/L。

結(jié) 果

1 尿激酶溶栓效果及影響因素 見表1，2。28例患者治療30例次，26例次溶栓成功，成功率達(dá)86.7%，4例次失敗(13.3%)。溶栓失敗組當(dāng)中2例僅動(dòng)脈端恢復(fù)微弱震顫。經(jīng)血管超聲發(fā)現(xiàn)，溶栓成功組中有14例瘺管通暢，12例靜脈端流出道或靜脈端吻合口輕微狹窄及附壁血栓。失敗組4例次經(jīng)溶栓治療3 d后無效，選擇另建其他通路。溶栓成功組患者，立即完成血液透析一次，血流量達(dá)200 ml/min以上，無血流不足情況。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩點(diǎn)穿刺、反復(fù)抽吸進(jìn)行尿激酶溶栓治療的成功與血栓形成時(shí)間(P<0.05)和移植血管靜脈端流出道有無狹窄或梗阻(P<0.05)有關(guān)，而與患者的年齡、透析齡、AVG使用時(shí)間長短等無關(guān)。

表1 溶栓成功組與失敗組血栓形成時(shí)間比較

注：與溶栓成功組比，*P<0.05

表2 溶栓效果相關(guān)影響因素

注：與溶栓成功組比，*P<0.05

2 溶栓前后凝血、生化指標(biāo) 見表3。血小板(PLT)、血紅蛋白(HGB)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)、總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、白蛋白、血肌酐溶栓前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血酶活化時(shí)間(APTT)升高(P<0.05),考慮與應(yīng)用低分子肝素有關(guān)。

3 不良反應(yīng) 在溶栓過程中3例次在穿刺點(diǎn)處出現(xiàn)輕微瘀斑，5例次因在外院穿刺后發(fā)現(xiàn)栓塞后來我院，溶栓過程中出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血、出血，無其他不良反應(yīng)(如皮疹、發(fā)熱及栓塞等)。

表3 治療前后血常規(guī)、凝血與生化指標(biāo)比較(n=30)

注：與溶栓前比較，*P<0.05

討 論

移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVG)與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)不同，其管壁纖維受損后不易修復(fù)，需靠管周結(jié)締組織增生來填充。由于手術(shù)縫合、反復(fù)穿刺所致的血管自身病變引起的狹窄、患者的高凝狀態(tài)、反復(fù)低血壓或低血容量、過度按壓、患者的忽視等因素易導(dǎo)致血栓形成。目前針對(duì)AVG血栓的治療方法包括：手術(shù)取栓、帶氣囊的導(dǎo)管取栓、腔內(nèi)血管成形術(shù)等，均具有很高的成功率，但都存在費(fèi)用高、操作復(fù)雜以及在基層醫(yī)院難以開展等問題。尿激酶溶栓是臨床治療腦梗死和動(dòng)、靜脈血栓常用方法。Choi 等[2]報(bào)道采用尿激酶血管內(nèi)溶栓的方法對(duì)AVG血栓治療同樣有效，且相比外科手術(shù),具有微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)。

尿激酶作為臨床常用的溶栓藥物，半衰期7～8 min，有效期短，在溶栓過程如果劑量過大，也會(huì)引起出血[3]，其不常見的并發(fā)癥還有肺梗塞、腦梗塞等，故用藥的過程中要著重觀察患者皮膚黏膜有無新鮮出血點(diǎn)、穿刺部位有無腫脹、滲血、患者生命體征及意識(shí)狀態(tài)等。本組尿激酶用量25～50萬U,患者無嚴(yán)重不良反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)每天應(yīng)用100萬U尿激酶溶栓是安全可靠的[4]。通常在血栓形成的6 h內(nèi)是進(jìn)行藥物溶栓治療的最佳時(shí)間[5]，較晚也不應(yīng)超過24 h。故應(yīng)教會(huì)患者及家屬如何觸診內(nèi)瘺震顫、辨別其強(qiáng)弱、聽診內(nèi)瘺雜音等,發(fā)現(xiàn)血栓形成的早期癥狀應(yīng)立即就診。

兩點(diǎn)穿刺尿激酶局部溶栓使藥物與血栓接觸面積增大，反復(fù)抽吸，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)溶栓過程中的變化，隨時(shí)掌握溶栓進(jìn)度，溶栓成功率高于既往報(bào)道微量泵泵入尿激酶的方法[1,6]。同時(shí),與導(dǎo)管取栓或手術(shù)取栓相比,操作簡便、費(fèi)用低、痛苦小、溶栓完成后可立即進(jìn)行血液透析、無需時(shí)間等待傷口愈合等優(yōu)點(diǎn)。Hongsakul 等[7]應(yīng)用組織纖溶酶原激活物(t-PA)沖擊噴霧療法治療移植血管血栓獲得了與手術(shù)取栓相似的成功率(94%與93.8%)。本研究中應(yīng)用尿激酶直接注入血栓部位,操作簡單、創(chuàng)傷小，成功率也高達(dá)86.7%，與t-PA比較，對(duì)于國內(nèi)患者而言，從臨床應(yīng)用及經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮更為實(shí)用。尿激酶溶栓過程中還需注意：①在注射藥物時(shí)，應(yīng)先從吻合口的動(dòng)脈端開始，以保證栓塞局部的藥物高濃度；②如果連續(xù)3 d藥物治療無效，則停止溶栓；③低分子肝素因?qū)w內(nèi)、外血栓及動(dòng)、靜脈血栓的形成有抑制作用，可以作為輔助溶栓藥物；④對(duì)于溶通后，血管超聲顯示有附壁血栓的患者建議尿激酶鞏固治療，即可用50萬U尿激酶加入100 ml生理鹽水中，以微量泵從AVG動(dòng)脈端持續(xù)泵入3 h，連續(xù)3 d；低分子肝素每日一次皮下注射，連續(xù)3 d；必要時(shí)口服華法林等藥物，并做相應(yīng)的凝血指標(biāo)監(jiān)測。

總之，AVG為自身血管條件差、無法建立AVF或AVF閉塞無法再建的血液透析患者提供了可靠的血管通路。AVG閉塞會(huì)增加患者住院率及住院費(fèi)用，影響患者生存率，故應(yīng)定期評(píng)估血管功能，及早發(fā)現(xiàn)問題，減少或避免血栓形成，一旦AVG血栓形成，兩點(diǎn)穿刺尿激酶局部溶栓治療，操作簡單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低。

[1] 郭相江，趙意平.尿激酶溶栓治療人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成[J].中國血液凈化,2011,10(4)：198-200．

[2] Choi SY,Choi BG, Han KH,etal.Efficacy of a modified pharmaco- mechanical thrombolysis technique for endovascular treatment of thrombosed prosthetic arteriovenous grafts [J].Korena J Radiol, 2012, 13(3)： 300-306.

[3] Donati G1, ColìL.Thrombosis of tunneled-cuffed hemodialysis catheters: treatment with high-dose urokinase lock therapy [J]. Artif Organs, 2012, 36(1)：21-28.

[4] 覃祚蓮, 韋美丹．動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓尿激酶溶栓治療的方法及護(hù)理體會(huì)[J]．成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 7(2Z)：155．

[5] Wardlaw JM1, Murray V, Berge E,etal. Thrombolysis for acute ischaemic stroke[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014, 29(7): CD000213.

[6] 劉鳳芹,陳秀梅,王 潘.雙針穿刺溶栓治療人造血管栓塞的效果分析[J].血栓與止血學(xué), 2014, 20(6)：333-335.

(收稿：2016-06-20)

Tow-locus puncture thrombolytic therapy effectiveness analysis of artificial blood clots by using urokinase

Liu Hua,Xue Jinhong,Jiang Hongli,et al.

The Blood Purification Department,The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University(Xi’an 710061)

Objective：To analyze the effect of two-locus puncture thrombolytic therapy for the treatment of arteriovenous graft (AVG) by using urokinase. Methods：Two positioning of arteriovenous anastomosis were selected as the puncture points, and the AVG was treated with 5000U/ml urokinase and repeated aspiration. The result of the patients with AVG ultrasound，blood routine examination, coagulation indicator, biochemical criterion were compared, and the adverse reactions were observed. Results：Observation of AVG thrombosis (n= 30), AVG usage time was 6 months to 5 years, and thrombus formation time was 3 hours to 48 hours. Among 30 cases of patients with thrombolytic therapy, 26 cases (86.7%) abtained successful thrombolysis, with average time of thrombolysis (4.74±2.31) h, average urokinase thrombolytic dosage (35.5±5.5 million ) U. Before and after thrombolytic therapy, there was difference in prothrombin time and activated partial thromboplastin time (P<0.05), but no difference in other indexes. The success rate of treatment was related to the length of thrombus formation time and the status of venous terminal flow. Conclusion：The thrombolytic therapy with two-locus puncture and using urokinase discontinuously and repeated is safe and effective, high success rate, which can reduce the temporary catheter and surgical reconstruction as well as their associated complications. It has a high clinical value, as the ideal choice for the thrombolytic treatment of of AVG thrombus formation.

Arteriovenous fistula Thrombosis Punctures Urokinase

動(dòng)靜脈瘺 血栓形成 穿刺術(shù) 尿激酶

R692.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.042