經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注治療膀胱腫瘤65例

張成輝,劉海梅

1.青海省交通醫(yī)院泌尿外科(西寧810000),2.青海省藏醫(yī)院外科(西寧 810007)

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注治療膀胱腫瘤65例

張成輝1,劉海梅2

1.青海省交通醫(yī)院泌尿外科(西寧810000),2.青海省藏醫(yī)院外科(西寧 810007)

目的：探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注在治療膀胱腫瘤中的臨床價(jià)值。方法：膀胱移行上皮細(xì)胞癌患者130例，隨機(jī)分為兩組;觀察組65例，采用經(jīng)尿道腫瘤切除聯(lián)合膀胱灌注治療，對照組65例，僅行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除治療。術(shù)后隨訪3年，觀察患者術(shù)后復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)等情況。結(jié)果：對照組術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率36.7%、不良反應(yīng)發(fā)生率15.4%，且復(fù)發(fā)率隨著膀胱腫瘤病理分級的增高而逐漸增高,相互之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組復(fù)發(fā)率16.7%、不良反應(yīng)發(fā)生率33.8%，與對照組相比，復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三種不同灌注藥物治療患者的復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注治療膀胱腫瘤，兩者相得益彰，可以有效降低術(shù)后膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率提高治療效果,值得臨床進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一,約占全部惡性腫瘤的3%，大多數(shù)為移行上皮細(xì)胞癌[1]。在我國，膀胱腫瘤的發(fā)病率在男性泌尿生殖器腫瘤中位居首位,約為女性的3～4倍[2]，以50～70歲的人群居多，其發(fā)病率仍在逐年上升，對人類的身體健康造成極大的危害。目前,對于膀胱腫瘤的治療常以手術(shù)切除或經(jīng)尿道電切術(shù)治療為主[3]，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,達(dá)到了50%～70%,并且其中30%以上的復(fù)發(fā)病例伴有惡性程度增加或腫瘤浸潤能力增強(qiáng),因此單純的切除治療是不夠的。術(shù)后膀胱灌注治療可以使藥物直接與膀胱黏膜接觸,不僅可以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā),而且可以清除殘余的腫瘤，對于膀胱腫瘤患者的預(yù)后具有重要的意義[4-5]。本文回顧性分析我院近年來經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注治療的膀胱癌患者65例,從術(shù)后復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率等方面探討兩者聯(lián)合對膀胱腫瘤的臨床療效。

材料與方法

1 一般資料 選取兩院2012年2月至2016年2月期間收治的膀胱腫瘤患者130例。按照WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理分級，其中I級36例，II級76例，III級18例。入選標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①經(jīng)膀胱鏡檢查及病理活檢證實(shí)為膀胱移行上皮細(xì)胞癌；②符合國際泌尿病理協(xié)會制定的WHO2004分級標(biāo)準(zhǔn)，符合國際抗癌聯(lián)盟對膀胱癌的分期標(biāo)準(zhǔn)，所選病理均為I期；③排除患有嚴(yán)重的心腦血管系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病等患者；④所有患者均簽定知情同意書。按照治療方法不同分為觀察組及對照組，觀察組65例，其中男38例，女27例，年齡34～76歲，平均年齡(53.5±5.1)歲。單發(fā)腫瘤44例，多發(fā)腫瘤21例，腫瘤直徑0.2～2.8 cm，腫瘤位于左側(cè)壁21例，右側(cè)壁32例，底部9例，前壁3例。對照組65例，其中男36例，女29例，年齡31～72歲，平均年齡(52.7±5.5)歲。單發(fā)腫瘤45例，多發(fā)腫瘤20例，腫瘤直徑0.3～2.6 cm，腫瘤位于左側(cè)壁19例，右側(cè)壁30例，底部11例，前壁5例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2 治療方法 所有患者在術(shù)前均需先進(jìn)行常規(guī)B超、盆腔CT或MRI檢查，以了解患者的雙腎功能、上尿路是否積水、腫瘤浸潤程度及盆腔淋巴結(jié)情況。采用德國STORZ膀胱電切鏡,手術(shù)前先在膀胱鏡下觀察腫瘤的位置、大小、形態(tài)等發(fā)生情況，以及腫瘤周圍膀胱黏膜情況。常規(guī)硬膜外麻醉,取截石位,選用5%的甘露醇溶液持續(xù)灌注,待膀胱充盈后,將電切鏡的電切環(huán)置于腫瘤處,先經(jīng)膀胱電切切除直徑小于2 cm的帶蒂瘤體,再切除基底及周圍2 cm左右的一圈正常組織以切除殘余腫瘤組織。腫瘤切除后,充分止血,檢查膀胱有無腫瘤遺漏或創(chuàng)口出血，然后采用無菌蒸餾水徹底清洗膀胱,留置雙腔或三腔導(dǎo)尿管至術(shù)后2～5 d拔除。觀察組于術(shù)后1～2周根據(jù)患者膀胱有無出血、穿孔、感染等情況，應(yīng)用藥物定期膀胱灌注化療。21例行噻替哌灌注,方法是將20 mg的噻替哌溶解于20 ml的注射用水中，每周1次，1周后調(diào)整為1月1次，10次一個(gè)療程；22例行絲裂霉索C灌注，方法是將20 mg絲裂霉索C溶解于60 ml注射用水中，每周1次，8周后調(diào)整為1月1次，12次1個(gè)療程；22例行吡柔比星灌注，方法是將20 mg吡柔比星溶解于20 ml的注射用水中，1周1次，8周后調(diào)整為1月1次，10次1個(gè)療程。所有患者每次灌注前，6 h禁飲水，待膀胱空置，再次灌注前復(fù)查血常規(guī)，定期2個(gè)月進(jìn)行一次泌尿超聲檢查，對可疑病變者及時(shí)進(jìn)行膀胱鏡檢查或活檢。

3 療效評價(jià)指標(biāo) 所有患者術(shù)后定期隨訪3年，并根據(jù)腫瘤的復(fù)發(fā)率以及不良反應(yīng)發(fā)生率(發(fā)生率=發(fā)生病例數(shù)/總病例數(shù)×100%)，判斷其臨床療效。

結(jié) 果

1 兩組患者復(fù)發(fā)情況 兩組患者均經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，手術(shù)操作時(shí)間25～80 min，平均手術(shù)時(shí)間42 min，術(shù)中出血量12～124 ml，膀胱穿孔3例，死亡0例。觀察組失訪者5例，術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)者10例，復(fù)發(fā)率16.7%。對照組失訪者5例，術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)者22例，復(fù)發(fā)率36.7%。觀察組患者復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。

2 經(jīng)尿道電切術(shù)復(fù)發(fā)與膀胱腫瘤病理分級的關(guān)系 見表1。對照組中I級患者25例，失訪者1例，其中術(shù)后復(fù)發(fā)患者4例，復(fù)發(fā)率為16.7%；II級患者33例，失訪者3例，其中12例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為40%；III級患者7例，失訪1例，其中6例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為100%。術(shù)后復(fù)發(fā)率隨著膀胱腫瘤病理分級的增高而逐漸增高 (P<0.05)。

表1 不同膀胱腫瘤病理分級相應(yīng)的復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)[例(%)]

注：與I級相比較,*P<0.05；與II級相比較,△P<0.05

3 不同膀胱腔內(nèi)灌注藥物后患者的復(fù)發(fā)率情況 見表2。觀察組中行噻替哌灌注治療的患者21例，其中3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.3%；行絲裂霉索C灌注治療的患者22例，其中4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為18.2%；行吡柔比星灌注治療的患者22例，其中3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.6%。三種灌注藥物治療之后患者的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 不同膀胱腔內(nèi)灌注藥物后患者的復(fù)發(fā)率 [例(%)]

4 不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)有：膀胱刺激征5例、膀胱痙攣4例、排尿困難7例、血尿4例、惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為33.8%。對照組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)有：膀胱刺激征7例、血尿3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.4%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。三種藥物灌注患者的全身或局部不良反應(yīng)結(jié)果顯示均未發(fā)現(xiàn)明顯的肝腎功能損傷及全身不良反應(yīng)。三種不同灌注藥物治療的不良反應(yīng)發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 三種藥物灌注不良反應(yīng)發(fā)生率[例(%)]

討 論

目前，臨床上治療膀胱腫瘤的方法較多，但基本是以手術(shù)為主，如開放手術(shù)和經(jīng)尿道手術(shù)[8]，其中經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是利用高頻發(fā)生器的不同電流分別對腫瘤進(jìn)行切除和凝固止血，是治療膀胱腫瘤的一種主要方法。但是，經(jīng)尿道電切術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然較高，有些復(fù)發(fā)的患者甚至出現(xiàn)腫瘤浸潤程度增強(qiáng)等惡化情況。對照組65例膀胱腫瘤患者經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后，復(fù)發(fā)者22例，失訪者5例，即術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率為36.7%，且有1例患者術(shù)后復(fù)發(fā)并發(fā)展為肌層浸潤膀胱腫瘤，死于術(shù)后第2年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移全身衰竭。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)最常見的并發(fā)癥是閉孔神經(jīng)反射引起的膀胱穿孔,從而造成周圍血管和臟器的嚴(yán)重受損，尤其是在切除膀胱側(cè)壁處腫瘤時(shí)出現(xiàn)膀胱穿孔的可能性極高,因?yàn)榘螂讉?cè)壁區(qū)與閉孔神經(jīng)很接近，當(dāng)高頻電流對腫瘤進(jìn)行切除時(shí)會刺激到股內(nèi)收肌群的閉孔神經(jīng)，引起髖部出現(xiàn)劇烈閉孔反射。本次研究中出現(xiàn)膀胱穿孔3例，雖然及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理之后沒有造成死亡的嚴(yán)重后果，但是徐國強(qiáng)等[9]的研究表明，膀胱穿孔將明顯增加膀胱外腫瘤種植和復(fù)發(fā)的危害程度，因此在經(jīng)尿道電切術(shù)中應(yīng)盡量避免出現(xiàn)膀胱穿孔，主要的預(yù)防措施有[10]：①對于膀胱側(cè)壁位置腫瘤，可以采用高頻發(fā)生電源踏板實(shí)現(xiàn)短距離快速切除；②使膀胱保持半充盈狀態(tài)；③術(shù)前事先封閉膀胱側(cè)壁可能發(fā)生閉孔反射的閉孔神經(jīng)，降低術(shù)中閉孔神經(jīng)反射率及膀胱穿孔的可能性；④嚴(yán)禁在膀胱視野不清晰的情況下進(jìn)行電切，應(yīng)確保視野時(shí)刻清晰，并可適當(dāng)放緩手術(shù)速度，每切除一部分腫瘤就要進(jìn)行止血，只有徹底止血后方進(jìn)行下一個(gè)部分的切除。同時(shí)，本次研究結(jié)果還表明，隨著膀胱腫瘤惡性程度的增加，經(jīng)尿道電切術(shù)后的復(fù)發(fā)率就越高，預(yù)后越差。

試驗(yàn)及研究證實(shí)手術(shù)治療膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高，因此單純的手術(shù)治療是不夠的。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，膀胱灌注化療，如噻替哌、絲裂霉索C、吡柔比星等化療藥物或免疫藥物治療在防治非肌層浸潤性尿路上皮腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床應(yīng)用越來越廣泛。本研究中，觀察組65例患者經(jīng)尿道電切術(shù)術(shù)后聯(lián)合膀胱灌注化療，復(fù)發(fā)率為16.7%，遠(yuǎn)低于對照組的復(fù)發(fā)率(36.7%)。馮旭[11]認(rèn)為對腫瘤細(xì)胞敏感性高，同時(shí)全身吸收量少、毒副作用小的灌注藥物對膀胱腫瘤患者的預(yù)后具有十分重要的作用，目前關(guān)于不同藥物灌注對膀胱腫瘤的療效尚無一致的結(jié)論。彭健等[12]認(rèn)為噻替哌的主要作用是抑制核酸和蛋白的合成，膀胱上皮吸收較多，副作用主要為抑制骨髓，多發(fā)生與前幾次灌注時(shí)，原因可能是因?yàn)槠浞肿恿康驮斐傻摹菄业萚13]認(rèn)為絲裂霉素C的主要作用是抑制DNA的合成，使腫瘤細(xì)胞變形壞死，膀胱吸收量較少，可以作為治療膀胱腫瘤的一種常用藥。安瑞等[10]認(rèn)為吡柔比星具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的作用，對腫瘤細(xì)胞的敏感性較高，且對正常組織的傷害較少，半衰期短，癌細(xì)胞攝取較快，能迅速達(dá)到有效藥物濃度，副作用小。本次研究結(jié)果表明，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注治療后不良反應(yīng)發(fā)生率低于單純的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，但是三種不同灌注藥物治療之后患者的復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即哪一種化療藥物更為安全有效尚不能得出明確結(jié)論，分析原因是與本次每組灌注藥物患者的病理數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注治療膀胱腫瘤，兩者相得益彰，可以有效降低術(shù)后膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率提高治療效果，值得臨床進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。

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(收稿：2016-06-23)

膀胱腫瘤/外科學(xué) 膀胱腫瘤/藥物療法 投藥, 膀胱內(nèi)/方法 絲裂霉素類/治療應(yīng)用

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.039