有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)后眼前段結(jié)構(gòu)的變化*

許治國,劉 靜,呂伯昌,馬 波,杜善雙

西安市第四醫(yī)院眼科(西安710004)

有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)后眼前段結(jié)構(gòu)的變化*

許治國,劉 靜,呂伯昌,馬 波,杜善雙△

西安市第四醫(yī)院眼科(西安710004)

目的：觀察有晶體眼后房型人工晶體(ICL)植入矯正高度近視術(shù)后明視、暗視下瞳孔直徑的變化，前房深度的變化及ICL拱高的變化。方法：對(duì)30例(60只眼)高度近視患者,行ICL植入術(shù),對(duì)術(shù)前,術(shù)后1周、1月和3月隨訪觀察,分別檢查明視下瞳孔直徑、暗視下瞳孔直徑、前房深度、ICL拱高,觀察術(shù)前術(shù)后這些眼前段結(jié)構(gòu)的變化及相關(guān)性。結(jié)果：術(shù)后1周、1月、3月的明視及暗視下瞳孔直徑均較術(shù)前縮小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1周、1月、3月的平均前房深度均較術(shù)前減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1周、1月、3月的ICL拱高變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相關(guān)性分析顯示明視及暗視下瞳孔直徑的變化與ICL拱高無相關(guān)性；前房深度的變化與ICL拱高有相關(guān)性。結(jié)論：ICL植入術(shù)矯治高度近視術(shù)后1周、1月、3月的明視及暗視下瞳孔直徑均較術(shù)前縮小,這種瞳孔直徑的變化可能與ICL接觸虹膜后表面引起的機(jī)械摩擦刺激有關(guān)。

有晶體眼后房型人工晶體(ICL)植入術(shù)矯正高度近視及散光,能保證角膜的完整性,保留原有透明晶體。近年來，ICL植入術(shù)被廣泛的用于矯正高度近視和散光,與角膜屈光手術(shù)相比，ICL植入術(shù)具有更廣的適用范圍，對(duì)于角膜屈光手術(shù)無法完全矯正的高度近視和角膜較薄的患者，ICL植入術(shù)是更為合適的選擇。并且ICL植入術(shù)具有可逆性，若術(shù)后效果不滿意或出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，可以取出或更換ICL，但角膜屈光手術(shù)無可逆性。目前研究證實(shí)ICL植入術(shù)對(duì)于矯正高度近視和散光是一種安全、有效、可預(yù)測(cè)性的方法[1]。隨著屈光手術(shù)的發(fā)展，近年來，對(duì)視覺質(zhì)量的要求已經(jīng)成為患者滿意度的一個(gè)重要因素[2]。瞳孔直徑的大小與視網(wǎng)膜成像質(zhì)量密切相關(guān)，ICL的拱高設(shè)計(jì)使ICL的光學(xué)區(qū)與虹膜后表面接觸,可能引起瞳孔直徑的變化[3]。一些學(xué)者已經(jīng)對(duì)眼內(nèi)屈光手術(shù)后瞳孔直徑的變化做了相關(guān)研究，但結(jié)論不完全相同，有些甚至相反[4-5]，故ICL植入術(shù)后瞳孔直徑的變化尚未有明確的結(jié)論。本研究旨在評(píng)估ICL植入術(shù)后明視和暗視下瞳孔直徑的變化，這種變化與ICL拱高之間的關(guān)系，以及術(shù)前術(shù)后前房深度變化和其與ICL拱高之間的關(guān)系。

材料與方法

1 一般資料 本組患者30例(60只眼)，由同一眼科醫(yī)生行ICL植入術(shù)，其中男10例(20只眼)，女20例(40只眼)，平均年齡(26.56±6.44)歲，平均球鏡屈光度(-11.33±3.96) D，平均柱鏡屈光度(-1.39±1.15) D，平均前房深度(3.18±0.22) mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者在2年內(nèi)的屈光狀態(tài)穩(wěn)定；屈光度范圍球鏡在-3.00 D至-23.00 D，柱鏡在-1.00 D至-6.00 D；前房深度≥2.8 mm；有行屈光手術(shù)的意愿、不適合或不愿行角膜屈光手術(shù)；理解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，能積極配合手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲及>45歲；近2年屈光度不穩(wěn)定者；屈光度不在上述范圍內(nèi)者；前房深度<2.8 mm者；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)<2000/mm2；患有Fuch角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良及其他角膜病變；白內(nèi)障,葡萄膜炎,視網(wǎng)膜脫離,黃斑病變,色素播散綜合征,青光眼及影響瞳孔對(duì)光反應(yīng)的系統(tǒng)疾病等。本研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意參加本研究。

2 手術(shù)方法 ①術(shù)前檢查：所有患者術(shù)前術(shù)后均進(jìn)行系統(tǒng)的眼部檢查，包括主觀驗(yàn)光、裂隙燈顯微鏡檢查、非接觸眼壓計(jì)檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查、UBM檢查、波前像差儀檢查以及眼底檢查。用波前像差儀測(cè)量明、暗視下的瞳孔直徑大小，UBM測(cè)量中央前房深度和ICL拱高，中央前房深度在術(shù)前是測(cè)量角膜內(nèi)表面到晶狀體前表面的距離，在術(shù)后是測(cè)量角膜內(nèi)表面到ICL前表面的距離，ICL拱高是測(cè)量ICL后表面到晶狀體前表面的距離，所有的測(cè)量重復(fù)三次取平均值。根據(jù)術(shù)前測(cè)量的角膜直徑、角膜厚度、前房深度、角膜曲率、散瞳驗(yàn)光后復(fù)驗(yàn)的球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)和軸向，由STAAR公司通過改良公式計(jì)算出所需ICL或TICL(矯正伴有散光的高度近視)的大小、度數(shù)、軸向。②手術(shù)步驟：術(shù)前1～2周行YAG激光虹膜周切，確保周切口通暢。手術(shù)當(dāng)天，術(shù)眼點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺充分散瞳，若為TICL，需在散瞳前坐位行角膜水平方向0°和180°標(biāo)記點(diǎn)，并確定TICL的實(shí)際軸向和術(shù)前選擇的軸向，以及需要旋轉(zhuǎn)的角度和方向。表面麻醉，做透明角膜切口，前房注入粘彈劑，用專用推注器將ICL或TICL植入前房，待人工晶體緩慢展開后，將ICL或TICL四個(gè)攀依次滑入虹膜后，調(diào)整人工晶體位置，確認(rèn)ICL或TICL位置居中。若為帶散光軸向的TICL，需調(diào)整軸向至術(shù)前設(shè)計(jì)的方向。置換粘彈劑，自閉角膜切口。所有手術(shù)均順利完成，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第2天裂隙燈顯微鏡檢查術(shù)眼，抗生素、非甾體抗炎藥點(diǎn)眼，4次/d，逐漸減量，持續(xù)2周。

3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后1周、1月、3月除常規(guī)眼部檢查外，用波前像差儀測(cè)量明、暗視下瞳孔直徑大小，UBM測(cè)量前房深度和ICL拱高。

結(jié) 果

1 瞳孔直徑、前房深度、ICL拱高 見表1。30例患者均行雙眼手術(shù)，在暗視和明視下術(shù)后1周、1月、3月的瞳孔直徑均較術(shù)前縮小，平均前房深度較術(shù)前減小(P<0.05)。術(shù)后1周、1月、3月ICL拱高變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 術(shù)前和術(shù)后1周、1月、3月明暗視下瞳孔直徑、前房深度、ICL拱高 (mm)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2 相關(guān)性分析 見表2。30例患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)明、暗視下瞳孔直徑的改變與ICL拱高無相關(guān)性(P>0.05)，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)前房深度的變化與ICL拱高有相關(guān)性(P<0.05)。

表2 術(shù)后1周、1月、3月明暗視下瞳孔直徑、前房深度與ICL拱高的相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)r)

討 論

ICL植入術(shù)矯正高度近視及散光被廣泛應(yīng)用于臨床，ICL被植入后房，由于ICL的拱高設(shè)計(jì)，固定于睫狀溝，與虹膜后表面緊密相貼，摩擦刺激虹膜，對(duì)瞳孔直徑造成影響[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在ICL植入術(shù)后1周、1月和3月，明視下瞳孔直徑、暗視下瞳孔直徑均縮小。此結(jié)果與以往一些學(xué)者的研究結(jié)果相一致，Lee等[4]報(bào)道V4和V4c ICL植入術(shù)后，暗視下瞳孔直徑縮小。Chun等[5]報(bào)道ICL植入術(shù)后1月和3月明視下瞳孔直徑較術(shù)前縮小，但在術(shù)后6月和12月恢復(fù)到術(shù)前水平。同時(shí)也有一些學(xué)者的研究結(jié)果不同，Kamiya等[6]認(rèn)為ICL植入術(shù)后1天瞳孔直徑縮小，之后逐漸恢復(fù)，術(shù)后1周恢復(fù)至與術(shù)前相同，之后1月、3月、6月、12月穩(wěn)定無變化。另外，還有報(bào)道指出由于ICL的拱高設(shè)計(jì)，接觸虹膜后表面，瞳孔直徑還有可能因ICL的植入而擴(kuò)大，尤其是當(dāng)植入較大的ICL導(dǎo)致拱高增大時(shí)更為明顯，所以選擇合適大小的ICL對(duì)于術(shù)后瞳孔直徑的變化顯得尤為重要。目前為止，我們無法明確的解釋這些不一致的觀察結(jié)果，分析可能是因?yàn)樵谶@些研究中，存在測(cè)量儀器、檢查室光線、檢查次數(shù)、檢查的時(shí)間段及患者耐受性的不同，而導(dǎo)致不一致的觀察結(jié)果。

觀察術(shù)后前房深度較術(shù)前均顯著減小，相關(guān)性分析顯示在術(shù)后1周、1月和3月，前房深度的變化與ICL拱高之間有相關(guān)性?？赡艿脑蚴切g(shù)后前房深度測(cè)量是從角膜到ICL前表面的距離而不是術(shù)前測(cè)量的到晶狀體前表面的距離，所以兩者的相關(guān)性是在預(yù)料之中的。

瞳孔直徑不僅受患者一般情況，如年齡、屈光度、眼部調(diào)節(jié)力的影響，而且受情緒、心情的影響，同時(shí)還受測(cè)量條件和視網(wǎng)膜對(duì)光反應(yīng)及眼前節(jié)炎癥反應(yīng)的影響，所以在臨床觀察中可能存在一些測(cè)量偏差。

綜上所述，本研究顯示ICL植入術(shù)后1周、1月和3月明視下的瞳孔直徑和暗視下的瞳孔直徑均較術(shù)前縮小，原因可能是ICL與虹膜后表面的機(jī)械摩擦導(dǎo)致；提示術(shù)前術(shù)后的瞳孔直徑變化與ICL拱高無相關(guān)性、術(shù)前術(shù)后前房深度變化與ICL拱高有相關(guān)性。關(guān)于這個(gè)問題仍需進(jìn)一步的大樣本和更為長期的臨床觀察和研究。

[1] 劉 靜,李海燕,王 萍,等.有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)矯治高度近視的療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(10)：1354-1356.

[2] Pasquali TA,Smadja D,Savetsky MJ,etal.Long-term follow-up after laser vision correction in physicians:quality of life and patient satisfaction[J]. J Cataract Refract Surg, 2014,40:395-402.

[3] Alarcon A,Rubino M,Peeerez-Ocon F,etal.Theoretical analysis of the effect of pupil size,initial myopic level,and optical zone on quality of vision after corneal refractive surgery[J].J Refract Surg, 2012,28:901-906.

[4] Lee H,Kang SY,Seo KY,etal.Dynamic vaulting changes in V4c versus V4 posterior chamber phakic lenses under differing lighting conditions[J].Am J Ophthalmol,2014,158：1199-1204.

[5] Chun YS,Park IK,Lee HI,etal.Iris and trabecular meshwork pigment changes after posterior chamber phakic intraocular lens implantation[J].J Cataract Refract Surg,2016,32:1452-1458.

[6] Kamiya K,Shimizu K,Igarashi A,etal.Evaluation of pupil diameter after posterior chamber phakic intraocular lens implantation[J].Eye (Lond), 2010,24：588-594.

(收稿：2016-08-19)

Anterior segment structure changes in high myopes after collamer lens implantation

Xu Zhiguo,Lu Jing,Lv Bochang,et al.

Department of Ophthalmology,Xi’an No.4 Hospital(Xi’an 710004)

Objective：To observe Implantable Collamer Lens(ICL) implantation for correction of high myopia after photopic,scotopic pupil diameter changes and changes in anterior chamber depth and ICL vault. Methods：30 patients(60 eyes)with high myopia underwent ICL implantation.We examined preoperative and postoperative 1 week,1 month and 3 month differences in photopic pupil diameter,scotopic pupil diameter,anterior chamber depth,ICL vault. Changes and correlations in these anterior segment structures were examined before and after surgery. Results: After 1 week,1 month,and 3 month,the photopic and scotopic pupil diameter was reduced and average anterior chamber depth was smaller as compared to those of pre-operation,these differences were statistically significant;after 1 week,1 month,and 3 month,changes in ICL vault was not statistically significant;correlation analysis showed the photopic-scotopic changes in pupil diameter and ICL vault has no correlation;changes in anterior chamber depth has correlation with ICL vault. Conclusion: The photopic and scotopic pupil diameters are reduced after 1 week,1 month and 3 month of ICL implantation,and this change in the pupil diameter is presumably caused by the friction stimulation from the mechanical contacts between ICL and the rear surface of iris.

Myopia Lenses,intraocular Pupil Anterior chamber

*陜西省社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目(2016SF-091)

近視 晶體, 人工 瞳孔 前房

R778

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.033

△通訊作者