喉罩全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在老年患者下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用

鄭蘭蘭,王 仿，吳獻(xiàn)偉，張 晗,王德智

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院麻醉科(西安710054)

喉罩全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在老年患者下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用

鄭蘭蘭,王 仿，吳獻(xiàn)偉，張 晗,王德智

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院麻醉科(西安710054)

目的：觀察喉罩全麻聯(lián)合B超引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇ASA評(píng)分Ⅱ～I(xiàn)II級(jí)，下肢骨折手術(shù)老年患者80 例，隨機(jī)分為兩組: 喉罩復(fù)合神經(jīng)阻滯組(S組，40 例) 和單純喉罩全麻組(D組，40 例) 。分別記錄兩組患者麻醉前(T0) 、插喉罩時(shí)(T1) 、切皮時(shí)(T2) 、拔喉罩時(shí)(T3) 的平均動(dòng)脈壓、心率、脈搏氧飽和度；監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、停藥后蘇醒時(shí)間，觀察并記錄蘇醒時(shí)是否躁動(dòng)，計(jì)算并記錄瑞芬太尼用量及術(shù)后嗜睡發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者麻醉前( T0)和插喉罩時(shí)( T1) 的平均動(dòng)脈壓、心率和脈搏氧飽和度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ; 而在切皮時(shí)( T2)及拔喉罩時(shí)(T3)，S組的平均動(dòng)脈壓和心率低于D組 (P<0.05)；S組的停藥后蘇醒時(shí)間短于D組 (P<0.05),蘇醒時(shí)躁動(dòng)及術(shù)后嗜睡發(fā)生率明顯低于D組 (P<0.05),術(shù)后疼痛評(píng)分( VAS) 低于D組 (P<0.05) ,瑞芬太尼用量明顯低于D組 (P<0.05)。結(jié)論：喉罩全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)中安全有效,全麻用藥量少,循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定,術(shù)后疼痛明顯降低,蘇醒質(zhì)量高,不良反應(yīng)小。

下肢手術(shù)可以通過神經(jīng)阻滯或腰麻及硬膜外麻醉來完成，但單純神經(jīng)阻滯容易發(fā)生阻滯不全的情況，不能滿足手術(shù)要求[1]。腰麻及硬膜外麻醉需要患者側(cè)臥位，而下肢骨折患者因骨折部位疼痛，側(cè)臥位比較困難，體位不標(biāo)準(zhǔn)，增加了患者的痛苦，且老年人骨質(zhì)增生，增加了穿刺難度，風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥較多[2-3]。對(duì)于老年患者來說，心血管代償功能較差，腰麻及硬膜外麻醉以及氣管插管全麻會(huì)影響患者循環(huán)功能，風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究觀察喉罩全麻聯(lián)合B超引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用,現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1 對(duì) 象 選擇下肢手術(shù)患者80 例,男41例,女39例,年齡65～78歲，體重50～70 kg,ASA Ⅱ～I(xiàn)II級(jí)。術(shù)前所有患者無肺部感染等合并癥，肝、腎功能均無異常，隨機(jī)將患者分喉罩全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯組(S組)和單純喉罩全麻組(D組),每組各40 例。

2 麻醉方法 術(shù)前禁食6～8 h,禁飲4 h，兩組患者給予靜脈留置針保持液體通暢，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、MAP、SpO2、ETCO2及氣道壓。S組患者給予丙泊酚2 mg/kg,舒芬太尼 3～5 μg/kg,阿曲庫(kù)胺0.15 mg/kg進(jìn)行快速誘導(dǎo),根據(jù)患者體重置入相應(yīng)大小的喉罩,置管后接麻醉機(jī)控制呼吸,再行B超引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯，回抽無血注入羅哌卡因( 0. 4%) 0. 5～1 ml/kg。D組采用丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼3～5 μg/kg,阿曲庫(kù)胺0. 15 mg/kg 進(jìn)行快速誘導(dǎo),誘導(dǎo)后根據(jù)體重置入相應(yīng)大小的喉罩后接麻醉機(jī)控制呼吸; 術(shù)中兩組靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.25 μg /(kg·min),丙泊酚1～3 mg/(kg·h)并吸入2%七氟醚維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前5 min 停麻醉藥。待兩組患者麻醉清醒，恢復(fù)正常的自主呼吸功能拔除喉罩。

3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別記錄兩組患者麻醉前(T0)、插喉罩時(shí)(T1)、切皮時(shí)(T2)、拔喉罩時(shí)(T3) 的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)；監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分,記錄停藥后蘇醒時(shí)間,觀察并記錄蘇醒時(shí)是否躁動(dòng),計(jì)算并記錄瑞芬太尼用量及術(shù)后嗜睡發(fā)生情況。

結(jié) 果

兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。兩組患者T0和T1的MAP、HR、SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0時(shí)比較，在T2、T3時(shí)點(diǎn)D組患者的心率明顯增快,平均動(dòng)脈壓升高 (P<0.05)；在T2、T3時(shí)點(diǎn)S組平均動(dòng)脈壓、心率明顯低于D組 (P<0.05)，見表2。蘇醒時(shí)躁動(dòng)發(fā)生S組低于D組、術(shù)后嗜睡發(fā)生S組低于D組 (P<0.05)；停藥后蘇醒時(shí)間S組短于D組 (P<0.05)；S組的術(shù)后疼痛評(píng)分(VAS) 低于D 組 (P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者圍術(shù)期一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

注：與T0比較，*P<0.05，與D組比較，#P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

注：與D組比較，*P<0.05

討 論

老年人心血管代償功能較差，手術(shù)麻醉中容易引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。下肢手術(shù)以往一般采用氣管插管全身麻醉或腰麻及硬膜外麻醉。腰麻及硬膜外麻醉需要患者側(cè)臥位，而下肢骨折患者因骨折部位疼痛，側(cè)臥位比較困難，體位不標(biāo)準(zhǔn)，增加了病人的痛苦，而且老年人骨質(zhì)增生,增加了穿刺難度,風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥相對(duì)較多。如果腰麻硬膜外麻醉平面過高，則易導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)增加，而硬膜外血腫及感染也是很嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于骨科手術(shù)本身疼痛程度較高，止血帶的應(yīng)用造成的下肢缺血性疼痛,使得單純氣管插管全身麻醉用藥量大，造成術(shù)后蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)多，因此，單純氣管插管全麻風(fēng)險(xiǎn)較高；因此,尋求一種更加適合老年人下肢手術(shù)的麻醉方法一直是麻醉領(lǐng)域探索的問題。

喉罩是維持上呼吸道通氣的新型麻醉器具,因不插入氣管,減少了對(duì)氣管的刺激；不需要暴露聲門或通過聲門，無喉頭及氣管的機(jī)械性刺激；插入容易,操作簡(jiǎn)單、快捷,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。喉罩可維持術(shù)中呼吸道通暢,減少舌后墜,有利于人工輔助呼吸,集面罩與氣管插管的優(yōu)點(diǎn)于一體[4]。

B超定位技術(shù)與傳統(tǒng)的解剖定位相比,從定位神經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槎ㄎ簧窠?jīng)所在的間隙，且穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離神經(jīng)和血管，對(duì)于神經(jīng)定位困難者，B超定位是一種很好的替代選擇，指導(dǎo)定位準(zhǔn)確，在臨床廣泛應(yīng)用，可明顯提高神經(jīng)阻滯穿刺的成功率和安全性。神經(jīng)阻滯麻醉與椎管內(nèi)麻醉相比，無血流動(dòng)力學(xué)紊亂，有效避免硬膜外血腫的危險(xiǎn)，避免其他并發(fā)癥的發(fā)生[5]。神經(jīng)阻滯麻醉存在阻滯不全的缺點(diǎn)，而聯(lián)合喉罩全麻可避免這一不足。

本研究充分發(fā)揮兩者的優(yōu)點(diǎn)，既利用喉罩來保護(hù)呼吸道的安全，又利用了B超定位準(zhǔn)確，來保證鎮(zhèn)痛效果。本研究通過兩組比較充分證明，喉罩聯(lián)合神經(jīng)阻滯組在T2、T3時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率均低于單純喉罩全麻組 (P<0.05) ，進(jìn)一步證實(shí)喉罩聯(lián)合股神經(jīng)及坐骨阻滯麻醉組在切皮時(shí)應(yīng)激反應(yīng)明顯低于單純喉罩全麻組，證實(shí)喉罩聯(lián)合股神經(jīng)及坐骨阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果明確。喉罩聯(lián)合股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯麻醉組停藥后蘇醒時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分(VAS) 、蘇醒時(shí)躁動(dòng)及術(shù)后嗜睡發(fā)生率都明顯低于單純喉罩組，說明神經(jīng)阻滯有較好的鎮(zhèn)痛作用,全麻用藥少,患者蘇醒較快且平穩(wěn),術(shù)后不良反應(yīng)少。喉罩聯(lián)合股神經(jīng)及坐骨阻滯麻醉組瑞芬太尼用量少,說明喉罩聯(lián)合股神經(jīng)及坐骨阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果明確,靜脈全麻藥用量少。

綜上所述,喉罩全麻聯(lián)合股神經(jīng)及坐骨阻滯麻醉和單純喉罩全麻都可安全有效地用于下肢骨折手術(shù)的麻醉，但喉罩全麻聯(lián)合股神經(jīng)及坐骨阻滯麻醉的病人在術(shù)中和蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)比較平穩(wěn)，全麻藥用量少，蘇醒時(shí)間較短，躁動(dòng)發(fā)生率較低,術(shù)后疼痛少,并發(fā)癥少,故可作為老年患者下肢骨折手術(shù)較理想的麻醉方式,值得應(yīng)用。

[1] Maurtua MA,Fernando M, Finnegan PS. Use of the CTrach Laryngeal Mask Airway in adult patients: a retrospective review of 126 cases[J]. Clinic Anaesthesia,2012,24(5)：370-372.

[2] Fauzia K.Laryngeal mask airway insertion anesthesia and insertion techniques[J].Pakistan Medical Association,2008,57(12)：607-611.

[3] Eschertzhuber S, brimacombe J, Hohlrieder M. The laryngeal mask airway supreme- a single use laryngeal mask airway with an esophageal vent[J]. Anaesthesia,2009,64(1)：79-83.

[4] 王 熙,劉偉勛,王 夏,等.喉罩通氣全身麻醉對(duì)老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(4)：443-445.

[5] Paul JE,Arya A,Hurlburt L. Femoral nerve block improves analgesia outcomes after total knee arthroplasty：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology,2010,113(5)：1144-1162.

(收稿：2016-06-28)

麻醉藥, 全身 神經(jīng)根麻醉 喉面罩 超聲檢查, 介入性 股神經(jīng) 坐骨神經(jīng) 老年人

R614.4

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.032