袢狀鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床療效觀察

王 哲,郭 凱,崔繼君,張勝杰,樊 巍 ,李蘭濤 ,王立江

1.河北省衡水市第四人民醫(yī)院(衡水053000),2.河北省元氏縣醫(yī)院(元氏051130)

袢狀鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床療效觀察

王 哲1,郭 凱1,崔繼君1,張勝杰2,樊 巍1,李蘭濤1,王立江1

1.河北省衡水市第四人民醫(yī)院(衡水053000),2.河北省元氏縣醫(yī)院(元氏051130)

目的：觀察袢狀鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法：40例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組各20例。對照組給予紐扣鋼板內(nèi)固定治療，觀察組給予袢狀鋼板內(nèi)固定治療。觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分以及復(fù)位丟失量。結(jié)果：兩組患者平均切口長度無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但是觀察組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯少于對照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)前Constant評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后6個月評分均明顯升高，但組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；在復(fù)位丟失量比較發(fā)現(xiàn)，觀察組復(fù)位丟失量顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：袢狀鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效穩(wěn)定，且縮短了手術(shù)時間，減少術(shù)中出血和術(shù)后復(fù)位丟失量，是一種安全可靠的治療方案。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的外傷性損傷，通常是直接暴力所導(dǎo)致，據(jù)統(tǒng)計，在所有肩部損傷中，此類損傷約占12%。而在全身的關(guān)節(jié)脫位性損傷中約占4.4～5.9%[1]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位會造成關(guān)節(jié)活動受限，局部疼痛明顯，嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)相關(guān)肌肉的撕裂損傷，不及時治療可造成肌肉的萎縮無力，對生活和工作質(zhì)量造成明顯影響[2-3]。近年來我院使用袢狀鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，獲得的效果極佳，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

1 一般資料 隨機(jī)選擇兩院2015年1-12月期間收治的40例肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字發(fā)分為兩組，對照組和研究組各20例。對照組：男11例，女9例，年齡24～59歲，平均年齡(41.79±8.55)歲；病程1～11 d,平均病程(2.81±2.20)d；Rockwood分型，III型6例，IV型10例，V型4例；觀察組：男14例，女6例，年齡21～57歲，平均年齡(42.55±8.63)歲；病程1～12 d，平均病程(2.94±2.13)d；Rockwood分型，III型8例，IV型7例，V型5例；兩組病人在年齡、性別等基本資料方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①通過X線確定診斷為肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，Rockwood分型III型以上；②既往無肩鎖關(guān)節(jié)脫位病史的患者；③年齡20～60歲；④受傷時間不足14 d；⑤無肩鎖關(guān)節(jié)骨骼畸形；⑥患者對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①開放性損傷患者；②患側(cè)肢體肌力不足4級的患者；③合并肩關(guān)節(jié)周圍其他骨骼骨折，并且會影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的患者；④肩鎖關(guān)節(jié)有陳舊性損傷的患者；⑤心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重不全，或者有血液、腫瘤、免疫等全身性疾病的患者；⑥不同意參與本次研究的患者。

2 研究方法 對照組患者給予紐扣鋼板內(nèi)固定治療。行全麻或者臂叢阻滯麻醉?；颊哐雠P位，患肩墊高20～30°,頭偏健側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾，自肩鎖關(guān)節(jié)起，沿鎖骨上方內(nèi)側(cè)再弧向前方，至喙突尖部行7～10 cm弧形切口，逐層分離皮下筋膜、肌肉、暴露肩鎖關(guān)節(jié)，切除破損軟骨盤，清理關(guān)節(jié)內(nèi)的血塊或者纖維組織，切開喙突骨膜，使用骨膜剝離器將其推至鎖骨正下方，顯露喙突基底部，使用直徑2.5 mm的克氏針，在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下進(jìn)行鉆孔，使其由鎖骨垂直向喙突基底中央鉆孔，至滿意位置，使用4.0 mm空心鉆頭擴(kuò)大骨道，在喙突下方置入1枚去袢Endobutton鋼板至喙突下方，鎖骨上方按照一枚同樣鋼板，對肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位、固定、修復(fù)肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊[6]。觀察組患者給予袢狀鋼板內(nèi)固定治療?；颊呗樽怼Ⅲw位、消毒鋪巾以及切口位置同對照組,暴露肩鎖關(guān)節(jié),切除破損軟骨,清理血凝塊和纖維組織,暴露喙突基底部,選擇2.5 mm的克氏針,在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下進(jìn)行鉆孔,使其由鎖骨垂直向喙突基底中央鉆孔,至滿意位置,使用4.0 mm空心鉆頭擴(kuò)大骨道,對肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位,選擇適當(dāng)長度的帶袢鋼板，在鋼板第1、4孔和2、3孔傳入2根Ethibond縫線,閉合袢上穿過1根縫線作為牽引線,在喙突下部安裝帶袢鋼板，牽拉縫線使鋼板翻轉(zhuǎn)固定，從喙突和鎖骨之間的縫隙中拉出1對線頭,從鎖骨骨道穿出牽引線，用力提拉閉合袢，復(fù)位肩關(guān)節(jié)，從鎖骨骨道孔中拉出袢，在其正下方放入第二枚除袢鋼板，使用閉合袢鋼板的縫線在去袢鋼板上穿孔打結(jié)固定，在鎖骨遠(yuǎn)端將斜方韌帶重建，定位在距離遠(yuǎn)端1 cm部位，并將閉合袢鋼板的縫線在遠(yuǎn)端固定，最后修復(fù)肩鎖韌帶以及關(guān)節(jié)囊[7]。兩組患者患肢使用寬闊三角巾懸吊3周，術(shù)后3 d局部腫脹緩解后即可開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后4個月內(nèi)避免劇烈運動。

3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)切口的平均長度、手術(shù)時間以及術(shù)中出血量。②肩關(guān)節(jié)功能[7]：隨訪患者6個月，觀察兩組患者肩部功能恢復(fù)情況。肩關(guān)節(jié)功能使用Constant評分標(biāo)準(zhǔn)，該評分包括疼痛、活動情況、對日常生活影響以及肌力等4方面，評分0～120分，分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。③復(fù)位丟失量：比較兩組患者復(fù)位后的丟失程度，通過測量喙鎖距離來評估，在術(shù)后3 d和術(shù)后6個月分別通過標(biāo)準(zhǔn)Zanca位的X線片進(jìn)行測量，使用2枚鋼板的中心距離來代替喙鎖距離。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。兩組患者平均切口長度無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但是觀察組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯少于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較 見表2。兩組患者術(shù)前Constant評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后6個月評分均明顯升高，但組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表2 兩組患者Constant評分比較

3 兩組患者復(fù)位丟失量比較 見表3。觀察組復(fù)位丟失量顯著低于對照組患者(P<0.05)。

表3 兩組患者復(fù)位丟失量比較

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)的位置十分表淺，但功能非常重要，即參與肩關(guān)節(jié)的聯(lián)合運動，同時自身也存在微動，其運動形式多樣，周圍的各種肌肉、韌帶共同維持其穩(wěn)定性。當(dāng)受到嚴(yán)重外力影響，力量集中在喙鎖韌帶、肩鎖韌帶的時候，不同程度上會造成兩種韌帶的損傷，則會造成肩關(guān)節(jié)的脫位[8]。通常認(rèn)為Rockwood I、II型脫位以保守治療為主，而III型以上脫位以手術(shù)治療為主，以更好的恢復(fù)其功能。

袢狀鋼板內(nèi)固定是從Endobutton帶袢鋼板改良而成，后者是目前臨床上應(yīng)用較廣的術(shù)式，其技術(shù)比較成熟，喙鎖韌帶的強(qiáng)度明顯低于閉合袢，所以閉合袢在生物力學(xué)上更加具有穩(wěn)定的作用，因此復(fù)位重建后更為牢固[9]。但是手術(shù)過程比較復(fù)雜，時間長，術(shù)中經(jīng)常會遇到閉合袢稍長或者略短的情況，對復(fù)位效果有一定的影響，因為Endobutton帶袢鋼板在生產(chǎn)過程中就已經(jīng)固定了長度。為了解決這一問題，我院對其進(jìn)行改良，使用6股Ethibond縫線代替閉合袢，在解剖上重建了椎狀韌帶和斜行韌帶，而兩枚鋼板實際上相當(dāng)于單與重建了喙鎖韌帶的附著點，符合人體關(guān)節(jié)的力學(xué)結(jié)構(gòu)，能夠維持肩鎖關(guān)節(jié)在垂直和水平方向的穩(wěn)定性。而且不需要切斷三角肌，減少了對患者的損傷。從本次研究來看，兩種術(shù)式對患者肩部功能的恢復(fù)無明顯差異，但是明顯縮短了患者手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血和術(shù)后復(fù)位丟失量。

綜上所述，袢狀鋼板內(nèi)固定對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療療效穩(wěn)定，且縮短了手術(shù)時間，減少術(shù)中出血和術(shù)后復(fù)位丟失量，是一種安全可靠的治療方案。

[1] 凌為其,何雙華,丁亮華,等.紐扣帶袢鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位短期臨床療效[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29 (3)：238-239．

[2] 許福生,李桓毅,劉方剛,等.三重帶袢紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較[J].中國矯形外科雜志,2012,20 (8) ：700-703．

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[6] 宋林波,金鑫奇.帶絆紐扣鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)全脫位[J].臨床骨科雜志,2011,14 (1)：97.

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[8] 楊振邦,白 潔,劉世平.鎖骨鉤鋼板與雙帶線錨釘治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(4):447-448.

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(收稿：2016-08-26)

肩鎖關(guān)節(jié) 脫位/外科學(xué) 固定/方法 @袢狀鋼板

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.031