全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析

王 濤,王軍偉,裴 琦,宋 偉,馬 濤,張育民

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院(西安 710054)

△通訊作者

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析

王 濤,王軍偉△,裴 琦,宋 偉,馬 濤,張育民

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院(西安 710054)

目的：探究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。方法：選擇首次接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者402例(其中感染病例22例)為研究對象。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生感染，分為病例組(22例)和對照組(380例)，分別統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)前是否貧血，術(shù)后引流管拔除時(shí)間、糖尿病等因素等,對兩組病例進(jìn)行Logistic分析。結(jié)果：年齡(≥70周歲)(OR 4.58，95%CI 1.65～12.66,P<0.05)，性別(男性多發(fā)，OR 2.65，95% CI 1.07～2.15,P<0.05)、術(shù)前貧血(血紅蛋白濃度≤110 g/L,OR 2.50，95% CI 1.05～5.97,P<0.05)、術(shù)后超過24 h時(shí)拔出引流管(OR 4.31,95% CI 1.08～10.31,P<0.05)，是TKA發(fā)生術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。而是否患有糖尿病并非是TKA術(shù)后引起感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：高齡(≥70周歲)、男性患者TKA術(shù)后感染的概率更高；同時(shí)，患者自身身體狀況，如患有貧血等因素也是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。術(shù)后24 h內(nèi)未能及時(shí)拔管也會(huì)增大感染的風(fēng)險(xiǎn)。故在TKA應(yīng)該根據(jù)患者自身情況,制定詳盡的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的治療方案,盡量降低感染的發(fā)生。

隨著假體材料、設(shè)計(jì)、手術(shù)方式、技術(shù)手段的更新，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Totle keen arthroplasty,TKA)經(jīng)過發(fā)展已經(jīng)成為一項(xiàng)成熟并完善的手術(shù)，其術(shù)后假體生存率和患者滿意度也得到了很多學(xué)者的肯定[1],使得TKA成為當(dāng)前治療膝關(guān)節(jié)疾病最普遍的手術(shù)方案。然而，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染(Periprosthetic joint infection,PJI)是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致手術(shù)失敗，成為膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)的重要原因[2]。本課題通過對2012年1月至2014年12月我院行初次TKA 402例(感染22例)進(jìn)行病例對照研究，從而探究感染誘發(fā)的因素，進(jìn)一步預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

材料與方法

1 一般資料 我院2012年1月至2014年12月行初次TKA 402例。病例組為TKA后感染的患者22例。男13例,女9例；年齡68～81歲,平均71.6歲；其中左膝關(guān)節(jié)12例，右膝關(guān)節(jié)10例。對照組為術(shù)后12個(gè)月內(nèi)未發(fā)生感染的患者380例。男137例,女243例；年齡50～86歲,平均67.3歲；其中左膝關(guān)節(jié)201例,右膝關(guān)節(jié)179例。兩組患者性別、年齡,病程等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有實(shí)施人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，經(jīng)輔助檢查(影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室)后臨床明確診斷為骨性關(guān)節(jié)炎(OA)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，所有病例手術(shù)均釆用標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)置換流程，選取病例均為同一科室同組術(shù)者實(shí)施手術(shù)；所有病例均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中常規(guī)放置引流管;患者相關(guān)病歷資料完整，并隨訪超過12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：因腫瘤行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換或膝髖聯(lián)合置換；中度及以上肝腎臟功能異常;術(shù)前有感染者。

2 方 法 患者均采用全身麻醉，取仰臥位，患肢上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。取膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，將增生肥厚的滑膜清除，清除增生骨贅及攣縮的交叉韌帶，松解后側(cè)關(guān)節(jié)囊軟組織，常規(guī)股骨骨遠(yuǎn)端及脛骨近段截試模測量大小，調(diào)整下肢力線，檢查伸屈膝間隙平衡，安裝假體。檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，依層縫合傷口，無菌敷料加壓包扎。術(shù)后常規(guī)CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后第2日扶拐下地負(fù)重[3]。以肌肉與骨骼感染學(xué)會(huì)專家組共識(shí)為依據(jù)判斷膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否出現(xiàn)感染。

3 觀察指標(biāo) 分別統(tǒng)計(jì)病例組患者及對照組患者年齡、性別、糖尿病、術(shù)前是否貧血，術(shù)后引流管拔除時(shí)間等數(shù)據(jù)。

結(jié) 果

1 術(shù)后感染的相關(guān)因素 見表1。病例組患者年齡70周歲、男性、術(shù)前(HB≤110 g/L)、術(shù)后引流管拔除時(shí)間超過24 h的百分率高于對照組患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 術(shù)后感染的相關(guān)因素 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 Logistic 分析 通過對兩組患者年齡、性別、術(shù)前是否貧血，術(shù)后引流管拔除時(shí)間、是否患有糖尿病等因素進(jìn)行Logistic分析，發(fā)現(xiàn)年齡(≥70周歲)(OR 4.58,95%CI 1.65～12.66)，性別(男性多發(fā)，OR 2.65,95% CI 1.07～2.15)、術(shù)前貧血(血紅蛋白濃度≤110 g/L,OR 2.50,95% CI 1.05～5.97)、術(shù)后超過24 h拔出引流管(OR 4.31,95% CI 1.80～10.31)，是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。是否患有糖尿病(OR 1.99,95%CI 0.83～4.8)并非膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引起感染的危險(xiǎn)因素。

討 論

本研究通過對病例組與對照組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后某些因素的對比,通過對年齡、性別、是否患有糖尿病、術(shù)前是否貧血，術(shù)后引流管拔除時(shí)間等進(jìn)行相關(guān)的單因素分析，從而探究TKA后感染的危險(xiǎn)因素。老年患者由于身體狀態(tài)的原因，傷口愈合以及抵御病原微生物的能力有所下降，因此，術(shù)后感染幾率也較年輕人有所上升[4]。發(fā)現(xiàn)年齡≥70周歲是導(dǎo)致TKA后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素，高齡患者生理機(jī)能較低，相對而言更容易合并多種基礎(chǔ)疾病，不利手術(shù)切口愈合，因此，可能更容易發(fā)生感染。

早期[5]文獻(xiàn)中認(rèn)為，性別與TKA術(shù)后感染沒有明顯相關(guān)性，但也有學(xué)者[6]的研究發(fā)現(xiàn),在43 149例首次接受TKA的患者中，男患者的感染率為0.97%，高于女性患者的0.66%。在本研究當(dāng)中，男性是導(dǎo)致術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素之一，考慮到男性的生活習(xí)慣與女性之間存在差異，諸如飲酒、衛(wèi)生習(xí)慣的不同，可能是導(dǎo)致男性患者術(shù)后感染率較高的原因。貧血患者常常伴隨營養(yǎng)不良、抵抗力低下等，嚴(yán)重者往往出現(xiàn)血紅細(xì)胞、白細(xì)胞等均降低，從而對病原微生物的抵抗力降低，更容易導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生。因此，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查患者血象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)貧血原因并予以糾正，可以有效降低感染的幾率。文獻(xiàn)[7]表明引流與否，在TKA術(shù)后血腫、切口感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而且，TKA術(shù)后引流會(huì)導(dǎo)致患者失血量增大[8]?？紤]到失血過多可能導(dǎo)致輸血相關(guān)的并發(fā)癥，這一結(jié)論成為不支持TKA術(shù)后常規(guī)引流的有力證據(jù)[9]。常規(guī)引流管應(yīng)在24 h內(nèi)拔出，否則增加感染幾率；最長不超過48 h。術(shù)后引流管放置時(shí)間越長感染的風(fēng)險(xiǎn)越大，可能的原因是積血是細(xì)菌生長的天然培養(yǎng)基。本研究中，術(shù)后24 h內(nèi)拔出引流管，較術(shù)后超過24 h拔管，患者感染風(fēng)險(xiǎn)較小。因此，術(shù)后24 h內(nèi)盡量拔除引流管，否則增高感染幾率。

TKA術(shù)后感染是一種復(fù)雜的、多因素共同作用而導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥。除了在本課題中涉及的相關(guān)因素外，肥胖、營養(yǎng)不良、抗凝劑的應(yīng)用、患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、酗酒、吸毒、HIV感染、皮膚傷口感染、口腔內(nèi)感染、遺傳因素、手術(shù)部位有過多次手術(shù)史等均為TKA術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。對于不同的患者而言,PJI的風(fēng)險(xiǎn)概率都不盡相同。因此,應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)制定個(gè)體化的治療方案。

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[5] Kurtz SM, Ong KL,Lau E,etal. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population[J]. Clin Orthop Relat Res, 2010,468:52-56.

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(收稿：2016-08-05)

關(guān)節(jié)成形術(shù), 置換, 膝 感染 危險(xiǎn)因素

R687.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.027