纖維束成像結(jié)合立體定向治療高血壓腦出血60例臨床觀察

董永軍,宋飛霞,田德洲,朱 強(qiáng)

延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(延安716000)

△通訊作者

纖維束成像結(jié)合立體定向治療高血壓腦出血60例臨床觀察

董永軍,宋飛霞△,田德洲,朱 強(qiáng)

延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(延安716000)

目的：探討纖維束成像結(jié)合立體定向血腫清除術(shù)治療腦出血的臨床價(jià)值。方法：將120例高血壓腦出血患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用立體定向血腫清除術(shù)治療，觀察組采用纖維束成像結(jié)合立體定向血腫清除術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、再出血率及病死率，并比較兩組術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月肌力及神經(jīng)功能評(píng)分。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組病死率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。與術(shù)后1個(gè)月比較，兩組術(shù)后6個(gè)月肌力均顯著增加，NIHSS評(píng)分均顯著升高(P<0.05)；兩組間比較，觀察組術(shù)后6個(gè)月肌力明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月NIHSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：纖維束成像結(jié)合立體定向血腫清除術(shù)治療腦出血治療效果確切，患者術(shù)后神經(jīng)功能及肌力恢復(fù)好，值得臨床應(yīng)用。

高血壓腦出血是常見(jiàn)的腦出血類(lèi)型,立體定向血腫清除術(shù)是目前最佳的手術(shù)治療方法,但由于無(wú)法辨認(rèn)神經(jīng)纖維束走行,手術(shù)入路及手術(shù)過(guò)程中會(huì)對(duì)神經(jīng)纖維造成損傷,從而引起神經(jīng)功能障礙[1]。擴(kuò)散張量成像(DTI)是一種功能磁共振成像,可以通過(guò)重建得到神經(jīng)纖維束圖像,經(jīng)圖像融合,可以與常規(guī)圖像重疊,從而指導(dǎo)手術(shù),避免對(duì)神經(jīng)纖維束的損傷[2]。本研究探討纖維束成像結(jié)合立體定向血腫清除術(shù)治療腦出血的臨床價(jià)值。

材料與方法

1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：高血壓腦出血；首次發(fā)病，發(fā)病24 h內(nèi)入院；頭顱CT檢查明確診斷；無(wú)活動(dòng)性出血者；無(wú)近期心腦血管意外病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤合并出血；血管畸形合并出血；嚴(yán)重肝腎功能不全；惡性腫瘤及急性炎癥；梗死性出血；不能配合研究、臨床資料不完整及失訪(fǎng)病例。選擇2013年5月至2014年3月間我科診治的腦出血患者120例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各60例。觀察組男35例,女25例,年齡33～70 歲,平均(56.4±8.7) 歲,發(fā)病至手術(shù)時(shí)間5～15 h,平均(11.3±3.5) h,GCS評(píng)分(9.4±1.2) 分,出血量(41.5±9.5) ml。對(duì)照組男34例,女26例,年齡36～68 歲,平均(54.9±7.9) 歲,發(fā)病至手術(shù)時(shí)間5～15 h,平均(10.2±4.1) h,GCS評(píng)分(9.1±1.1) 分,出血量(43.8±10.6) ml。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合知情同意原則,并均簽署知情同意書(shū)。

2 治療方法 對(duì)照組采用立體定向血腫清除術(shù)。采用CT定位,根據(jù)血腫位置及大小選擇手術(shù)切口。麻醉成功后,使用直徑為4 mm的細(xì)鉆,于血腫側(cè)頂結(jié)節(jié)處鉆顱，在三維立體定位下將合適長(zhǎng)度的YL-1型穿刺針?biāo)椭裂[中心并抽吸血腫,用導(dǎo)絲引導(dǎo)內(nèi)徑3.5 mm 硅膠管直接穿刺血腫,接引流管后退出針芯,多方向用輕負(fù)壓抽吸，吸除血腫總量的50%后置入內(nèi)徑2 mm的硅膠管。若血腫為凝血塊時(shí),則撤出細(xì)穿刺針,置入Baeklund血腫排空針,約抽吸出血腫量的1/2～3/4后,撒出排空針,置入硅膠管引流[2]。用生理鹽水注入2～5 萬(wàn)U尿激酶,夾閉引流管2 h后開(kāi)放引流。術(shù)后向引流管內(nèi)注入尿激酶50 kU,注入后閉管2 h,夾閉引流管4 h后再開(kāi)放,引流殘留的血凝塊。一般引流時(shí)間3～7 d。期間觀察患者意識(shí)狀態(tài)及肢體活動(dòng)等體征變化。復(fù)查CT,血腫消失為拔除引流管的指征。觀察組采用纖維束成像結(jié)合立體定向血腫清除術(shù)。①采用GE 3.0T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng),DTI掃描范圍自顱頂至枕骨大孔,采用EPI序列,層厚3 mm,無(wú)間距,視野240 mm,b值選擇0及800 s/mm2，成像時(shí)間8 min。將磁共振數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作中，采用functool后處理軟件對(duì)DTI數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,重建神經(jīng)纖維束,觀察血腫與神經(jīng)纖維束的關(guān)系。參照重要的解剖標(biāo)志,將神經(jīng)纖維束與磁共振T1WI圖像進(jìn)行融合,精確調(diào)整后使偏移小于1 mm。②在上述影像學(xué)圖像的指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，其它術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)入路同對(duì)照組，不同點(diǎn)在于，本組在神經(jīng)纖維束融合圖像指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，在保護(hù)神經(jīng)纖維束的前提下對(duì)血腫進(jìn)行最大限度的清除。術(shù)后處理同對(duì)照組。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、再出血率及病死率，并比較兩組術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月肌力及神經(jīng)功能評(píng)分。肌力評(píng)價(jià)方法采用Brunnstrom評(píng)分法[3],分為肌力1、肌力2和肌力3。神經(jīng)功能評(píng)分采用，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[4]。對(duì)癥狀加重者行顱腦CT檢查，觀察血腫變化。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組病死率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組再出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2 兩組術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月肌力及HIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。與術(shù)后1個(gè)月比較，兩組術(shù)后6個(gè)月肌力均顯著增加，NIHSS評(píng)分均顯著升高(P<0.05)。兩組間比較，觀察組術(shù)后6個(gè)月肌力明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月NIHSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月肌力及HIHSS評(píng)分比較(分)

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

討 論

高血壓腦出血患者多有長(zhǎng)期高血壓病史，呈急性發(fā)病，會(huì)伴有顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)功能障礙的臨床表現(xiàn)。其最常見(jiàn)的出血部位為基底節(jié)區(qū)，由于此處神經(jīng)纖維束密集，血腫會(huì)對(duì)神經(jīng)纖維束形成壓迫或破壞而導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷。血腫通過(guò)對(duì)周?chē)M織直接壓迫，其分解產(chǎn)物能對(duì)機(jī)體造成二次損傷，部分血腫會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生再出血而擴(kuò)大，發(fā)生神經(jīng)功能惡化[5]。

手術(shù)治療是最佳的治療方法,其中立體定向血腫清除術(shù)較為常用。立體定向血腫清除術(shù)是通過(guò)CT定位,對(duì)血腫進(jìn)行穿刺抽吸和清除,減少血腫對(duì)周?chē)M織的壓迫,降低顱內(nèi)壓力。在最大限度清除病灶的同時(shí)減少了血腫分解產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)組織的再次損傷。研究認(rèn)為,與內(nèi)科保守治療比較,立體定向血腫清除術(shù)可以有效的清除血腫,降低神經(jīng)毒性物質(zhì)濃度[6]。另外,立體定向血腫清除術(shù)還可以發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行處理。其治療過(guò)程中,操作簡(jiǎn)單，組織創(chuàng)傷小,術(shù)后感染率較低,合并癥較少[7]。但由于手術(shù)過(guò)程中無(wú)法對(duì)神經(jīng)纖維束進(jìn)行評(píng)估,不可避免的會(huì)造成神經(jīng)纖維束損傷，造成術(shù)后不同程度的神經(jīng)功能障礙。

DTI通過(guò)水分子運(yùn)動(dòng)進(jìn)行成像,是目前唯一可以對(duì)神經(jīng)纖維束進(jìn)行成像的磁共振成像方法。通過(guò)全腦成像,DTI可以得到腦白質(zhì)內(nèi)神經(jīng)纖維束走行圖像,通過(guò)其顏色的不同可以辨別神經(jīng)纖維束的走行[8]。而通過(guò)與常規(guī)圖像融合，可以更直觀的顯示神經(jīng)纖維束與一般解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。腦出血患者神經(jīng)纖維束表現(xiàn)為受壓移位，部分破壞及完全破壞，也可以通過(guò)數(shù)據(jù)測(cè)量更客觀的顯示腦組織的各項(xiàng)同性值變化[9]。本研究中,觀察組采用神經(jīng)纖維束成像聯(lián)合立體定向血腫清除術(shù),手術(shù)入路盡量避開(kāi)神經(jīng)纖維束,在手術(shù)過(guò)程中,根據(jù)病灶對(duì)神經(jīng)纖維束有無(wú)壓迫、有無(wú)破壞進(jìn)行處理。以盡量保護(hù)神經(jīng)纖維束完整性為基本原則。

由于采取的充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備,觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組。觀察組病死率明顯低于對(duì)照組。這與手術(shù)過(guò)程中對(duì)神經(jīng)纖維束保護(hù)及手術(shù)更加有的放矢有關(guān)。而通過(guò)術(shù)后隨訪(fǎng),與術(shù)后1個(gè)月比較,兩組術(shù)后6個(gè)月肌力均顯著增加,NIHSS評(píng)分均顯著升高。NIHSS量表是一個(gè)綜合性的腦卒中量表,通過(guò)對(duì)神經(jīng)功能缺損及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)價(jià)可以較準(zhǔn)確的反應(yīng)患者神經(jīng)功能的預(yù)后[10]。Brunnstrom評(píng)分根據(jù)患者肌肉活動(dòng)程度對(duì)偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。兩者通過(guò)不同的角度更全面的反應(yīng)了患者術(shù)后的神經(jīng)功能。

綜上所述，纖維束成像結(jié)合立體定向血腫清除術(shù)治療腦出血治療效果確切，患者術(shù)后神經(jīng)功能及肌力恢復(fù)好，值得臨床應(yīng)用。

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(收稿：2016-06-02)

The fiber bundle imaging with the clinical application and assessment of the value of stereotactic treatment of intracerebral hemorrhage

Dong Yongjun,Song Feixia,Tian Dezhou,et al.

Yanan University Hospital Neurosurgery(Yanan 716000)

Objective：To investigate the fiber bundle imaging combined with stereotactic hematoma for treatment of cerebral hemorrhage and the clinical value. Methods：120 cases of cerebral hemorrhage patients according to randomly divided into observation group and control group, the control group using stereotactic evacuation of hematoma, the observation group with fiber bundle imaging combined with stereotactic evacuation of hematoma. Comparison of two groups of operation time, hospitalization time, the rate of rebleeding and mortality, and compared between the two groups after 1 months and 6 months after operation, muscle and nerve function score. Results：In the observation group, operation time and hospitalization time was significantly shorter than that in control group, there were statistically significant differences (P<0.05). The observation group was significantly lower than that in control group, mortality, there were statistically significant differences (P<0.05). Compared with 1 months after operation, Two groups of 6 months after operation, muscle strength increased significantly, NIHSS scores were significantly increased, with significant difference (P< 0.05). Comparison between two groups, The observation group 6 months after operation, muscle strength was significantly better than in control group,after 1 months and 6 months after surgery, NIHSS score was significantly higher than that in control group, there were statistically significant differences (P<0.05). Conclusion：Fiber bundle imaging combined with stereotactic hematoma in treatment of cerebral hemorrhage exact curative effect, patients with postoperative nerve function and muscle strength recovery is good, worthy of clinical application.

Cerebral hemorrhage Hematoma Stereotaxic techniques

腦出血 血腫 立體定位技術(shù)

R743.34

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.021