椎動(dòng)脈超選擇造影對(duì)受檢者血管痙攣、血漿內(nèi)皮素-1、一氧化氮的影響*

李志偉,劉 洋,蔣 鋒,邸 偉,程仙送,呂 樺，劉 軍

1.陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科(西安710068), 2.陜西省人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室(西安710068)

椎動(dòng)脈超選擇造影對(duì)受檢者血管痙攣、血漿內(nèi)皮素-1、一氧化氮的影響*

李志偉1,劉 洋2△,蔣 鋒1,邸 偉1,程仙送1,呂 樺1，劉 軍1

1.陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科(西安710068), 2.陜西省人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室(西安710068)

目的：觀察椎動(dòng)脈超選擇造影對(duì)受檢者血管痙攣、血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)的影響。方法：112例進(jìn)行腦血管造影的患者,隨機(jī)分為椎動(dòng)脈超選擇造影組56例和非超選擇造影組56例,比較兩組發(fā)生血管痙攣的例數(shù),造影劑用量,手術(shù)時(shí)間,術(shù)前和術(shù)后血漿ET-1、NO、尿素氮、肌酐水平。結(jié)果：椎動(dòng)脈超選擇造影組發(fā)生血管痙攣5例次，非超選擇造影組未發(fā)生血管痙攣，超選擇造影組造影劑用量少于非超選擇組，手術(shù)時(shí)間長于非超選擇組；術(shù)前和術(shù)后兩組間ET-1、NO、尿素氮、肌酐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比,術(shù)后所有患者ET-1、NO水平顯著升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，尿素氮、肌酐水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：椎動(dòng)脈超選擇造影容易導(dǎo)致椎動(dòng)脈痙攣,非超選擇造影手術(shù)時(shí)間縮短,雖然造影劑用量增加,但不影響血管內(nèi)皮功能及腎功,非超選擇造影對(duì)受檢者可能更安全。

血管痙攣是腦血管造影術(shù)中較嚴(yán)重的并發(fā)癥,作者觀察到椎動(dòng)脈超選擇造影更容易發(fā)生痙攣[1]。將造影管放在鎖骨下動(dòng)脈,增加造影劑用量進(jìn)行椎動(dòng)脈造影,也可以達(dá)到觀察椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變的目的。本研究在保證造影圖像清晰的基礎(chǔ)上,比較了椎動(dòng)脈超選擇造影和非超選擇造影對(duì)受檢者血管痙攣、內(nèi)皮功能和腎功的影響。

材料與方法

1 一般資料 選擇2015年9月至2016年5月在我科進(jìn)行全腦血管造影術(shù)患者112例,術(shù)前進(jìn)行頸部血管超聲、腎功檢查,排除鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄和腎功異常患者。男68例,女44例,年齡45～75歲，平均年齡(65.8±7.8)歲。患者隨機(jī)分為椎動(dòng)脈超選擇造影組(56例)和非超選擇造影組(56例),兩組性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 研究方法 所有患者按固定方案進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,造影時(shí)患者平臥于造影床，心電監(jiān)護(hù)。雙腹股溝區(qū)碘伏消毒，鋪巾,選擇右側(cè)腹股溝股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處下1.5 cm為穿刺點(diǎn)，2%利多卡因5 ml局部麻醉，以Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺，置5F股動(dòng)脈鞘(泰爾茂公司)于右側(cè)股動(dòng)脈。在0.035#導(dǎo)絲(泰爾茂公司)導(dǎo)引下將5F豬尾巴造影管放入到主動(dòng)脈弓進(jìn)行造影。對(duì)非超選擇造影組患者,在0.035#導(dǎo)絲導(dǎo)引下,將5F椎動(dòng)脈造影管分別放入到右鎖骨下動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈、右頸內(nèi)動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左頸內(nèi)動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行造影,所用造影劑為碘佛醇(Loversol injection)。對(duì)超選擇造影組患者,在椎動(dòng)脈造影管進(jìn)入以上動(dòng)脈內(nèi)的基礎(chǔ)上,嘗試進(jìn)入雙側(cè)椎動(dòng)脈造影,采用注射槍針注射造影劑,設(shè)定造影劑用量為：主動(dòng)脈弓30 ml，鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈8 ml，頸內(nèi)動(dòng)脈6 ml，椎動(dòng)脈5 ml，保證造影圖像清晰。對(duì)血管變異較大,進(jìn)入椎動(dòng)脈困難的患者，將0.035#導(dǎo)絲塑形，導(dǎo)引椎動(dòng)脈造影管進(jìn)入椎動(dòng)脈3次以上仍不成功者放棄進(jìn)入。

3 觀察項(xiàng)目 ①比較兩組患者造影劑用量、手術(shù)時(shí)間、發(fā)生血管痙攣事件例數(shù)(椎動(dòng)脈造影術(shù)中出現(xiàn)眩暈也視為血管痙攣)。術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣者立即將造影管撤出椎動(dòng)脈,如仍不緩解,通過造影管緩慢推注罌粟堿對(duì)癥處理。②實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者術(shù)前留取靜脈血,分別進(jìn)行尿素氮、肌酐、內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)測定。術(shù)后立即留取靜脈血進(jìn)行ET-1、NO測定,24 h后留取靜脈血進(jìn)行尿素氮、肌酐測定。

結(jié) 果

1 兩組碘佛醇用量、手術(shù)時(shí)間、痙攣例數(shù)比較 見表1。椎動(dòng)脈超選擇造影組有16例患者,因血管變異較大，造影管未能放入到椎動(dòng)脈,在鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行椎動(dòng)脈造影。術(shù)中超選擇造影組發(fā)生5例次椎動(dòng)脈痙攣,1例次表現(xiàn)為左椎動(dòng)脈內(nèi)徑變細(xì)，4例次為右椎動(dòng)脈造影時(shí)患者出現(xiàn)眩暈，將造影管撤出椎動(dòng)脈后癥狀均緩解。與椎動(dòng)脈超選擇造影組比較，非超選擇造影組整個(gè)手術(shù)造影劑碘佛醇用量增多,手術(shù)時(shí)間縮短,沒有血管痙攣事件發(fā)生,也沒有其他不良事件發(fā)生。

表1 兩組碘佛醇用量、手術(shù)時(shí)間、血管痙攣例數(shù)比較

注：與非超選擇造影組比較，*P<0.01

2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 術(shù)前和術(shù)后兩組患者之間尿素氮、肌酐、ET-1、NO水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。與術(shù)前相比,術(shù)后所有患者ET-1、NO水平顯著升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，尿素氮、肌酐水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后尿素氮、肌酐、ET-1、NO水平比較

表3 所有患者術(shù)前、術(shù)后尿素氮、肌酐、ET-1和NO比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.01

討 論

腦血管造影術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床,但術(shù)中的并發(fā)癥特別是血管痙攣是許多患者拒絕進(jìn)行該檢查的主要原因[2]。腦血管造影術(shù)中血管痙攣的發(fā)生率各不相同[3]。近年來國內(nèi)學(xué)者對(duì)腦血管造影術(shù)中血管痙攣發(fā)生率進(jìn)行了相關(guān)統(tǒng)計(jì)，徐劍鋒等[4]觀察150例全腦血管造影術(shù)患者,有3例患者出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈明顯痙攣；錄海斌等[5]觀察730例全腦血管造影術(shù)患者,其中1例出現(xiàn)腦血管痙攣；陳建文等[6]觀察36例全腦血管造影術(shù)患者，出現(xiàn)一過性顱內(nèi)血管痙攣5例；康孝理[7]觀察306例患者進(jìn)行全腦血管造影術(shù)，其中28例發(fā)生腦血管痙攣。國外學(xué)者Kaufinann等[8]也對(duì)腦血管造影術(shù)中出現(xiàn)可能的腦血管痙攣情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率可高達(dá)12.2%。

作者既往曾進(jìn)行臨床觀察,發(fā)現(xiàn)造影過程中椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)更容易發(fā)生血管痙攣[1]。在本研究中,作者觀察到，與非超選擇造影相比,椎動(dòng)脈超選擇造影手術(shù)用時(shí)長，部分椎動(dòng)脈用常規(guī)椎動(dòng)脈造影管不能進(jìn)入。相對(duì)于超選擇造影發(fā)生3次有癥狀的血管痙攣，椎動(dòng)脈非超選擇造影沒有發(fā)生血管痙攣及其他不良事件。說明導(dǎo)絲和造影管的機(jī)械刺激是誘發(fā)血管痙攣的主要因素。

椎動(dòng)脈具有管徑細(xì)，由鎖骨下動(dòng)脈垂直發(fā)出，特別是右椎動(dòng)脈變異更大，造影時(shí)將椎動(dòng)脈造影管放入椎動(dòng)脈比較困難，放入到椎動(dòng)脈后也會(huì)給造影管造成比較大張力，從而使造影管對(duì)椎動(dòng)脈內(nèi)皮產(chǎn)生更大刺激，因而更容易發(fā)生血管痙攣。伴隨椎動(dòng)脈從鎖骨下動(dòng)脈向顱腦方向發(fā)出的頸升動(dòng)脈、甲狀頸干等動(dòng)脈僅上升至頸部，并未達(dá)到頭面部。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)常見病變部位多位于起始段和顱內(nèi)段[9]。因此將造影管放入鎖骨下動(dòng)脈，增加造影劑用量進(jìn)行椎動(dòng)脈非超選擇造影，并不影響椎動(dòng)脈顱內(nèi)段病變的觀察，達(dá)到椎動(dòng)脈超選擇造影相同的效果。同時(shí)也可避免導(dǎo)絲或造影管觸碰椎動(dòng)脈起始段病變斑塊，防止術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)后循環(huán)缺血事件發(fā)生。相對(duì)椎動(dòng)脈超選擇造影，非超選擇造影可以縮短造影手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中各種并發(fā)癥發(fā)生率。

造影劑碘佛醇對(duì)腎功的影響是劑量依賴的[10]，增加造影劑用量，勢必會(huì)增加對(duì)腎功的損害。本研究也觀察到與超選擇組比較，椎動(dòng)脈非超選擇造影造影劑用量較多，但絕大多數(shù)患者用量都在150 ml以內(nèi)。兩組患者術(shù)前術(shù)后的尿素氮和肌酐水平?jīng)]有變化，說明即使椎動(dòng)脈非超選擇造影時(shí)，造影劑用量有所增加，但仍在安全范圍內(nèi)，對(duì)腎功沒有影響。

ET-1、NO是血管內(nèi)皮分泌的一對(duì)動(dòng)態(tài)平衡活性物質(zhì)，ET-1是目前所知作用最強(qiáng)、持續(xù)最久的縮血管活性物質(zhì)[11]，NO是舒血管活性物質(zhì)[12]，兩者之間的動(dòng)態(tài)平衡決定血管的舒張和收縮，間接提示腦血管痙攣與否。本研究觀察到與術(shù)前相比，兩組ET-1和NO在術(shù)后均升高，但兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙景宏等[13]曾觀察碘佛醇對(duì)體外培養(yǎng)的腎動(dòng)脈內(nèi)皮ET-1和NO 的影響。發(fā)現(xiàn)一般用量(≤150 ml)的碘佛醇可以引起腎動(dòng)脈內(nèi)皮分泌ET-1,而對(duì)NO無影響。分析本研究中碘佛醇經(jīng)造影管注入體內(nèi)后對(duì)全身動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞均有影響，且導(dǎo)絲和造影管也對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞有刺激,推測以上因素可能是本研究中患者血漿NO術(shù)后升高的原因。作者曾觀察到腦血管造影患者術(shù)后血漿ET-1升高，但腦血管痙攣發(fā)生率并不高，本研究發(fā)現(xiàn)患者造影術(shù)后血漿ET-1和NO均升高，提示患者機(jī)體在術(shù)中對(duì)造影劑、導(dǎo)絲和造影管的刺激產(chǎn)生反饋調(diào)節(jié)，盡量達(dá)到ET-1和NO之間平衡，減少血管痙攣的發(fā)生。本研究觀察到超選擇造影組和非超選擇造影組之間比較，術(shù)前和術(shù)后血漿ET-1和NO水平均無差別，分析可能是椎動(dòng)脈超選擇組雖然造影劑用量少，但導(dǎo)絲和造影管對(duì)血管內(nèi)皮的刺激更嚴(yán)重所致。

本研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于椎動(dòng)脈超選擇造影,非超選擇造影手術(shù)用時(shí)短,安全性更高。但因?yàn)檠芯吭O(shè)計(jì)原因,椎動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄以及腎功異常的患者未列入觀察,非超選擇造影對(duì)上述患者是否更有益需要進(jìn)一步觀察。

[1] 李志偉,薛 輝,劉 軍,等.鹽酸法舒地爾對(duì)腦血管造影術(shù)受檢者腦血管痙攣及血漿內(nèi)皮素-1的影響[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志,2016,24(1)：4-7.

[2] 嚴(yán)永興，梁麗貞，陳 濤，等.腦血管造影在老年后循環(huán)缺血中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(2)：142-143.

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(收稿：2016-06-13)

Effect of angiography by entering into vertebral artery on vasospasm of case and plasma levels of endothelin - 1 and nitric oxide

Li Zhiwei,Liu Yang,Jiang Feng,et al.

The Department 1 of Neurology,Shaanxi Provincial People’s Hospital (Xi’an 710068)

Objective：to observe the effect of angiography by entering into vertebral artery on vasospasm of case and plasma levels of endothelin-1 and nitric oxide. Methods：112 patients about to receive cerebral angiography were divided into two groups at random,into vertebral anrtery angiography group(56 case) and not into vertebral artery angiography group(56 case). The case of vertebral artery spasm、dosage of contrast agent,operation time of two groups were compared. The plasma levels of endothelin-1,nitric oxide,urea nitrogen and creatinine of two groups were compared preoperative and postoperative. Results：5 case of into vertebral artery angiography group happen vasospasm, no vasospasm happen in not into vertebral artery angiography group. Contrast agent dosage of into vertebral artery angiography group were less than that of not into vertebral artery angiography group,and operative time were longer than that of not into vertebral artery angiography group. There were no difference of the plasma levels of endothelin-1,nitric oxide,urea nitrogen and creatinine of two groups preoperative and postoperative. The plasma levels of urea nitrogen and creatinine of two groups were unchanged postoperative, but the plasma levels of endothelin-1 and nitric oxide were increased. Conclusion：Vasospasm is more offen happen when angiography were conduct by entering into vertebral artery, operation time were shorten when angiography are conduct by not entering into vertebral artery, and even if the contrast agent dosage were more when angiography are conduct by not entering into vertebral artery, vascular endothelial function and renal function are not effected. So it is more safe when angiography were conduct by not entering into vertebral artery.

Vertebral artery Angiography Vasospasm,intracranial Nitric oxide @Endothelin - 1

*陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2014K11-03-02-02)

椎動(dòng)脈 血管造影術(shù) 血管痙攣, 顱內(nèi) 一氧化氮 @內(nèi)皮素

R741.04

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.018

△通訊作者