彩色多普勒超聲診斷先天性縱隔子宮妊娠65例

李 斌

西安市第四醫(yī)院超聲診斷科(西安 710004)

彩色多普勒超聲診斷先天性縱隔子宮妊娠65例

李 斌

西安市第四醫(yī)院超聲診斷科(西安 710004)

目的：探討彩色多普勒超聲在先天性縱隔子宮早、中、晚期妊娠及異位妊娠中的診斷價值。方法：回顧性分析經婦產科證實(剖宮產、順產、早產、引產、流產)的65例先天性縱隔子宮妊娠的聲像圖表現(xiàn)。結果：完全縱隔子宮13例，早孕11例(2例雙側妊娠)，異位妊娠2例，中、晚期妊娠胎兒存活9例；不完全性縱隔子宮52例，早孕52例，中、晚期妊娠胎兒存活35例。早產5例,畸形1例,流產15例,漏診3例,誤診5例。結論：彩色多普勒超聲對先天性縱隔子宮妊娠診斷的準確率高，可為婦產科制定合理的治療方案，為產科選擇正確的分娩方式提供可靠依據(jù)。

子宮的發(fā)生來自胚胎時期兩側的副中腎管,副中腎管的頭側端發(fā)育形成兩側輸卵管口,尾端則匯合形成子宮,副中腎管發(fā)育障礙不同,將形成子宮陰道的先天性畸形,縱膈子宮是副中腎管會合后,中隔未完全退化或僅部分退化。縱隔由宮底到宮頸外口或宮頸管為完全縱隔子宮；縱隔至于宮頸內口以上任何部位為不完全縱隔子宮[1]。 先天性縱隔子宮妊娠分完全縱隔子宮妊娠和不完全縱隔子宮妊娠。本文回顧性分析我科2008-2015年之間，應用彩色多普勒超聲對孕婦檢查中，發(fā)現(xiàn)65例孕婦先天性縱隔子宮妊娠，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組65例先天性縱隔子宮妊娠，年齡22～38歲,平均年齡30歲。均系在我院正常產檢、急診或來我院復診時發(fā)現(xiàn)，經婦產科證實(剖宮產、順產、早產、引產、流產)為先天性縱隔子宮妊娠。

2 儀器與方法 采用Philips-HDI-4000、Philips-IU22彩色超聲診斷儀,探頭頻率3.5 MHz，經腹部超聲對孕婦進行檢查。孕婦取仰臥位,若需要膀胱充盈,或檢查子宮下段時,膀胱適度充盈,采用縱切、橫切、斜切面連續(xù)追蹤檢查,顯示先天性縱隔子宮妊娠的完整形態(tài)。先天性縱隔子宮妊娠分完全縱隔子宮妊娠和不完全縱隔子宮妊娠,縱隔將子宮腔分成兩個宮腔。早、中、晚期妊娠,異位妊娠聲像圖表現(xiàn)各不相同,通過各期聲像圖特點進行診斷。①早期妊娠：橫切顯示子宮橫徑增寬，子宮腔基底部可見一略呈“楔形”的低回聲分隔帶，低回聲分隔帶將子宮分成左、右兩宮腔，完全縱隔子宮脫膜呈“Y”型，不完全縱隔子宮脫膜呈“V”型；縱切面顯示子宮脫膜不連續(xù)，橫切面可見兩條不在同一水平線上脫膜回聲。妊娠4周以后，宮腔內“Y”型、“V”型脫膜形態(tài)發(fā)生改變。若一側宮腔妊娠，另一側宮腔脫膜增厚，回聲不均勻；若兩側宮腔同時妊娠，兩側宮腔均可見妊娠囊回聲。應注意觀察妊娠囊著床的位置。②中期妊娠：縱隔子宮妊娠中期較早期聲像圖容易顯示，縱隔具有以下特點：縱隔數(shù)量單發(fā)，基底部厚寬，寬度約6～7 mm，部分可達10 mm以上，發(fā)生子宮底部與宮腔上部，與肌層回聲相似，其下段漸變細向宮頸方向延伸，因妊娠側的宮腔與另一側的宮腔極不對稱，縱隔明顯偏向另一側，表現(xiàn)為縱隔呈斜行走向[2];完全縱隔子宮妊娠羊膜囊完全位于一側宮腔，另一側宮腔肌壁回聲均勻，脫膜較厚，子宮體部宮腔線清晰、居中，兩個宮腔之間可見略強回聲縱隔向下延伸至宮頸內口,與子宮頸部羊膜囊相連；不完全縱隔子宮妊娠羊膜囊大部分位于一側宮腔,小部分位于另一側宮腔,妊娠20周以后,兩側宮腔逐漸融合,子宮底部羊膜囊內可見增厚的略強回聲光帶向下延伸,與子宮頸部羊膜囊不相連。彩色血流顯示：部分縱隔內、周邊可見血流信號。③晚期妊娠：縱隔子宮妊娠晚期與中期聲像圖基本相同,完全縱隔子宮妊娠晚期縱隔不容易顯示。完全縱隔子宮妊娠子宮形態(tài)飽滿偏向妊娠側,不完全縱隔子宮妊娠與正常子宮妊娠基本相同。④異位妊娠：完全縱隔子宮、不完全縱隔子宮異位妊娠，子宮聲像圖表現(xiàn)與縱隔子宮妊娠早期4周以前聲像圖相同,宮腔內未見孕囊回聲。附件區(qū)可見孕囊回聲,CDFI顯示：孕囊周邊可見環(huán)狀血流信號。

3 結 果 65例先天性縱隔子宮妊娠超聲診斷分型結果及與婦產科結果比較：見表1、表2。65例先天性縱隔子宮妊娠中完全縱隔子宮妊娠13例(占20.0%)，不完全縱隔子宮妊娠52例(占80.0%)。完全縱隔子宮早期妊娠13例，診斷完全符合11例，診斷率為84.6%(11/13)；兩側宮腔妊娠2例，極為罕見，診斷完全符合，診斷率為100%(2/2)；完全縱隔子宮異位妊娠2例，比較少見，診斷完全符合2例，診斷率100%(2/2)；中、晚期妊娠胎兒存活9例，診斷完全符合7例，占胎兒存活數(shù)的診斷率為77.8%(7/9)。不完全縱隔子宮早期妊娠52例，診斷完全符合45例，診斷率為86.5%(45/52)；中、晚期妊娠胎兒存活35例，診斷完全符合31例， 占胎兒存活數(shù)的診斷率為88.5%(31/35)。左側宮腔妊娠25例，右側宮腔妊娠27例。誤診5例。漏診3例。胎兒存活44例，占總妊娠數(shù)的67.6%(44/65)。剖宮產36例，占胎兒存活數(shù)的81.8%(36/44)。晚期妊娠胎位不正26例(臀位20例，橫位6例)，占胎兒存活數(shù)的59.0%(26/44)，頭位7例，順產4例，早產5例(3例存活)，早產占總妊娠數(shù)的7.6%(5/65)；流產15例，占總妊娠數(shù)的23.0%(15/65)；引產1例(中樞神經系統(tǒng)畸形、腦積水)。胎盤不規(guī)則增厚13例，占總妊娠數(shù)的20.0%(13/65)；附著于縱隔與子宮側壁部位的胎盤6例；羊水過多4例；羊水過少5例；單臍動脈1例；合并子宮肌瘤3例；人工流產失敗4例，經超聲引導下可視人流術。65例先天性縱隔子宮妊娠均經婦產科證實(剖宮產、順產、早產、引產、流產)。

表1 65例先天性縱隔子宮妊娠(完全、不完全)超聲診斷分型結果

表2 65例先天性縱隔子宮妊娠(完全、不完全)超聲診斷與婦產科結果比較

討 論

先天性縱隔子宮妊娠是子宮畸形妊娠。先天性縱隔子宮妊娠早期可根據(jù)縱隔位置、下緣與宮頸內口、外口或宮頸管的關系進行分型，完全縱隔子宮妊娠宮頸外口或宮頸管內有縱隔,兩側宮腔脫膜匯合夾角妊娠4周前小于90°；不完全縱隔子宮妊娠左、右兩側宮腔脫膜匯合于子宮下段、兩側夾角妊娠4周前大于90°,宮頸外口、宮頸管內無縱隔[2];縱隔厚度從上到下逐漸變薄、早期妊娠側宮腔可見孕囊回聲,另一側宮腔脫膜增厚,回聲增強,分布均勻，宮腔線欠清晰；根據(jù)妊娠囊著床位置,宮腔大小可預測縱隔子宮妊娠預后情況,縱隔位于子宮腔中間,兩側宮腔大小基本相等,妊娠囊著床于任何一側宮腔,一般可正常妊娠，縱隔偏移子宮腔一側，妊娠囊位于較大的一側宮腔，一般可正常妊娠，妊娠囊位于較小的一側宮腔，一般容易流產；縱隔增厚，子宮腔小，一般容易流產；孕囊著床在縱隔上,一般容易流產,本組流產15例都有先天性縱隔子宮妊娠的不同表現(xiàn),根據(jù)患者既往超聲診斷,婦科對其進行宮腔鏡檢查；13例先天性縱隔子宮患者宮腔鏡下已做了縱隔切除術,術后都順利妊娠、順利生產；宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)1例縱隔厚度超過10 mm,對縱隔基底部進行了切開術；宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)1例縱隔過短,不需手術,2例已懷孕、生產,產后復查縱隔已顯示不清。其中1例完全縱隔子宮雙側宮腔均妊娠,第1次早期妊娠流產；該孕婦未做縱隔切除術,第2次妊娠,中孕檢查胎兒畸形、腦積水，臀位、引產；第3次妊娠，中、晚期檢查胎兒發(fā)育正常、臀位、剖宮產。對早期妊娠需要終止妊娠的孕婦，可了解孕囊著床在哪一側宮腔，減少人工流產的盲目性；可行超聲引導下人工流產，避免反復宮腔操作對孕婦造成的痛苦，提高手術成功率[3]?？梢娤忍煨钥v隔子宮妊娠早期存在很大的風險。

先天性縱隔子宮妊娠早期應與子宮角部妊娠鑒別，子宮角部早期妊娠妊娠囊與子宮腔脫膜基本在同一平面上，與縱隔子宮妊娠鑒別比較明顯[4]；子宮底部淺凹陷的縱隔子宮妊娠需與弓形子宮妊娠鑒別，可依據(jù)子宮兩側脫膜是否成角、成角大小及縱隔脫膜形態(tài)做出診斷；雙角子宮妊娠子宮底部融合不全，子宮底部凹陷深度大于10 mm。子宮畸形合并妊娠時會引起胎位異常，一般不影響胎兒生長發(fā)育。但若伴有子宮發(fā)育不良、宮頸發(fā)育不良、可會引起流產、早產或難產[5]。中期妊娠子宮形態(tài)發(fā)生改變，完全、不完全縱隔子宮妊娠易診斷，若妊娠側子宮腔體積小，影響胎兒發(fā)育、胎盤附著、胎盤血供情況，更容易發(fā)生反復流產、早產。先天性縱隔子宮妊娠是子宮發(fā)育異常情況下的妊娠，其流產和早產發(fā)病率分別為20%～41.5%,10%～33.8%[6]。妊娠晚期完全縱隔子宮妊娠不易診斷，不完全縱隔子宮妊娠易診斷；若發(fā)現(xiàn)孕婦胎位異常，子宮體偏向腹中線一側，詢問病史，超聲檢查完全縱隔子宮妊娠應將另一側宮腔顯示清晰，觀察其宮腔大小、肌壁厚度、脫膜及宮腔線回聲，有利于完全縱隔子宮妊娠晚期的超聲診斷，避免因糾正胎方位對胎兒造成傷害。

先天性縱隔子宮早、中、晚期妊娠及異位妊娠存在著很大的危險，影響胚胎及胎兒的發(fā)育成長，影響胎兒的正常分娩，影響產后子宮的恢復，可見對先天性縱隔子宮早、中、晚期妊娠及異位妊娠分型做出準確的超聲診斷非常重要。彩色多普勒超聲診斷是一種無損傷、可重復、簡捷、準確的檢查手段?？蓪m內胎兒發(fā)育情況提供準確信息，為產科選擇正確的分娩方式提供可靠依據(jù)，為剖宮產不完全縱隔切除術提供有力的證據(jù)，對異位妊娠提供可靠的治療方案。

[1] 周永昌,郭萬學.超聲醫(yī)學[M].4版.北京：科學技術文獻出社,2011：1271-1272.

[2] 何雪冬,劉巧巧,蔡海國,等.先天性子宮畸形二維及三維超聲診斷及圖像分析[J/CD].中華醫(yī)學超聲雜志：電子版，2013,10(7)：564-567.

[3] 趙 敏,陳麗榮.縱隔子宮妊娠的超聲診斷及臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2011,32(19)：3123.

[4] 錢蘊秋.超聲診斷學[M].2版.西安：第四軍醫(yī)大學出版社,2008：464.

[5] 嚴英榴，楊秀雄.產前超聲診斷學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：94.

[6] 張 海.經陰道超聲在縱隔子宮合并妊娠中的診斷價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2004,20(3)：373-374.

(收稿：2016-07-05)

子宮/異常 妊娠/超聲診斷 超聲診斷,多譜普勒,彩色/方法

R711.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.013