子宮縱隔132例宮腔鏡電切術(shù)后妊娠結(jié)局分析*

公丕軍,謝秀英,段 釗,薛 翔

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710004)

·臨床研究·

子宮縱隔132例宮腔鏡電切術(shù)后妊娠結(jié)局分析*

公丕軍,謝秀英,段 釗,薛 翔△

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710004)

目的：探討子宮縱隔畸形對女性生殖的影響及宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)后的生殖預(yù)后。方法：收集行宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)(TCRS)132例患者的臨床資料,隨訪手術(shù)治療效果及妊娠情況。結(jié)果：①不良孕產(chǎn)史組94例患者計劃內(nèi)妊娠171次，自然流產(chǎn)157次(91.81%,157/171)；早產(chǎn)、宮外孕、胎死宮內(nèi)及足月分娩所占比例分別為2.92%(5/171)，1.75%(3/171)，0.58%(1/171)，2.92%(5/171)。②不良孕產(chǎn)史組患者TCRS術(shù)后自然流產(chǎn)率由術(shù)前的91.81%降到了34.69%(P<0.01)；足月妊娠率由術(shù)前的2.92%上升到45.92%(P<0.01)；活產(chǎn)率由術(shù)前的70%升高至96%(P<0.01)；早產(chǎn)率手術(shù)前后無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。③不孕組患者TCRS術(shù)后妊娠率升至55.26%，足月妊娠率為39.47%，與術(shù)前比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。結(jié)論：子宮縱隔與自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、不孕等密切相關(guān)；宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)安全、有效，能夠提高患者妊娠率、改善患者妊娠結(jié)局。

子宮縱隔是由于胚胎時期雙側(cè)副中腎管融合后再吸收障礙所致的女性生殖道畸形，發(fā)病率為1%～3%，約占子宮畸形的80%[1]。子宮縱隔與高妊娠失敗率，反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位不正、胎兒宮內(nèi)生長遲緩等產(chǎn)科并發(fā)癥及不孕密切相關(guān)[2]。宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)(TCRS)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，減少盆腔粘連等并發(fā)癥的優(yōu)點，還可以保持子宮壁的完整性。本研究回顧性分析在我院行宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)的132例患者的情況，分析妊娠結(jié)局。

材料與方法

1 一般資料 選取2009年6月至2016年6月間因子宮縱隔在我院行TCRS術(shù)的132例患者為研究對象。平均年齡(28.03±4.10)歲。其中完全性子宮縱隔 19 例，不完全性子宮縱隔 113例。根據(jù)患者的孕產(chǎn)史分為不良孕產(chǎn)組94例，平均年齡(28.13±3.99)歲；不孕組38例，平均年齡(27.77±4.42)歲,所有患者術(shù)前均排除了子宮黏膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、輸卵管不通和男性不孕等不孕因素。所有患者均通過宮腔鏡檢查確診。

2 治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，手術(shù)時間選在月經(jīng)干凈后3～7 d，術(shù)前2 h陰道后穹隆放置卡前列甲酯栓1 mg軟化宮頸。②手術(shù)步驟：患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾,擴(kuò)張宮頸至9～10號，用5%葡萄糖溶液為膨?qū)m介質(zhì)連續(xù)灌注膨?qū)m,置入宮腔電切鏡,從縱隔尖端開始,橫向左右交替電切,使縱隔逐漸變短變薄,直到縱隔基底部。當(dāng)電切至左右側(cè)宮角部與宮底連線成弧形,觀察宮腔形狀呈近似正常的倒三角形,宮腔鏡可以從一側(cè)宮角無阻礙地移到另一側(cè)宮角時,說明電切已較為徹底,應(yīng)停止切割縱隔組織。有超聲監(jiān)護(hù)時,當(dāng)發(fā)現(xiàn)縱隔處肌壁與宮底其他部位厚度接近時應(yīng)停止電切。有腹腔鏡監(jiān)護(hù)時，根據(jù)透光試驗來判斷宮底的厚度。完全性子宮縱隔患者在行TCRS術(shù)時，從縱隔的一側(cè)置入電切鏡，在宮頸內(nèi)口上方切開宮腔內(nèi)縱隔，之后按照不完全性子宮縱隔的電切方法進(jìn)行，保留宮頸管內(nèi)的縱隔組織。合并陰道縱隔者，兩把直鉗鉗夾，鉗間切斷，可吸收線連續(xù)縫合。③術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束時宮腔內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育器防止宮腔粘連。術(shù)后應(yīng)用雌、孕激素周期治療3個周期。分別于術(shù)后半個月、3個月行宮腔鏡檢查，了解宮腔的恢復(fù)情況，取出宮內(nèi)節(jié)育器。

3 觀察項目 術(shù)后隨訪3個月至7年，觀察術(shù)后妊娠情況，包括有無自然流產(chǎn)及次數(shù)，有無早產(chǎn)及次數(shù)，足月妊娠情況及分娩方式，產(chǎn)科并發(fā)癥等。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),結(jié)果比較采用χ2檢驗和Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 不良孕產(chǎn)史組患者術(shù)前妊娠情況 見表1。不良孕產(chǎn)史組94例患者中有216次妊娠，計劃內(nèi)妊娠(除去人工流產(chǎn)和藥流45次)171次，其中自然流產(chǎn)157次，占91.81%(157/171)；早產(chǎn)、宮外孕、胎死宮內(nèi)及足月分娩(包括剖宮產(chǎn))所占比例分別為2.92%(5/171)，1.75%(3/171)，0.58%(1/171)，2.92%(5/171)，早產(chǎn)兒存活2例。

表1 不良孕產(chǎn)史組患者術(shù)前計劃內(nèi)妊娠情況及妊娠結(jié)局

2 手術(shù)情況 132例患者均一次性完成手術(shù),未發(fā)生子宮穿孔、空氣栓塞等并發(fā)癥。手術(shù)時間9～45 min，平均(18.75±8.26) min。術(shù)中出血10～80 ml。術(shù)后3個月行宮腔鏡檢查,同時取出宮內(nèi)節(jié)育器,無宮腔粘連發(fā)生。

3 不良孕產(chǎn)史組患者術(shù)后妊娠情況 94例患者共有98次妊娠，其中自然流產(chǎn)34次(34/98,34.69%)；妊娠到足月45次(45/98，45.92%)(自然分娩17次，剖宮產(chǎn)28次)；早產(chǎn)5次(5/98，5.10%),新生兒存活3例。仍在妊娠中的患者有14例。

4 不孕組患者術(shù)后妊娠情況 38例患者中仍有17例不孕(17/38,44.74%)，累計妊娠21次,其中足月妊娠15次，自然流產(chǎn)2次，另外有4例正在妊娠中，妊娠率升至55.26%，足月妊娠率為39.47%,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

5 不良孕產(chǎn)史組患者手術(shù)前、后妊娠結(jié)局比較 見表2。TCRS術(shù)后自然流產(chǎn)率由91.81%下降至34.69%(P<0.01)；足月妊娠率由術(shù)前的2.92%上升到45.92%(P<0.01)；活產(chǎn)率由術(shù)前的70%升高至96%(P<0.01)，而術(shù)后的早產(chǎn)率與術(shù)前比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表2 不良孕產(chǎn)史組患者手術(shù)前、后妊娠結(jié)局比較 [例(%)]

注：活產(chǎn)率=活產(chǎn)次數(shù)/(早產(chǎn)次數(shù)+足月產(chǎn)次數(shù))

討 論

子宮縱隔患者的妊娠結(jié)局比較差，往往是以反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)等告終,足月分娩率及活產(chǎn)率低。與正常育齡婦女相比，反復(fù)流產(chǎn)婦女中子宮縱隔的發(fā)病率較高。子宮縱隔是胚胎時期雙側(cè)副中腎管融合后，中隔未能吸收或未完全吸收而形成。子宮縱隔是血管較少的胚胎殘留組織,孕卵種植于縱隔,血供不足,同時宮腔空間小，易導(dǎo)致流產(chǎn)，同時纖維組織增多導(dǎo)致不協(xié)調(diào)收縮,均易導(dǎo)致中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)[3]。在本研究中,不良孕產(chǎn)史組患者計劃內(nèi)妊娠171次,自然流產(chǎn)高達(dá)91.81%；早產(chǎn)、宮外孕、胎死宮內(nèi)及足月分娩所占比例分別為2.92%、1.75%、0.58%、2.92%,與文獻(xiàn)報道基本一致[4-5],說明子宮縱隔是一種對妊娠結(jié)局影響較大的子宮畸形。子宮縱隔是否會導(dǎo)致不孕,不同學(xué)者的觀點相差很大。早在1993年Fedele等學(xué)者對TCRS術(shù)后切除的子宮縱隔組織進(jìn)行組織學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)與正常的宮腔側(cè)壁內(nèi)膜相比,子宮縱隔表面的子宮內(nèi)膜存在一些超微結(jié)構(gòu)的改變,推測這些超微結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致子宮縱隔表面的內(nèi)膜對雌激素反應(yīng)不佳,影響胚胎著床導(dǎo)致不孕。但有學(xué)者認(rèn)為子宮縱隔患者中，不孕患者所占的比例與在總?cè)巳褐杏^察到的不孕情況基本相似，認(rèn)為這些數(shù)據(jù)并不支持子宮縱隔是導(dǎo)致不孕的真正原因[6]。在本研究中不孕組38例患者，其中原發(fā)性不孕占65.79%(25/38)，繼發(fā)性不孕占34.21%(13/38)。不孕組患者TCRS術(shù)后妊娠率升至55.26%，足月妊娠率為39.47%，此結(jié)果與一些文獻(xiàn)報道的結(jié)果類似[7]，但這些報道或多或少的存在樣本量小、樣本不均衡、缺乏對照組等不足。故子宮縱隔是否會導(dǎo)致不孕,其導(dǎo)致不孕的原因和機(jī)制尚需進(jìn)一步的研究。

在宮腔鏡問世前,子宮縱隔的治療方法是經(jīng)陰道或開腹切除縱隔組織,具有創(chuàng)傷大,恢復(fù)時間長,腹壁及子宮留有瘢痕,妊娠后存在子宮破裂等風(fēng)險。宮腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，但其并發(fā)癥是可防可控的[8]。TCRS術(shù)具有出血少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。在本研究中,132例患者手術(shù)均一次完成,手術(shù)順利,無子宮穿孔及水中毒等并發(fā)癥。平均手術(shù)時間(18.75±8.26) min。術(shù)中出血少，約10～80 ml，術(shù)后3個月行宮腔鏡檢查，無宮腔粘連發(fā)生。TCRS術(shù)后患者的妊娠結(jié)局也有了明顯的改善。自然流產(chǎn)率明顯下降，足月妊娠率、活產(chǎn)率均較術(shù)前明顯升高，體現(xiàn)了宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)在子宮縱隔畸形治療中的價值。

[1] Seddigheh E,Mouloud AD,Maryam GA.Reproductive Outcome Following Hysteroscopic Treatment of Uterine Septum [J]. Mater Sociomed,2014, 26(6)：366-371.

[2] Valle RF, Ekpo GE. Hysteroscopic metroplasty for the septate uterus: review and meta-analysis [J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology,2013,20(1)：22-42.

[3] 李金玉,王 明,楊保軍,等. 60 例宮腔鏡下經(jīng)宮頸子宮縱隔切除術(shù)的臨床分析[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科, 2015,7 ( 7): 27-31.

[4] Güven D, Bakay K, Kuruoglu S. Hysteroscopic septum resection in patients with recurrent abortions and infertility [J]. Open Journal of Obstetrics and Gynecology,2012, 2: 262-271.

[5] Kilic Y, Bastu E, Ergun B. Validity and efficacy of office hysteroscopy before in vitro fertilization treatment [J]. Arch Gynecol Obstet,2013, 287(3)：577-581.

[6] Demir B, Dilbaz B, Karadag B,etal. Coexistence of endometriosis and uterine septum in patients with abortion orinfertility [J]. J Obstet Gynaecol Res,2011,37(1)：596-600.

[7] Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Uterine septum: a guideline [J]. Fertil Steril,2016,5(25)：1-11.

[8] 謝秀英,朱天垣,李龑萍,等.宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥32例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2014,43 ( 2): 168-170.

(收稿：2016-08-02)

*陜西省社會發(fā)展科技攻關(guān)項目(2016SF-30)

子宮縱隔 宮腔鏡檢查 子宮縱隔電切術(shù) 妊娠結(jié)局

R711.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.008

△通訊作者