甲狀腺術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管骨化1例報道

張 景，付言濤，于天宇，張純海

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科，吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，吉林 長春 130033)

*通訊作者

甲狀腺術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管骨化1例報道

張 景，付言濤，于天宇，張純海*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科，吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，吉林 長春 130033)

1 病例資料

女性患者，52歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物1個月。”就診于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺外科門診，穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查結(jié)果：(甲狀腺右葉)見異型細(xì)胞，傾向乳頭狀癌。于2015年7月4日收入院。無吸煙史，無頸部外傷、慢性疾病等病史。氣管左側(cè)可觸及約1.0 cm×1.0 cm堅(jiān)硬腫物，不隨吞咽上下移動，余甲狀腺區(qū)未觸及明顯腫物。雙側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀腺彩超示：右葉近峽部深層緊鄰背側(cè)被膜可見一低回聲，大小1.35 cm×0.99 cm，略外凸，形狀不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)可見多發(fā)強(qiáng)回聲斑，內(nèi)血流信號較豐富。甲狀腺左葉近下極后方緊鄰氣管旁見弧形強(qiáng)回聲，長徑1.32 cm，后伴聲影(圖1)。根據(jù)該患以上病情，加行頸部CT平掃+增強(qiáng)：甲狀腺右側(cè)葉可見斑片狀低密度影，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度低于正常甲狀腺實(shí)質(zhì)；余腺體實(shí)質(zhì)密度均勻，未見異常強(qiáng)化影。氣管旁可見結(jié)節(jié)狀高密度影，與氣管分界不清(圖2)。于2015年7月7日全麻下行甲狀腺右葉全切術(shù)、甲狀腺左葉次全切除術(shù)、中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)、雙側(cè)喉返神經(jīng)探查術(shù)。術(shù)中探查見：左葉甲狀腺近下極后方氣管隆起，質(zhì)硬，大小約1.3 cm×1.0 cm，與甲狀腺組織略有粘連(圖3)。輕柔操作，在神經(jīng)檢測下小心分離甲狀腺腺體與氣管隆起，確切保護(hù)喉返神經(jīng)。顯露氣管隆起，經(jīng)胸外科會診討論后決定切去小片隆起組織，保證氣管完整性，切除物送組織病理檢查。術(shù)后石蠟病理回報：(右葉)甲狀腺乳頭狀癌(大小0.6 cm×0.5 cm×0.5 cm)局部侵及甲狀旁腺被膜,周圍呈結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,分送“中央組”淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌(0/4);(左葉)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;(氣管側(cè)方腫物)送檢組織全部取材,鏡下見少許纖維、骨及骨髓組織，邊緣偶見個別甲狀腺濾泡。診斷為甲狀腺癌(右葉)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、氣管骨化?；颊咝g(shù)后無呼吸困難，無聲音嘶啞，無口周麻木，術(shù)后第4天出院。隨訪1年患者甲狀腺癌無復(fù)發(fā)，無頸部不適癥狀。

圖1 1a為超聲探頭橫掃圖，可見甲狀腺左葉近下極后方緊鄰氣管旁弧形強(qiáng)回聲，后伴聲影；1b為超聲探頭縱掃圖。 圖2 可見氣管旁結(jié)節(jié)狀高密度影，與氣管分界不清。 圖3 為術(shù)中探查所見氣管側(cè)方隆起(白色箭頭)。

2 討論

異位骨化(heterotopic ossification，HO)即骨外組織成骨，可發(fā)生在身體多個部位[1,2]。對于發(fā)生在氣管的異常骨化，有學(xué)者將其分為骨形成性氣管和氣管軟骨骨化兩類[3]。骨形成性氣管(又名骨化性氣管支氣管病)，為大氣道黏膜下多發(fā)的軟骨和骨組織結(jié)節(jié)狀良性增生并突向管腔，起病隱匿，個別患者因慢性咳嗽、咯血、呼吸困難等癥狀就診時發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率低，起病隱匿，個別患者因慢性咳嗽、咯血、呼吸困難等癥狀就診時發(fā)現(xiàn)[4]，國內(nèi)外均有報道[5,6]。而我們所報道的本病例為氣管軟骨骨化，骨化區(qū)多位于氣管軟骨環(huán)邊緣部[3]，國內(nèi)外鮮有報道。

本病例患者無吸煙史、頸部損傷相關(guān)病史，病因尚不明確，未表現(xiàn)出頸部不適的臨床癥狀，是經(jīng)術(shù)中探查所見及術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)該病變屬骨化病灶，考慮為氣管軟骨環(huán)骨化所致。但是，完備的術(shù)前檢查可協(xié)助發(fā)現(xiàn)此病變。首先，頸部觸診觸及氣管旁不隨吞咽上下移動較硬腫物，考慮非甲狀腺來源或甲狀腺惡性鈣化結(jié)節(jié)與氣管粘連可能；其次，頸部超聲可見右葉甲狀腺可疑占位及緊鄰氣管旁的環(huán)狀強(qiáng)回聲；頸部CT：顯示氣管旁近似弧形高密度影，與周圍甲狀腺等組織界限清，似以氣管軟骨為基底，外凸生長，且內(nèi)部有低密度影?；仡櫡治霰纠Y(jié)合以上檢查結(jié)果，可初步推測腫物為氣管鈣化/骨化可能。

氣管軟骨骨化需和以下疾病相鑒別診斷：1甲狀腺鈣化：甲狀腺鈣化在超聲下分型可分為簇狀微鈣化、小鈣化、粗大鈣化、環(huán)狀鈣化。以往觀點(diǎn)認(rèn)為微鈣化是診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)較好的指標(biāo)，但也有研究表明中心性粗大鈣化，不連續(xù)和(或)局部增厚的環(huán)狀鈣化，提示惡性可能[10]。發(fā)生于甲狀腺的鈣化超聲下可見位于甲狀腺腺體內(nèi)的高回聲，頸部CT也可見位于甲狀腺腺體內(nèi)的高密度影。部分鈣化結(jié)節(jié)可與氣管邊界不清，頸部CT平掃+增強(qiáng)可協(xié)助診斷。2甲狀腺骨化：甲狀腺骨化為臨床較為罕見的一種甲狀腺良性病變，頸部腫塊質(zhì)硬、界清、隨吞咽上下移動，多不伴頸部淋巴結(jié)腫大[11]。超聲可見腺體內(nèi)強(qiáng)回聲腫塊，后方伴聲影。CT可見高密度鈣化斑樣腫塊。石蠟病理可證實(shí)。

有學(xué)者認(rèn)為，表現(xiàn)出臨床癥狀或體征的異位骨化灶均已達(dá)到放射學(xué)檢查下可見的程度，對于此類病灶，手術(shù)切除是唯一有效方法，但對病理骨化灶產(chǎn)生的長期效應(yīng)的逆轉(zhuǎn)作用并不確切，且存在一定復(fù)發(fā)風(fēng)險[12]。也有學(xué)者提出使用非甾體類抗炎藥、局部放療的手段等抑制異位骨化的發(fā)生發(fā)展[13]。本病例為甲狀腺術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，患者就診前無該病變引發(fā)的不適癥狀，同時考慮手術(shù)切除可復(fù)發(fā)可能，為保證氣管完整性，明確診斷后決定暫不予以處理，囑患者定期復(fù)查。

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2015-12-10)