探討血清與胸水LDH、CRA、SF檢測聯合胸水染色體檢查在良惡性胸腔積液鑒別診斷中的價值

楊小兵，何 晗，蘇湘敏，李世立

(廣西胸科醫(yī)院 檢驗科,廣西 柳州545000)

探討血清與胸水LDH、CRA、SF檢測聯合胸水染色體檢查在良惡性胸腔積液鑒別診斷中的價值

楊小兵，何 晗，蘇湘敏，李世立

(廣西胸科醫(yī)院 檢驗科,廣西 柳州545000)

胸腔積液(PE)是臨床呼吸內科常見的胸膜病變之一，發(fā)病的病因多種多樣且復雜。惡性腫瘤、結核和細菌感染是引起PE的主要病因，目前主要依靠胸水沉渣涂片中的脫落細胞學檢查、細菌學檢查、胸膜活檢等傳統檢查方法來確診，但這些方法在敏感性，檢出率或陽性率等方面較低，組織活檢存在一定程度的創(chuàng)傷，回報時間相對較長，不利于臨床對PE良惡性鑒別的早期診斷[1]。臨床上不同病因引發(fā)PE的治療方案和預后截然不同，因此對PE良惡性鑒別診斷就顯得極其重要。本研究通過本院吸內科收治117例PE患者進行血清和胸水樣本中的LDH、CEA和SF檢測聯合胸水染色體檢查結果對良惡性PE鑒別診斷的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討聯合分析對良惡性PE鑒別診斷以及早期篩查過程中的應用價值，以期為臨床PE進行針對性治療提供有價值的實驗室依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性調查方法，選擇2014年01月-2015年12月間在本院呼吸內科住院并初次診斷末行治療的PE患者117例作為研究對象，經臨床、影像、病理學、細菌學、細胞學和其他相關臨床檢查明確診斷。其中良性PE患者62例(良性組)，年齡48-76歲，平均年齡(61±9.5)歲，男41例，女21例。積液造成的病因有肝硬化(18例)、心功能衰竭(8例)、低蛋白血癥(7例)，結核性感染(20例)、細菌感染(6例)、寄生蟲感染(3例)。惡性PE患者55例(惡性組)，年齡45-79歲，平均年齡(62±10.3)歲，男37例，女18例。積液造成的病因有肺癌(18例)、胸膜轉移瘤(8例)、胸膜間皮瘤(14例)、乳腺癌(7例)、心臟腫瘤(2例)、惡性淋巴癌(2例)、胃癌(3例)、肝癌(1例)。兩組在年齡分布和性別構成比等方面經統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法、儀器與試劑 以上研究對象均在入院后次日清晨空腹(禁食12小時以上)由專職護士抽取一側肘靜脈血5 ml，注入常規(guī)生化管(無抗凝劑)內。再進行無菌胸腔穿刺留取胸水500 ml，立即送檢。靜脈血及胸水分別按常規(guī)方法以3 500 r/min，離心10 min。收集上清液及時在美國雅培C16000全自動生化分析儀(ABBOTT Architect C16000)上采用速率法檢測LDH，采用膠乳免疫比濁法檢測SF(檢測試劑、校準品和質控品由北京九強生物技術股份有限公司提供)，在美國雅培i2000化學發(fā)光免疫分析儀(i2000)上采用化學發(fā)光微粒子免疫法檢測CEA(檢測試劑、校準品和質控品由美國雅培公司提供)。收集棄去上清液的細胞，加入10 ml已在37℃預溫的0.4%KCL溶液中，置37℃條件下30 min，然后加入1 ml固定液進行預固定，立即離心，棄去上清液。再用甲醛冰醋酸(3∶1比例)固定2次。將細胞懸液直接滴在載玻片上，按常規(guī)方法制片，再將制好片放置37℃培養(yǎng)箱24 h后，用10%的Giemsa染液染色，在顯微鏡下觀察細胞形態(tài)與染色體的變化，分析細胞染色體核型。LDH、CEA和SF檢測均在室內質控檢測在控后進行，由同一檢驗技師6 h內在本院檢驗科完成。檢測步驟和儀器操作均嚴格按照試劑盒說明書以及C16000、i2000的SOP之規(guī)定進行。

1.3 判斷標準 根據上述檢測指標的說明書規(guī)定，血清和胸水樣本檢測結果在LDH：109-245 U/L，CEA：0-5 ng/ml,SF：7-28 Ug/L區(qū)間內判定為陰性，檢測結果超出上述規(guī)定范圍上限判定為陽性。計數中期分裂相染色體數目和結構，以非整倍體，多倍體≥10.0%,兩個分裂相出現畸形的樣本，即判斷陽性。

2 結果

2.1 兩組檢測血清與胸水LDH、CEA和SF結果比較 結果顯示，惡性組血清和胸水檢測LDH、CEA和SF的結果均顯著高于良性組，比較差異有高度統計學意義(P<0.01)，惡性組胸水LDH、CEA和SF檢測的水平高于血清LDH、CEA和SF檢測水平，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組胸水染色體檢查結果分析 分析顯示 62例良性PE中染色體異常有8例，以二倍體、亞二倍體為主。55例惡性PE中染色體異常38例(占69.09%)表現為數目增加，以二倍體、三倍體、超倍體為主，大多數呈異倍體。兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 惡性PE患者的血清/胸水LDH、CRA、SF和胸水染色體聯合檢測的特異性和敏感性比較 結果顯示 胸水三項指標與胸水染色體檢查聯檢的特異性低于胸水或血清三項、胸水染色體檢查以及血清三項與胸水染色體檢查聯檢，敏感性高于胸水或血清三項、胸水染色體檢查以及血清三項與胸水染色體檢查聯檢，比較差異有統計學意義(P<0.05)。血清三項指標與胸水染色體檢查聯檢的特異性低于胸水或血清三項、胸水染色體檢查，敏感性高于胸水或血清三項、胸水染色體檢查，比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組檢測血清和胸水LDH、CEA和SF結果比較

注：與良性組血清或胸水檢測結果比較，aP<0.01。與血清檢測結果比較，dP<0.05。

表2 惡性組特異性及敏感性比較

注：與血清或胸水三項指標聯檢、胸水染色體檢查以及血清三項指標與胸水染色體檢查聯檢比較，eP<0.05。與血清或胸水三項指標聯檢以及胸水染色體檢查比較，fP>0.05。

3 討論

PE是由各種病理如腫瘤轉移、炎癥刺激或循環(huán)障礙等因素作用下形成，是臨床呼吸科常見的癥狀。根據積液的性質大體可以良性和惡性PE，惡性患者約占25.0%，老年人可高達55.0%左右。早期、準確地鑒別PE良性和惡性，是提高對PE患者治療效果、改善預后的關鍵[2]。PE病因復雜，尚缺乏特異性診斷方法，已成為臨床對PE鑒別診斷的難點。對大部分結核性、惡性腫瘤的PE患者來講，由于不典型間皮細胞的存在或缺乏典型的惡性腫瘤細胞，單憑臨床癥狀或一般的實驗室檢查難以鑒別其性質，致使部分患者的病情延誤或漏診，并影響其預后[3]。

LDH是糖代謝中含鋅的酵解酶，廣泛分布于人體肝、心肌、腎等組織的細胞中。一旦受到腫瘤細胞侵襲，LDH就從細胞中釋放出來，作為一種腫瘤標志酶已被眾多學者認可[4]。胸水中LDH水平、胸水LDH/血清LDH比值的檢測均有助于對PE性質判斷。胸水LDH水平超過245 U/L，與血清LDH比值大于0.6時，則可診斷為滲出液，反之考慮為漏出液。文獻證實[5]，在化膿性PE或惡性PE時,LDH可明顯增高，可達正常血清的10-30倍。CEA由腫瘤細胞分泌產生的一種細胞表面糖蛋白，廣泛存在于多種腫瘤組織中。對腫瘤類別無特異性標記功能，通過脫落、分泌等方式進入血液循環(huán)和胸腔積液，故檢測胸水或血清中的CEA水平，可判斷樣本的良惡性[6]。在胸腔積液中形成的CEA(分子量較大)不易進入血液循環(huán)，不被肝臟代謝，而血循環(huán)中形成的CEA，在肝臟代謝。因此，胸腔積液中CEA水平高于血清中的水平，可作為PE性質鑒別診斷的指標之一。惡性PE檢測CEA水平顯著高于良性PE，診斷惡性PE的敏感性和特異性均超過80%，當胸水CEA超過20μg/L，與血清CEA比值超過1，即可判定患者為惡性PE[7]。SF是一種含亞鐵的蛋白質，主要在肝臟合成，血液中含量很微。是機體內廣泛存在的一種貯存鐵的可溶組織蛋白，具有強大的結合鐵和貯備鐵的能力，以維持體內鐵的供應和血紅蛋白的穩(wěn)定性。其水平變化可作為判斷是否缺鐵或鐵負荷過量的指標，癌細胞具有較強的合成SF的能力，對其檢測是診斷缺鐵性貧血的重要指標，亦是診斷惡性腫瘤的非特異性標志物。文獻表明[8]，胸腔積液中SF水平超出40 Ug/L或胸水SF/血清SF比值超過1.0時,即可判定惡性積液。本研究結果表明，惡性組血清和胸水檢測LDH、CEA和SF的結果均顯著高于良性組，比較差異有高度統計學意義(P<0.01)，惡性組胸水LDH、CEA和SF檢測的水平高于血清LDH、CEA和SF檢測水平，比較差異有統計學意義(P<0.05)。說明腫瘤細胞所產生的LDH、CEA和SF可直接分泌入PE中，PE與血液循環(huán)不相通，對良惡性PE鑒別診斷時，檢測PE中LDH、CEA和SF的水平在一定程度上比檢測血清中的LDH、CEA和SF水平更有臨床應用價值。

許多疾病如結核性胸膜炎、肝硬化、低蛋白血癥、肺癌及各種惡性腫瘤轉移等均可以導致PE的產生，致其形成病因復雜缺少高特異性的診斷指標，胸水沉渣的細胞學檢查，往往受到胸水中不典型的間皮細胞和不典型腫瘤細胞的因素影響，約有25%左右的患者被漏診和誤診[9]。本研究結果顯示，62例良性PE中染色體異常有8例，以二倍體、亞二倍體為主。55例惡性PE中染色體異常38例(占69.09%)表現為數目增加，以二倍體、三倍體、超倍體為主，大多數呈異倍體。兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。說明臨床采用胸水染色體來對良惡性胸腔積液進行鑒別診斷，有漏診和誤診的可能，不利于PE及時診治。因此，臨床多數學者主張胸水多項指標檢測聯合胸水沉渣的細胞染色體檢查來綜合鑒別診斷良惡性胸腔積液。大量文獻研究證實[10,11]，多指標、多方面聯檢即提倡對同一樣本同時檢測多個特異性指標和細胞學檢查，可提高惡性腫瘤檢出率。本研究結果表明，胸水三項指標與胸水染色體檢查聯檢的特異性低于胸水或血清三項、胸水染色體檢查以及血清三項與胸水染色體檢查聯檢，敏感性高于胸水或血清三項、胸水染色體檢查以及血清三項與胸水染色體檢查聯檢，比較差異有統計學意義(P<0.05)。表明胸水多項指標聯檢可以起到互補作用，對PE患者進行胸水LDH、CEA和SF檢測聯合胸水沉渣的細胞染色體檢查，可提高惡性腫瘤檢出率。血清三項指標與胸水染色體檢查聯檢的特異性低于胸水或血清三項、胸水染色體檢查，敏感性高于胸水或血清三項、胸水染色體檢查，比較差異無統計學意義(P>0.05)，與周建榮等[12]報道一致。說明對PE患者進行血清多項指標聯檢與胸水染色體檢查也可鑒別良惡性PE，在一定程度上可減輕患者痛苦、降低醫(yī)療費用、節(jié)約醫(yī)療資源。必要時再進一步行創(chuàng)傷性檢查(胸水采集)，來提高鑒別診斷率，避免漏診和誤診。

[1]湯釗猷主編.現代腫瘤學[M].第2版.上海:上海醫(yī)科大學出版社,2000:339-367.

[2]柯甦捷,申 洪.良惡性胸腔積液的診斷與鑒別診斷[J].中外婦幼健康,2011,19(7):44.

[3]李 琪,王以炳,楊玉梅,等.聯合檢測對惡性胸腔積液的鑒別診斷價值[J].臨床肺科雜志,2013,18(4):688.

[4]張學花.聯合檢測腫瘤標志物在胸腔積液鑒別中的意義[J].青海醫(yī)藥雜志,2014,44(10):58.

[5]祁麗美.ADA、CRP、LDH及CEA在良惡性胸腔積液中的診斷價值[J].中國實用醫(yī)藥，2015,10(2):48.

[6]陳小明.癌胚抗原、腺苷脫氨酶、乳酸脫氫酶聯合檢測在胸腔積液中的應用[J].醫(yī)學前沿,2012,11:209.

[7]李志寧.癌胚抗原和乳酸脫氫酶聯合檢測對良惡性胸腔積液鑒別診斷的價值分析[J].臨床合理用藥,2014,7(9):67.

[8]Lee JH.Chang JH.Diagnostic utility of serum and pleural fluid cancer embryonic antigen,neuron-specific enolase,and cytokeratin 19 fragments in patients with effusions from primary lung cancer [J].Chest,2005,12(84):2298.

[9]熊閩春,趙 青,王欽坤,等.胸水染色體與腺苷脫氨酶聯合細胞學檢測對良惡性胸腔積液鑒別診斷價值探討[J].實驗與檢驗醫(yī)學,2014,32(5):573.

[10]朱 俊.ADA、CRP及腫瘤標志物聯合檢測在胸腔積液鑒別診斷中的應用[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(23):65.

[11]Bateman K,Downey DG,Teare T.Thoracic ultrasound for pleural effusion:delays and cost associated with departmental scanning [J].Resp Med,2010,104(4):612.

[12]周建榮,劉四君,呂軍華.血清及胸腔積液CEA檢測聯合細胞染色體分析在老年患者惡性胸腔積液診斷中的應用[J].山東醫(yī)藥,2013,53(43):35.

1007-4287(2017)01-0097-03

2016-02-10)