纖支鏡肺泡灌洗治療慢阻肺急性加重期炎性指標(biāo)的影響及療效

楊智超 金壽德 劉立杰 王寶財(cái) 徐美玲

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纖支鏡肺泡灌洗治療慢阻肺急性加重期炎性指標(biāo)的影響及療效

楊智超 金壽德 劉立杰 王寶財(cái) 徐美玲

目的 觀察纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的炎性指標(biāo)血清降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及全血白細(xì)胞(WBC)變化趨勢(shì)及臨床療效。方法 選自2015年09月至 2016 年03 月在我院呼吸科住院治療診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者105例，用隨機(jī)數(shù)字法將入選的患者分為肺泡灌洗(Alveolar wash group，AW)組51例和常規(guī)對(duì)照(Normal control group，NC)組54例。常規(guī)給予抗感染、解支氣管痙攣、化痰、呼吸支持等治療，對(duì)照組給予相同處理，不使用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。肺泡灌洗組在以上方案上再加用纖維支氣管鏡肺泡灌洗。觀察患者第1、3、6、9d血清PCT、CRP及全血WBC檢測(cè)數(shù)值及住院時(shí)間。結(jié)果 治療后3、6、9 d肺泡灌洗組和對(duì)照組PCT、CRP、WBC測(cè)定結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

纖維支氣管鏡肺泡灌洗;慢性阻塞性肺疾病急性加重期；血清降鈣素原；C-反應(yīng)蛋白；白細(xì)胞

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展、病原體的變遷及細(xì)菌抗藥性的上升和自然環(huán)境污染等加重，有臨床實(shí)驗(yàn)表明近年來慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)患病率呈增加態(tài)勢(shì)，且隨年齡增大，患病率增高，已成為干擾我國(guó)中老年人群日常起居活動(dòng)的主要疾病之一[1]。病患經(jīng)常由于病原微生物感染、受風(fēng)寒、勞作過度等誘因致使原有基礎(chǔ)疾病迅速發(fā)展，常在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、喘息加劇，痰液性狀呈黏液膿性不易咳出?？砂橛畜w溫升高等癥狀，發(fā)展為慢阻肺急性加重期(AECOPD),并且在一些致病力較強(qiáng)的病原菌及耐藥菌或混合多種細(xì)菌入侵機(jī)體時(shí)，往往單純?nèi)碛盟幹委熜Ч芳裑2],沒有獲得及時(shí)有效醫(yī)治，病患多在短時(shí)間內(nèi)會(huì)發(fā)生肺功能急劇惡化，病癥加劇而威脅生命健康[3]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是新型炎性反應(yīng)指標(biāo)的生物標(biāo)記物，它對(duì)細(xì)菌性所致炎癥診斷具有初期、迅速、高效的靈敏度和特異度等優(yōu)越性，且對(duì)致病菌感染造成機(jī)體損傷嚴(yán)重程度擁有良好的評(píng)估作用。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)作為炎性反應(yīng)標(biāo)示因子常在治療疾病中與白細(xì)胞計(jì)數(shù)來聯(lián)合評(píng)估細(xì)菌炎癥或其他病原菌感染情況。它作為一種急性時(shí)相蛋白，其測(cè)量數(shù)值與炎癥反應(yīng)及機(jī)體損傷程度基本成正相關(guān)。故結(jié)合監(jiān)測(cè)PCT、CRP、WBC的動(dòng)態(tài)變化更有力于指導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者用藥及觀測(cè)病癥的進(jìn)展及預(yù)后[4-5]。纖維支氣管鏡灌洗技術(shù)是近年來臨床發(fā)展的診斷和醫(yī)治方式，它能夠很好清理氣道內(nèi)不易咳出的粘稠滲出物，解除氣道阻塞，同時(shí)也能將抗生素注入感染灶，提高局部抗生素的濃度，直接發(fā)揮抗感染作用，是目前醫(yī)治呼吸系統(tǒng)相關(guān)病癥較為理想的新型有效診療手段[6]。本研究分析了纖維支氣管鏡肺泡灌洗診療對(duì)AECOPD患者血清學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的“慢性阻塞性肺疾病診治指南”中慢阻肺急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；② 肺泡灌洗組病人同意應(yīng)用纖維支氣管鏡下肺泡灌洗與此同時(shí)簽署特殊檢查治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 慢阻肺急性加重期的病患病程超過3d以上，近7d內(nèi)曾經(jīng)使用過抗生素藥物，可以明確或高度懷疑病原菌感染存在于呼吸系統(tǒng)以外組織的患者；② 血液循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心肺功能衰竭、指尖血氧飽和度<80%或活動(dòng)性大咯血病患；③ 兼并惡性心律失常及難控制的高血壓、凝血功能嚴(yán)重障礙患者；④ 近半年內(nèi)有做過上呼吸道或上消化道系統(tǒng)部位手術(shù)患者；⑤ 機(jī)體基本狀況嚴(yán)重衰竭或難以較好地配合診治醫(yī)療的病患。

二、一般資料

選自2015年09月至 2016 年03 月在我院呼吸科住院治療確定診斷為慢阻肺疾病急性加重期病患105例，其中男性 72 例; 年齡34-73歲, 平均年齡(53±11)歲。本臨床研究實(shí)驗(yàn)通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有被選入的患者或其授權(quán)者均簽署書面知情同意書。用隨機(jī)號(hào)碼表法將被入選的病患分為肺泡灌洗(Alveolar wash group，AW)組51例和常規(guī)對(duì)照(Normal control group，NC)組54例。

三、主要儀器和器材

PCT檢測(cè)是采用cobas?e 411電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)和e-pack試劑盒；CRP檢測(cè)采用DELTA全自動(dòng)全血CRP檢測(cè)儀器和原裝配套試劑；WBC檢測(cè)采用sysmex XE-2100全自動(dòng)血液分析儀和原裝配套試劑；支氣管鏡選擇Olympus纖維支氣管鏡FBIT20型。

四、治療方法

1 常規(guī)對(duì)照組(Normal control group，NC)：病患入住后進(jìn)行血常規(guī)、無吸氧狀態(tài)下動(dòng)脈血?dú)夥治?、炎性指?biāo)、清晨氣管深部咳出的痰液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)等檢查，予以抗感染、吸氧、消痰、解氣管痙攣、糾正體液及電解質(zhì)平衡等常規(guī)對(duì)癥治療，個(gè)別較重的患者給予監(jiān)護(hù)指尖血氧飽和度及袖帶血壓、心率(律)等生命體征，并依照痰液培養(yǎng)的致病菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果適宜采選抗生素藥物進(jìn)行抗感染醫(yī)治。

2 肺泡灌洗組(Alveolar wash group，AW)：在按照常規(guī)對(duì)照組給予全身應(yīng)用抗生素及對(duì)癥、支持診療的基礎(chǔ)上，患者于入院當(dāng)日或次日開始實(shí)施纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合診治。肺泡灌洗組的病人在操作前適當(dāng)補(bǔ)液并禁食6h、禁水4h，術(shù)前30min注射阿托品0.5 mg并給予超聲霧化吸入2%利多卡因注射液5 mL進(jìn)行咽喉部局部表面黏膜麻醉，采取經(jīng)鼻導(dǎo)管給中-高濃度吸氧，一般吸氧濃度(%)設(shè)定為37%-45%。采用Olympus纖維支氣管鏡對(duì)本組患者氣道進(jìn)行診療，經(jīng)鼻腔或口腔逐級(jí)查看氣道和各葉段開口情況與黏膜、滲出物性質(zhì)，主要對(duì)照肺X片及肺CT顯示病灶部位，對(duì)氣道內(nèi)感染較重和氣道梗阻導(dǎo)致的肺不張區(qū)域給予仔細(xì)參看，直視下最大限度清理干凈呼吸道病灶內(nèi)滲出物，所有患者留取適量灌洗液標(biāo)本做病原學(xué)檢查及致病菌藥敏試驗(yàn)，后用與體溫相近的無菌生理鹽水20mL左右，經(jīng)纖支鏡活檢孔注入多次沖洗，總量不超過200mL，負(fù)壓(<150mmHg)吸引，直至灌洗液外觀呈清晰為止，對(duì)感染重的已有藥敏試驗(yàn)結(jié)果者的肺葉或肺段注入無菌生理鹽水10mL+敏感抗生素灌洗(感染細(xì)菌不明者則經(jīng)驗(yàn)性注入無菌生理鹽水10mL+阿米卡星0.2g病灶部位灌洗)，然后負(fù)壓吸出。查看灌洗瓶中所回吸的液體計(jì)量，確保滯留在氣道內(nèi)的灌洗液盡量低于所使用注入計(jì)量的四分之一。整體灌洗治療過程在30min內(nèi)完成。術(shù)后叮囑病人注意休息并禁食、水3h。根據(jù)病人肺部病灶輕重狀況以及分泌物量的情況，每間隔3-5d灌洗治療1次，多數(shù)病患給予治療2次，有2例患者因耐受性較差僅治療1次，1例患者治療3次。

3 標(biāo)本收集和指標(biāo)：記載病患的年歲、性別、體重、身高、血壓、無吸氧狀態(tài)下動(dòng)脈血?dú)夥治?、原發(fā)和伴發(fā)疾病以及吸煙史等。檢測(cè)所有病患于入住我科第1天(治療前)、第3天、第6天和第9天的血清降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及全血白細(xì)胞(WBC)的指標(biāo)含量。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：客觀歸納總結(jié)所獲得的各項(xiàng)研究數(shù)值的統(tǒng)計(jì)學(xué)解析均使用SPSS15.0軟件處理。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 表示,計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)應(yīng)用率或構(gòu)成比表示。組間因素比較,計(jì)量數(shù)據(jù)采取利用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)完成解析,非計(jì)量數(shù)據(jù)采取χ2檢驗(yàn)。P< 0. 05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病患一般臨床特征對(duì)比

兩組病患一般臨床特征如體重指數(shù)、無吸氧狀態(tài)下動(dòng)脈血?dú)夥治?、原發(fā)和伴發(fā)疾病及治療前PCT、CRP、WBC指標(biāo)等的比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05), 具有可比性，(見表1)。

表1 兩組入選患者的臨床特征

二、兩組患者治療前后PCT、CRP、WBC變化

兩組病患在治療后PCT、CRP、WBC血清指標(biāo)與醫(yī)治前對(duì)比都有明顯改善, 與醫(yī)治前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0. 05); 并且肺泡灌洗組在治療后好轉(zhuǎn)趨勢(shì)更加易被觀察到，其各項(xiàng)指標(biāo)與常規(guī)治療組對(duì)比有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。(見表2-4)。

三、兩組患者住院天數(shù)的比較

肺泡灌洗組在醫(yī)院接受治療時(shí)間為(11.5±3.5)d，常規(guī)對(duì)照組在醫(yī)院接受治療時(shí)間為(16.5±4.3)d，顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05)。(見表5)。

表2 兩組患者治療前后PCT(ng/mL)的變化(±s)

注：與治療前相比較：*P< 0.05; 治療后常規(guī)治療組與肺泡灌洗組比較：△P<0.05

表3 兩組患者治療前后CRP(mg/L)的變化(±s)

注：與治療前相比較：*P< 0.05; 治療后常規(guī)治療組與肺泡灌洗組比較：△P<0.05

表4 兩組患者治療前后WBC(*10^9/L)的變化(±s)

與治療前相比較：*P< 0.05; 治療后常規(guī)治療組與肺泡灌洗組比較：△P<0.05

表5 兩組患者治療前后住院天數(shù)的比較

四、不良反應(yīng)及并發(fā)癥

纖支鏡在操作過程中可有氣道出血、低氧血癥、感染擴(kuò)散、喉頭急性重度水腫、支氣管嚴(yán)重痙攣、惡性心律失常以及阿-斯綜合征等并發(fā)癥出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可以危及生命[8]。有臨床研究報(bào)道在使用纖支鏡操作診治時(shí)出現(xiàn)危急并發(fā)癥的機(jī)率為0.53%[9-10]，本肺泡灌洗組出現(xiàn)的不適癥狀多數(shù)為刺激性咳嗽、咽喉部位輕度疼痛感、竇速和指尖血氧飽和度一過性下降等，無需特殊處置，在暫停操作并適當(dāng)提升吸氧濃度后上述癥狀均好轉(zhuǎn)，治療經(jīng)過中患者無大咯血、無喉頭水腫、心跳停搏等危急并發(fā)癥出現(xiàn)，安全性較高。

討 論

血清降鈣素原(PCT)是一種降鈣素的前體激素,正常生理狀況下主要由甲狀腺c細(xì)胞微少劑量分泌。機(jī)體在某些細(xì)菌導(dǎo)致侵染性疾病時(shí)，可使肺、腸道組織的淋巴細(xì)胞以及肝組織中的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞都能合成分泌PCT,使其血清含量平明顯升高,其外周血中的半衰期為25-30 h，不受受體內(nèi)激素水平的影響，在機(jī)體內(nèi)和機(jī)體外穩(wěn)定性都非常高，有利于臨床檢測(cè)。誘導(dǎo)PCT明顯增加的首要原因是體內(nèi)組織對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素釋放的刺激產(chǎn)生的對(duì)應(yīng)性變化，在病毒入侵機(jī)體、自身免疫性病癥、腫瘤等病癥中PCT的濃度不增加或輕微增加，這就決定了PCT 的高度特異性，因此PCT可用以判斷入侵機(jī)體病原微生物的類別，進(jìn)而作為一種鑒別診斷是否由細(xì)菌引起的病理反應(yīng)及損傷的新型血清生化指標(biāo)，其日益受到臨床重視，并與判斷致病菌損害機(jī)體的危重水平及評(píng)價(jià)臨床預(yù)后呈正相關(guān)[11]。Christ Crain等[12]認(rèn)為以參考PCT數(shù)值診斷呼吸系統(tǒng)疾病可顯著減少抗生素藥物的使用劑量，避免抗生素不合理和不必要的使用，且不會(huì)影響病情預(yù)后，提示監(jiān)測(cè)PCT變化在診治感染病原菌所致病癥中具有很高參考作用。C-反應(yīng)蛋白(CRP)絕大部分在肝組織中產(chǎn)生，在急性時(shí)相反應(yīng)階段時(shí)期，單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及其所產(chǎn)生發(fā)放的細(xì)胞因子如IL-6、LI-1 和TNF-α 可調(diào)控肝臟合成CRP，導(dǎo)致外周血清CRP濃度值顯著增加。CRP檢驗(yàn)常作為細(xì)菌和病毒入侵機(jī)體致病判別的一個(gè)重要生物標(biāo)記物。外周血CRP水平在細(xì)菌感染引發(fā)炎癥6-9 h后可升高至正常水平的200倍，為臨床提供及時(shí)的炎癥診斷依據(jù)[13-14]。

慢阻肺疾病急性加重期病患肺部病變廣泛而嚴(yán)重。長(zhǎng)期反復(fù)的慢性炎癥可致使慢阻肺患者氣道內(nèi)肉芽組織產(chǎn)生，有些損傷在恢復(fù)時(shí)形成疤痕收縮或局部組織纖維增生，致使支氣管狹窄且肺功能欠佳、咳嗽排痰功能減低或消失。細(xì)菌感染是導(dǎo)致慢阻肺疾病急性加重發(fā)病的主要原因，在病原菌感染所致的急性加重期，可因氣道高度炎癥水腫、充血、炎性分泌物引流不暢而進(jìn)一步加重氣道狹窄或氣道梗阻而產(chǎn)生肺不張，亦可因肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)彌漫性炎癥出現(xiàn)通氣和(或)換氣功能障礙，或因血運(yùn)不良、通氣血流比例失調(diào)最終均可導(dǎo)致呼吸衰竭。且多數(shù)慢阻肺患者在急性加重期感染難以控制，其原因除上述機(jī)制外還有病原菌的耐藥性增加，局部抗生素濃度較低，不能達(dá)到抗菌作用等[15]。痰液引流通暢和敏感抗生素的選擇是控制肺部感染的關(guān)鍵，纖支鏡肺泡灌洗治療慢阻肺疾病急性加重期的主要目的是在不破壞支氣管黏膜的基礎(chǔ)上清洗氣道和吸出氣道內(nèi)的黏稠炎性分泌物，特別是對(duì)小氣道內(nèi)的血凝塊和痰栓能很好地清除。支氣管肺泡反復(fù)灌洗和吸引，痰液稀釋，可以使微小的肺不張得以復(fù)張，并且達(dá)到局部?jī)艋?，改變?xì)菌生存環(huán)境，有效清除氣道內(nèi)炎癥介質(zhì)及可能存在的致敏原，減少毒素的吸收，可以在較短時(shí)間內(nèi)祛除氣道內(nèi)的梗阻，達(dá)到提高通氣、換氣目的，糾正缺氧狀態(tài)；同時(shí)纖支鏡下取灌洗液培養(yǎng)污染少，陽性率高，灌洗液依據(jù)病原菌檢查可準(zhǔn)確地確定致病菌類型，及時(shí)合理有效的應(yīng)用抗生素，避免用藥混亂和濫用，減少了耐藥菌的產(chǎn)生[16-17]。此外，在纖支鏡肺泡灌洗完畢后注入敏感抗生素，可提高感染病灶局部的藥物濃度，彌補(bǔ)了靜脈給藥而到達(dá)肺內(nèi)病灶部位的藥物濃度不足以殺滅病原微生物的缺陷，降低抗生素藥物的全身用量，達(dá)到有效抗感染作用，縮短治療時(shí)間，提高療效。

本項(xiàng)臨床研究也具有一些局限性，諸如：① 盡管入選的病患均診斷為呼吸系統(tǒng)病原菌感染，然而原發(fā)病并不是彼此無差異，同時(shí)病人本身基礎(chǔ)肺功能具有相互差別，在采用抗菌藥物醫(yī)治上也各有區(qū)別，而且在所選病患分組過程中具有一定的主客觀因素干預(yù)，縱然兩組病患的一般臨床特征(年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病等)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但能否完全排除這些因素的干預(yù)還有待研究。② 本實(shí)驗(yàn)肺泡灌洗組以每間隔3-5d灌洗治療1次，主要考慮氣道表面細(xì)胞組織在灌洗及局部藥物治療后會(huì)出現(xiàn)水腫等輕度病變，故給予一定的自我修復(fù)時(shí)間，但此實(shí)施方案為研究者個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，所以不能排除有增加肺水腫、咯血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的可能性。③ 本研究局限于樣本量較小，觀察期短，缺乏出院后長(zhǎng)期隨訪資料，可能還需要多中心的大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步證實(shí)。

纖支鏡肺泡灌洗配合全身用藥診治呼吸系統(tǒng)感染，可以早期有效祛除氣管內(nèi)黏稠滲出物以及小氣道內(nèi)的痰栓，維持氣道通順，促進(jìn)損傷的肺組織恢復(fù)，阻斷了“痰液壅塞-炎癥加劇-痰液堵塞”的周而復(fù)始過程，改善肺組織通氣及換氣功能，有效緩解肺部病灶感染程度，明顯縮短療程，提高治愈率，從而達(dá)到了治療目的。

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Clinical effect and influence of alveolar wash by fiber bronchoscope on inflammatory index (serum PCT, CRP and WBC) in treatment of AECOPD

YANGZhi-chao,JINShou-de,LIULi-jie,WANGBao-cai,XUMei-ling

theFourthAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang150001,China

Objective To observe the clinical effect and influence of alveolar wash by fiber bronchoscope on inflammatory index (serum PCT, CRP and WBC) in treatment of AECOPD. Methods From September 2015 to March 2016, a total of 105 cases of AECOPD were randomly divided into the alveolar wash group (AW,n=51) and the normal control group (NC,n=54). The conventional treatment included anti infection, solution of bronchial spasm, Expectorant, respiratory support, etc. On the basis of the above scheme, the alveolar wash group was added with alveolar wash by fiber bronchoscope. The value of serum PCT, CRP and WBC 1, 3, 6 and 9 days after treatment and the duration of hospital stay were analyzed. Results The results of PCT, CRP and WBC showed significant difference between the alveolar wash group and the control group 3, 6 and 9 days after treatmen (P<0.05), and the duration of hospital stay was (11.5±3.5)d in the AW group and (16.5±4.3)d in the control group (P<0.05). Conclusion Alveolar wash by fiber bronchoscope is safe and effective in treatment of AECOPD patients, which can obviously promote the recovery of inflammatory absorption, and shorten the time of use of antibiotics and hospital stay.

alveolar wash by fiber bronchoscope; acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; procalcitonin (PCT); C-reactive protein (CRP); white blood cell (WBC)

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.035

150001 黑龍江 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

金壽德，E-mail: 150544828@qq.com

2016-06-06]