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    單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的研究現(xiàn)狀及進展

    2017-03-07 16:31:15宋振祥胡曉冬林韜靳智勇
    臨床肺科雜志 2017年3期
    關(guān)鍵詞:單孔肺葉胸腔鏡

    宋振祥 胡曉冬 林韜 靳智勇

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    單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的研究現(xiàn)狀及進展

    宋振祥1胡曉冬2林韜1靳智勇3

    肺癌已經(jīng)逐步上升為人類癌癥的頭號克星,治療肺癌的方式多種多樣,最有效的無疑是外科手術(shù)治療。近些年來,微創(chuàng)外科技術(shù)不斷發(fā)展,電視胸腔鏡手術(shù)逐漸被胸外科醫(yī)生所熟知,并應(yīng)用于肺癌肺葉切除術(shù)中。VATS切口數(shù)量逐漸向單孔發(fā)展。目前國內(nèi)外進行單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌沒有明確的手術(shù)規(guī)范,仍在探索中?,F(xiàn)將單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的研究現(xiàn)狀進行總結(jié),并闡述其未來發(fā)展趨勢。

    單孔電視胸腔鏡手術(shù)(SPVATS)治療肺癌發(fā)展史

    電視胸腔鏡手術(shù)在上個世紀初首先用于肺結(jié)核的治療,當(dāng)時胸腔鏡技術(shù)還不能用于肺癌肺葉切除。隨著光學(xué)、器械等技術(shù)的發(fā)展,胸腔鏡技術(shù)逐漸用于肺癌治療,并出現(xiàn)了單孔胸腔鏡技術(shù)。

    Lewis等[1]于1992年首次報道了在電視胸腔鏡下實行肺葉切除手術(shù)。1998年,單孔VATS最早由意大利學(xué)者Migliore等率先開展。2004年Rocco等[2]進行的一項研究中,首次提出單孔VATS肺楔形切除手術(shù),對15例肺部疾病患者(10例肺間質(zhì)疾病,5例原發(fā)性自發(fā)性氣胸)實施單孔VATS肺葉楔形切除手術(shù),其中肺間質(zhì)疾病用于診斷,原發(fā)性自發(fā)性氣胸用于治療,術(shù)后患者獲得診斷,氣胸?zé)o復(fù)發(fā)。早期的經(jīng)驗報道為單孔電視胸腔鏡手術(shù)(SPVATS)治療肺癌的進步奠定了基礎(chǔ)。2011年Diego Gonzalez等[3]首次報道了單孔VATS左肺下葉切除術(shù),并成功實施了系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)時間共80min。隨著VATS肺葉切除術(shù)經(jīng)驗的積累,更為復(fù)雜的肺葉切除手術(shù)已經(jīng)可以經(jīng)SPVATS完成。Diego Gonzalez等[4]于2013年發(fā)表的文章中詳細闡述了不同肺葉在SPVATS切除的過程,而且對于像肺臟嚴重粘連,開胸后轉(zhuǎn)多次胸腔鏡,腫瘤侵及胸壁,肺癌誘導(dǎo)或根治性放化療,袖式肺葉切除,肺血管重建,肺上溝瘤及巨大肺腫瘤等也可以在單孔胸腔鏡下完成。Diego Gonzalez等還通過分析對比早期非小細胞型肺癌與晚期肺腫瘤(d>5cm,T3-4期,誘導(dǎo)放化療)在完成單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后,發(fā)現(xiàn)它們具有相似的手術(shù)效果。近幾年,隨著技術(shù)的進步,國內(nèi)學(xué)者鮑熠等于2013年報道了單孔全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)5例[5],2014年李洋等報道了20例單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)[6]。2015年黃麟等[7]報道118例單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除,進一步驗證了單孔胸腔鏡下肺葉切除的可行性及安全性。

    單孔電視胸腔鏡手術(shù)(SPVATS)技術(shù)特點

    一、切口選擇

    復(fù)習(xí)現(xiàn)有的文獻資料,發(fā)現(xiàn)目前對于SPVATS肺葉切除術(shù)切口選擇沒有明確的規(guī)范,一般選擇腋前線4、5肋間或者腋中線4、5肋間,選擇前面的切口位置可更清晰的暴露肺臟解剖及周圍解剖,有利于術(shù)者更好地分離組織,切除病灶。由于單孔操作,器械進入以及標(biāo)本取出都從一個孔經(jīng)過,放置切口保護套可避免對肋間神經(jīng)血管的損傷,減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后常直接在切口放置引流管,但常有切口漏液或漏氣發(fā)生,Bong 教授等[8]對單孔胸腔鏡手術(shù)切口及縫合方法進行了改進,由第6肋上緣切開皮膚,分離皮下組織,至肌層時,在皮下組織與胸壁肌肉之間向上潛行分離,至第5肋間隙進胸。Yang SM等[9]認為對于單孔VATS胸管常至于切口上一肋間隙可減少術(shù)后漏液、漏氣發(fā)生。

    二、視覺轉(zhuǎn)換

    傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)視野為三維直視立體視野,允許多角度觀察胸腔內(nèi)臟器及周圍毗鄰,并且可以直接觸覺病灶情況,利于術(shù)者更好的完成手術(shù)。而電視輔助胸腔鏡手術(shù)(多孔),術(shù)者視野則為二維視野,且容易在屏幕中形成假像,對于不熟練胸腔鏡手術(shù)的醫(yī)生來說,視覺適應(yīng)成為一個障礙,進而可能增加手術(shù)時間。另外,單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)(SPVATS)肺葉切除,器械與胸腔鏡頭平行置入,提供了與開胸手術(shù)相同的視覺角度,相同的矢狀面,利于術(shù)者適應(yīng)屏幕視覺轉(zhuǎn)換,手術(shù)器械直接指向靶組織,對于年輕且熟悉開胸手術(shù)的醫(yī)生更容易掌握與學(xué)習(xí)。近些年,3D胸腔鏡逐漸應(yīng)用于微創(chuàng)肺癌手術(shù)中,它不僅觀察局部微小結(jié)構(gòu)更清晰,定位更準確,而且可減少出血、誤傷神經(jīng)或各類手術(shù)并發(fā)癥。2015年有學(xué)者報道了世界上首例裸眼3D(不需要3D眼鏡)胸腔鏡肺癌手術(shù)[10]。

    三、器械要求

    胸腔鏡手術(shù)器械主要有胸腔鏡、微型攝像機、光源、屏幕監(jiān)視器、電刀、超聲刀、直線切割閉合器、長電凝鉤、ENDO-GIA切割吻合器等,另外還包括常規(guī)的胸外科手術(shù)器械等。胸腔鏡頭常用5mm,30°角,便于更好觀察胸腔內(nèi)組織器官的位置關(guān)系。切割縫合器常用關(guān)節(jié)頭可旋轉(zhuǎn)式,胸腔鏡下操作更為方便,直接指向靶組織,縮短手術(shù)時間。目前胸腔鏡手術(shù)器械的操作柄直徑可能對單孔下更快、更好操作產(chǎn)生干擾,隨著技術(shù)發(fā)展,未來可能設(shè)計直徑更細的操作器械。2015年的ASCVTS會議上有研究者介紹了5毫米血管閉合器,如果這種血管閉合器能推出問世,無疑將對單孔胸腔鏡手術(shù)起到很大的促進作用。

    四、優(yōu)勢與不足

    單孔電視胸腔鏡手術(shù)治療肺癌是微創(chuàng)胸外科的進一步提升,也是對傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)方式的有益補充。對醫(yī)生來說,單孔下操作可以減少手術(shù)參與者,節(jié)約人力資源及手術(shù)物品資源,充分體現(xiàn)微創(chuàng)理念。對患者來說,單一切口,可以減輕病人的心理負擔(dān),利于術(shù)后更好的恢復(fù)。對于像高齡伴心肺等臟器功能減退不適合開胸手術(shù)的患者,單孔微創(chuàng)下手術(shù),更利于患者術(shù)后康復(fù)。許多文獻資料研究分析,單孔VATS產(chǎn)生更少的術(shù)后疼痛和感覺異常[11]。更微小的切口,更短時間的康復(fù),真正體現(xiàn)了Fast-Tract Surgery(快速康復(fù)外科)的理念。但單孔VATS容易產(chǎn)生器械打架,靶組織暴露不完全,淋巴結(jié)清掃困難,進而可能增加手術(shù)時間。

    術(shù)式介紹

    一、麻醉與肺通氣

    單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)采用胸段硬膜外麻醉,雙腔氣管插管健側(cè)單肺通氣,這樣可以保證患側(cè)肺臟萎陷,保證手術(shù)順利完成,但氣管插管中可能對咽喉部產(chǎn)生摩擦甚至損傷。單肺健側(cè)通氣,對患者呼吸循環(huán)功能產(chǎn)生較大影響,術(shù)中良好的麻醉藥物量控制對手術(shù)完成至關(guān)重要。近日,Kenji Tsuboshima 等[12]提出了椎旁阻滯( paravertebral block)具有更少的并發(fā)癥,并驗證了它的安全性及可行性。

    二、手術(shù)方法

    總結(jié)現(xiàn)有的文獻資料發(fā)現(xiàn),目前對于單孔胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)沒有統(tǒng)一的規(guī)范,主要包括肺葉切除、解剖性肺段切除以及肺楔形切除,但是哪一種術(shù)式的優(yōu)劣還沒有被論證。Chih-Shiun Shih等[13]回顧性分析98例肺癌患者,分別應(yīng)用單孔(52例)與多孔(46例)胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)進行治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、失血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異,只在切口長度存在差異,單孔VATS切口長度更短。因而作者認為單孔與多孔肺段切除可有相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果,并且單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)中切口更小,從而減輕患者術(shù)后心理負擔(dān)。2016年Lyscov等[14]報道了6例單操作孔(uniportal)下雙袖式肺葉切除和隆突切除,術(shù)中無中轉(zhuǎn)開胸,術(shù)后無死亡,作者認為單操作孔(uniportal)可以實現(xiàn)高難度胸腔鏡肺癌手術(shù),為晚期肺癌患者微創(chuàng)手術(shù)提供可能。而對于單孔VATS下完成更高難度的手術(shù)仍需要胸外科醫(yī)生的不斷學(xué)習(xí)以及微創(chuàng)器械的進一步創(chuàng)新發(fā)展。

    現(xiàn)狀及進展

    單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌正逐步發(fā)展,已全球普及,單孔胸腔鏡出現(xiàn)創(chuàng)新思路,如劍突下和胚胎自然腔道內(nèi)鏡手術(shù),輔助非插管手術(shù),復(fù)合手術(shù)室圖像引導(dǎo)和電磁導(dǎo)航支氣管鏡的應(yīng)用[15],這些新技術(shù)促進了單孔胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展。Liu教授等[16]報道了經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)1例,。

    單孔胸腔鏡下進行操作更容易學(xué)習(xí),隨著技術(shù)發(fā)展,三維圖像系統(tǒng)不斷改進,使成像更加立體,更加接近自然視覺,單孔機器人和無線攝像頭也應(yīng)允而生。Li等于[17]2016年5月發(fā)表的一篇關(guān)于單孔胸腔鏡技術(shù)未來發(fā)展的文章中,提到了廣泛可變角度腔鏡技術(shù),它的產(chǎn)生會在一定程度上避免視覺盲區(qū)。可擴展胸腔鏡和無線可操縱內(nèi)窺鏡(WSE)系統(tǒng)的發(fā)展,可進一步提高手術(shù)的可視化,同時還可避免單孔下器械與腔鏡之間的相互干擾。這些新技術(shù)的產(chǎn)生可在一定程度上提高手術(shù)醫(yī)師在單孔VATS下肺癌根治術(shù)的效率,更好的完成手術(shù),造?;颊?。另外有文獻資料[18]比較機器人胸腔鏡(RVATS)與普通電視輔助胸腔鏡治療肺癌,結(jié)果顯示機器人胸腔鏡(RVATS)比電視輔助胸腔鏡具有更少的中轉(zhuǎn)開胸率(13.2%vs26.2%,P=0.0025),淋巴結(jié)清除個數(shù)更多(9vs7,P=0.049),切除肺段率更明顯(11.3%vs1.2%,P=0.016),作者認為引入機器人電視胸腔鏡手術(shù)不僅沒有產(chǎn)生負面影響,而且在微創(chuàng)外科手術(shù)中具有潛在優(yōu)勢。

    隨著科學(xué)技術(shù)、創(chuàng)新理念及數(shù)字技術(shù)的不斷進步,未來單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌將會變得越來越人性化,更加利于術(shù)者操作,Gonzalez-Rivas等[19]將電視胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展視為Pushing the Envelope,并認為單孔機器人和無線攝像頭技術(shù)將會應(yīng)用于肺切除手術(shù)中,進而促進單孔電視胸腔鏡技術(shù)的進一步發(fā)展。

    討論與總結(jié)

    單孔胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)具有相當(dāng)?shù)囊曈X體驗和手術(shù)操作,因而有學(xué)者提出這是一種“return progression”(回歸進展)[20]。目前對于單孔VATS的研究仍在探索階段,許多方面 至今還不完善,許多問題亟需我們解決,對于SPVATS治療肺癌所還有許多挑戰(zhàn)與困難。

    單孔電視輔助胸腔鏡(SPVATS)肺癌根治術(shù)是對胸外科手術(shù)有益的補充,是一種技術(shù)的延伸,越來越多的胸外科醫(yī)生開始研究學(xué)習(xí)這項新技術(shù)。今后更多的學(xué)術(shù)及技術(shù)經(jīng)驗的交流會使single incision thoracoscopic surgery (SITS)不斷成熟,當(dāng)然單孔VATS并不能完全取代多孔VATS或開胸手術(shù),我們在使用這項新技術(shù)時應(yīng)選擇合適的患者,最終給患者帶去福祉。

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    10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.048

    1. 010059 內(nèi)蒙古 呼和浩特,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 2. 010059 內(nèi)蒙古 呼和浩特,中國人民解放軍第253醫(yī)院

    3. 010020 內(nèi)蒙古 呼和浩特,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

    胡曉冬,E-mail:huxiaodong927@tom.com

    2016-09-26]

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