聯(lián)合檢測(cè)活化蛋白C-蛋白C抑制物復(fù)合物、D-二聚體對(duì)靜脈血栓栓塞癥的診斷價(jià)值

韓銳 李秀

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聯(lián)合檢測(cè)活化蛋白C-蛋白C抑制物復(fù)合物、D-二聚體對(duì)靜脈血栓栓塞癥的診斷價(jià)值

韓銳 李秀

目的 探究活化蛋白C-蛋白C抑制物復(fù)合物(APC-PCI)、D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)對(duì)靜脈血栓栓塞癥(VTE)的診斷價(jià)值。方法 81例疑診VTE的患者，檢測(cè)血漿D-二聚體及APC-PCI復(fù)合物濃度,經(jīng)過影像學(xué)確診31例VTE。分析兩者對(duì)VTE的診斷價(jià)值。結(jié)果 VTE患者血漿APC-PCI復(fù)合物濃度顯著高于非VTE組。以0.88ng/mL為診斷界值，敏感性為64.5%，特異性為86%，以0.5μg/mL為D-二聚體界值，敏感性為92.3%，特異性為66.7%。兩者串聯(lián)檢測(cè)，特異性90%，陽性預(yù)測(cè)值78.3%；并聯(lián)檢測(cè)可顯著提高敏感性和陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)論 APC-PCI復(fù)合物濃度在VTE中顯著升高，與D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)后可提升陽性和陰性預(yù)測(cè)值，有利于高危人群的床旁快速診斷和鑒別。

靜脈血栓栓塞；APC-PCI復(fù)合物；D-二聚體

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是住院患者常見并發(fā)癥和重要死亡原因,急性肺栓塞(pulmonary embolism PE)是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，癥狀缺乏特異性。在臨床工作中，一般通過wells評(píng)分等評(píng)估系統(tǒng)、D-二聚體檢測(cè)等初步判定有無合并VTE，再行下肢血管超聲、CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)、心臟彩色多普勒超聲、通氣血流灌注比值(V/Q)、磁共振造影等確診[1-2]。因CTPA、V/Q等確診檢測(cè)費(fèi)用高，同時(shí)許多基層醫(yī)院不具備檢測(cè)儀器而無法開展。部分檢查具有侵入性或需注入碘劑，而對(duì)超高齡、嚴(yán)重腎功能不全、病危而無法搬動(dòng)、合并妊娠等患者實(shí)施有一定風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，尋找床旁可評(píng)估VTE診斷的指標(biāo)有其必要性和實(shí)用性。近年來發(fā)現(xiàn)，活化蛋白C-蛋白C抑制物復(fù)合物(Activated protein C and protein C inhibitor compounds APC-PCI復(fù)合物)診斷VTE具有一定的價(jià)值[4]，但在國內(nèi)尚未開展類似研究，對(duì)內(nèi)科住院患者的診斷價(jià)值并無可參考結(jié)果。

本研究選取疑診VTE的內(nèi)科住院患者，檢測(cè)APC-PCI復(fù)合物、D-二聚體等血漿標(biāo)志物，再通過CTPA、彩超等方法確診VTE，分析APC-PCI復(fù)合物以及聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)對(duì)VTE的診斷價(jià)值。以尋求住院患者合并VTE高危人群的篩選和快速無創(chuàng)性診斷方法。

資料與方法

一、一般資料

對(duì)2012年2月到2015年1月合肥市第一人民醫(yī)院內(nèi)科住院患者進(jìn)行入院癥狀評(píng)估和wells評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，收集可疑栓塞患者81例。最終確診血栓栓塞(包括肺栓塞和下肢DVT)31例，男性26例，女性5例，年齡45-80歲，排除VTE的患者50例。記錄年齡、性別、入院時(shí)間、住院科室、起病至診斷時(shí)間、主要癥狀和體征、危險(xiǎn)因素、基礎(chǔ)疾病、下肢水腫或者有疼痛、D-二聚體、CTPA結(jié)果、彩超結(jié)果。

二、方法

1 肺栓塞和深靜脈血栓的診斷方法：所有收集入組的病例均需進(jìn)行心電圖、全胸片、D-二聚體、APC-PCI復(fù)合物、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血生化、血常?guī)和凝血五項(xiàng)等檢查。確診病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)"急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)"中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，下肢靜脈血栓通過下肢血管彩超確診，肺栓塞診斷通過CTPA確診[5]。

2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

(1) 標(biāo)本采集：對(duì)入組患者清晨取空腹靜脈血4mL,抗凝管收集。D-二聚體實(shí)時(shí)檢測(cè)。APC-PCI復(fù)合物濃度測(cè)定將血液標(biāo)本離心后取上清液分裝，置-70℃冰箱凍存。

(2) APC-PCI復(fù)合物濃度測(cè)定： 采用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)。試劑盒購自武漢新啟迪生物科技有限公司。

(3) D-二聚體濃度測(cè)定：合肥市第一人民醫(yī)院輸血科實(shí)驗(yàn)室測(cè)定，采用免疫比濁法。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、APC-PCI濃度

31例VTE和50例非VTE人群血漿中的APC-PCI復(fù)合物濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VTE組的血漿APC-PCI濃度顯著高于非 VTE組 (0.86±0.14 ng/mL VS 0.53±0.34 ng/mL )。ROC曲線下面積為0.8152，截?cái)嘀禐?.88ng/mL。

二、D-二聚體

選取0.5mg/l作為界值診斷VTE(本院輸血科實(shí)驗(yàn)室臨床診斷的參考值)，通過ROC曲線，計(jì)算敏感性為92.3%，特異性為66.7%，陽性預(yù)測(cè)值為31.8%；陰性預(yù)測(cè)值為97.9%。

三、APC-PCI復(fù)合物和D-二聚體聯(lián)合診斷

兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)優(yōu)于單用D-二聚體檢測(cè)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩項(xiàng)指標(biāo)串聯(lián)檢測(cè)的敏感性58.1%；特異性：90%；可提高陽性預(yù)測(cè)值至78.3%；并聯(lián)檢測(cè)顯著提高敏感性和陰性預(yù)測(cè)值至100%。(見表1)。

表1 單指標(biāo)及聯(lián)合診斷分析

討 論

蛋白C是一種肝臟合成的蛋白酶原，與凝血酶和血栓調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合而活化，其活化形式活化蛋白C(activated protein C, APC)是一種VitK依賴的絲氨酸蛋白酶，可降解凝血因子Va和VIIIa，抑制因子X的活化并阻抑凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)化，從而抑制凝血過程。APC在血液循環(huán)中的正常水平是1-3ng/mL，半衰期約20-45min。APC合成后與血液中的蛋白C抑制物(PCI)，形成APC-PCI復(fù)合物，從而抑制APC活性[4]。

靜脈血栓栓塞性疾病中APC和PCI的血漿水平輕度增高，APC-PCI復(fù)合物的水平顯著升高。一項(xiàng)研究顯示，健康人血漿中APC-PCI為0.07-0.26ng/mL[6]。Elf[7]等比較了APC-PCI和D-二聚體診斷DVT的價(jià)值，以0.26ng/mL為截點(diǎn)，對(duì)所有患者敏感性為74%，陰性預(yù)測(cè)值為91%，曲線下面積為0.82，APC-PCI的排除診斷價(jià)值略低于D-二聚體(91%對(duì)96%)，但特異度為80%，高于D-二聚體(40%-60%)。與我們的研究結(jié)果類似。

內(nèi)科患者VTE患病率為4.96%-14.9%，約有5%可能患致死性PTE，危重患者VTE的患病率更高。通常臨床癥狀不典型、發(fā)病隱匿，體征主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加，心率加快，下肢靜脈檢測(cè)發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增大超過1CM，但癥狀特異性不高，有研究發(fā)現(xiàn)，急性PTE單側(cè)肢體腫脹24%，單側(cè)肢體疼痛6%[8]。目前針對(duì)疑診VTE的患者提倡預(yù)防性抗凝治療[9]，但對(duì)于未合并血栓的患者，預(yù)防性用藥會(huì)造成治療過度，導(dǎo)致增加醫(yī)療花費(fèi)、患者承受注射操作的痛苦、藥物副作用等，而合并血栓的患者可能存在治療劑量和療程不足等問題。在目前臨床工作中，對(duì)于可疑VTE患者，通常選擇D-二聚體作為篩查指標(biāo)，如果檢測(cè)結(jié)果為陰性，則基本可以排除靜脈血栓栓塞癥的可能，這樣診斷效率將會(huì)得到很大的提高，同時(shí)降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但目前認(rèn)為D-二聚體在許多疾病和生理情況下可出現(xiàn)升高，中度急性肺栓塞的患者，即使檢測(cè)D-二聚體水平正常，仍需進(jìn)一步檢測(cè)。而高度可疑患者，不論D二聚體結(jié)果如何，均不能排除急性肺栓塞，需尋求其他臨床檢測(cè)評(píng)估診斷[5]。而D-二聚體陰性的人群中，仍有0.3-5.6%的患者存在肺栓塞，將D-二聚體陰性作為排除肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)導(dǎo)致較高的誤診率。本研究中發(fā)現(xiàn)采用0.5mg/L為界值的D-二聚體檢測(cè)，陰性預(yù)測(cè)值高，對(duì)于急性肺栓塞的排除診斷，可提高診斷效率，但陽性預(yù)測(cè)值低，為31.8%，且特異性較差，僅為66.7%，與朱學(xué)創(chuàng)[10]等的研究結(jié)果類似。

本研究顯示，血漿中APC-PCI復(fù)合物濃度診斷VTE敏感性不及D-二聚體(64.5%，93.6%)，但特異性和陽性預(yù)測(cè)值高于D-二聚體(86.0%、79.1%；40%、49.2%)。在臨床工作中，對(duì)于需要快速床旁判斷有無合并VTE以及高危患者或因禁忌無法行確診檢測(cè)時(shí)，應(yīng)用價(jià)值較高，以0.88ng/mL作為APC-PCI的診斷界值聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)，串聯(lián)二者可顯著提高陽性預(yù)測(cè)值至78.3%，并聯(lián)二者可將陰性預(yù)測(cè)值提高至100%，同時(shí)達(dá)到兩個(gè)界值則認(rèn)為罹患VTE可能性達(dá)78.3%，兩者中如有一項(xiàng)界值未達(dá)標(biāo)則排除肺栓塞的準(zhǔn)確度為100%，有利于減少誤診和漏診率。對(duì)于改善D-二聚體評(píng)估VTE診斷的假陽性和部分假陰性問題， APC-PCI復(fù)合物濃度的檢測(cè)是一個(gè)很好的協(xié)同工具。

通過本研究，我們認(rèn)為APC-PCI的血漿濃度水平對(duì)VTE的診斷具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，聯(lián)合APC-PCI復(fù)合物及D-二聚體檢測(cè)可提升陽性和陰性預(yù)測(cè)值，可彌補(bǔ)D-二聚體在診斷中的不足，有利于VTE高危人群的床旁快速診斷和鑒別，做到早期識(shí)別和合理預(yù)防。目前APC-PCI濃度檢測(cè)尚未在臨床大規(guī)模開展，后續(xù)研究仍需擴(kuò)大納入研究的病例數(shù)目，進(jìn)行多中心研究，以期尋找最佳診斷界值及進(jìn)一步探尋其臨床價(jià)值。

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Diagnostic value of combined detection of activated protein C and protein C inhibitor compounds and D-dimer in venous thromboembolism

HANRui,LIXiu

PneumologyDepartment,theFirstPeopleHospitalofHefei,Hefei,Anhui230061,China

Objective To explore the diagnostic value of combined detection of APC-PCI and D-dimmer in the diagnosis of venous thromboembolism (VTE). Methods 81 cases of suspected venous thromboembolism were collected. Their plasma levels of D-dimer and APC-PCI complexes were detected after admission. 31 cases were finally diagnosed as VTE by imageological examination. The diagnostic value of the two groups of VTE was analyzed. Results The plasma concentrations of APC-PCI in VTE patients were significantly higher than those in non VTE group. Taking 0.88ng/mL as the cut-off value in the diagnosis of VTE, the sensitivity was 64.5%, and the specificity was 86%. Taking 0.5 g/mL as the cut-off value of D-dimer, the sensitivity was 92.3%, and the specificity was 66.7%. The specificity of the combined detection was 90%, and the positive predictive value was 78.3%. Conclusion APC-PCI compound increases significantly in VTE, and the combined detection of APC-PCI complex and D-dimer can improve the positive and negative predictive value, which can conducive to the high risk population of rapid bedside diagnosis and differential diagnosis.

venous thromboembolism; APC-PCI complex; D-dimmer; diagnosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.009

合肥市科技局自籌基金項(xiàng)目 合科【2011】25號(hào)-6

230061 安徽 合肥，合肥市第一人民醫(yī)院呼吸科

李秀，E-mail：919296610@qq.com

2016-12-09]