脂質(zhì)性肺炎8例臨床觀察及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃虎翔 王昌鋒 周帆

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脂質(zhì)性肺炎8例臨床觀察及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃虎翔 王昌鋒 周帆

目的 探討脂質(zhì)性肺炎的臨床特征，提高對該疾病的認(rèn)識。方法 對8例脂質(zhì)性肺炎的臨床特征進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 8例患者中，男性5例，女性3例，年齡35-71歲，平均50.6歲，因咳嗽、胸痛等就診。影像學(xué)多顯示：斑片樣實變、空洞病灶旁實變、結(jié)節(jié)型腫塊，磨玻璃樣、鋪路石樣改變。病理組織學(xué)顯示：肺泡內(nèi)聚集的載脂的巨噬細(xì)胞、空泡細(xì)胞、膽固醇結(jié)晶、慢性炎癥。結(jié)論 脂質(zhì)性肺炎主要依賴于病理組織形態(tài)學(xué)。潑尼松或手術(shù)切除是臨床治療脂質(zhì)性肺炎必要手段，未手術(shù)患者需定期隨訪。

脂質(zhì)性肺炎；病理診斷

脂質(zhì)性肺炎是脂質(zhì)沉積于肺泡的一種少見疾病，通常沒有臨床癥狀或非特異性的臨床癥狀，如呼吸困難和或咳嗽；CT表現(xiàn)亦沒有特征性表現(xiàn)，如表現(xiàn)為斑片樣、空洞病灶旁實變、結(jié)節(jié)型腫塊，磨玻璃樣、鋪路石樣改變，類似與肺部感染、肺癌、間質(zhì)性肺疾病表現(xiàn)，因此常常出現(xiàn)漏診或誤診[1]。本文分析了2013年1月至2016年3月經(jīng)病理證實的8例脂質(zhì)性肺炎，觀察其臨床特征并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期對該疾病的診斷和治療有所幫助。

資料與方法

8例脂質(zhì)性肺炎系黃岡市中心醫(yī)院2013年1月至2016年3月住院患者，均經(jīng)病理證實，對其臨床癥狀、體征、實驗室檢查、其中包括血常規(guī)(白細(xì)胞(WBC)、淋巴細(xì)胞(L)、中性粒細(xì)胞(N))、降鈣素原(PCT)；腫瘤標(biāo)記物(甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC)、細(xì)胞角蛋白K19(CyFRA21-1)、非小細(xì)胞癌相關(guān)抗原；結(jié)核抗體(TB-Ab)、結(jié)核蛋白芯片、結(jié)核T-spot；風(fēng)濕全套，類風(fēng)濕因子(RF)，C反應(yīng)蛋白(CRP)，血沉(ESR)，抗鏈球菌溶血素(ASO))及自身免疫抗體全套、痰涂片，支氣管肺泡灌洗液(BALF)涂片查抗酸桿菌、霉菌、并培養(yǎng)3次、支刷物找抗酸桿菌及癌細(xì)胞、胸部CT、病理學(xué)特征及治療進(jìn)行分析。

結(jié) 果

一、 臨床資料

本組男性(5例)，女性(3例)，年齡35-71歲，平均50.6歲。多因咳嗽、胸痛等就診(見表1)，體征無特異性，部分患者無明顯體征，部分患者叩診可出現(xiàn)局部濁音，聽診為爆裂音、哮鳴音、干啰音，1例患者出現(xiàn)杵狀指。

二、實驗室檢查

血常規(guī)多為正常，在合并感染時可出現(xiàn)白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高，亦可出現(xiàn)PCT、ESR升高。合并腫瘤或結(jié)核時可出現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物或結(jié)核相關(guān)檢查陽性結(jié)果，伴ESR升高。(見表1)。

三、 肺功能檢查

部分患者肺功能正常，部分表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙(見表1)。

四、 高分辨率計算機(jī)體層X線攝影術(shù)(HRCT)掃描

類似肺腫瘤、肺部感染、間質(zhì)性肺疾病、肺結(jié)節(jié)、肺不張等表現(xiàn)。例如像肺炎的斑片狀實變影(見圖1)，類似于大葉性肺炎的大片狀實變影中可見CT值-30至-150HU之間的低密度結(jié)節(jié)影及支氣管征；鋪路石樣、磨玻璃樣肺間質(zhì)性改變(見圖2-3)；結(jié)節(jié)樣改變的結(jié)節(jié)可為單發(fā)和多發(fā)(見圖4-5)；類似于肺腫瘤的有毛刺、分葉、空洞的占位性改變(見圖6-9)，(見表1)。

表1 脂質(zhì)性肺炎8例臨床特征

圖1 斑片狀脂質(zhì)性肺炎CT圖像 圖2 鋪路石樣脂質(zhì)性肺炎CT圖像 圖3 磨玻璃樣脂質(zhì)性肺炎CT圖像 圖4，5 結(jié)節(jié)狀脂質(zhì)性肺炎CT圖像 圖6-9 腫塊樣脂質(zhì)性肺炎CT圖像 圖10 左肺上葉支氣管可見黃色新生物 圖11 左肺下葉背段支氣管外壓導(dǎo)致開口閉塞 圖12 脂質(zhì)性肺炎病理學(xué)改變(×40) 圖13 脂質(zhì)性肺炎病理學(xué)改變(×100) 圖14、15 脂質(zhì)性肺炎病理學(xué)改變(×400)

五、 病理檢查

痰液、支氣管肺泡灌洗液、細(xì)針經(jīng)皮肺穿刺(見圖8-9、圖11)、支氣管鏡(見圖6-7、圖10)及手術(shù)切除肺組織活檢發(fā)現(xiàn)。病理學(xué)改變?yōu)闄C(jī)體對脂質(zhì)的慢性炎癥反應(yīng)，可見空泡細(xì)胞及富含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞(見圖12-15)(見表1)。

六、 治療

有明確感染指征的予以抗感染治療；感染中毒癥狀或進(jìn)展迅速患者，予以糖皮質(zhì)激素治療；合并結(jié)核患者予以抗結(jié)核治療；合并腫瘤患者予以手術(shù)切除及放化療；部分患者予以單純手術(shù)切除或定期隨訪(見表1)。

討 論

脂質(zhì)性肺炎主要分為內(nèi)源性和外源性兩種，內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎由于慢性肺部感染/疾病(支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、硬皮病、塵肺纖維化、放射性肺炎等)并發(fā)癥，肺腫瘤阻塞、脂質(zhì)代謝異常導(dǎo)致，外源性脂質(zhì)性肺炎由于吸入或誤吸動物性、植物性、礦物性油脂[2-3]。脂質(zhì)性肺炎臨床癥狀、體征無特異性，常常因體檢或呼吸系統(tǒng)或其他系統(tǒng)癥狀，行肺部HRCT檢查發(fā)現(xiàn)肺部病變類似于肺癌、肺部感染性疾病、肺間質(zhì)性疾病等，由于對該疾病的臨床認(rèn)識不足，常常出現(xiàn)漏診與誤診，在治療無效的情況下，進(jìn)一步病理學(xué)檢查而確診。

臨床特征：本組男性患者5例，女性患者3例，年齡35-71歲，平均50.6歲。主因咳嗽、胸痛及體檢發(fā)現(xiàn)腫塊等就診，體征無特異性，部分患者無明顯體征。病史、病因分析發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎1例是結(jié)核合并支氣管擴(kuò)張；1例是肺膿腫；1例是小細(xì)胞肺癌合并阻塞性肺不張，外源性脂質(zhì)性肺炎1例是長期從事動物皮革加工，其余病因不明。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)血常規(guī)多為正常，合并感染時可出現(xiàn)白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高，亦可出現(xiàn)PCT、ESR升高。合并腫瘤或結(jié)核時可出現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物或結(jié)核相關(guān)檢查陽性結(jié)果，伴ESR升高。肺功能檢查多正常，在累及肺間質(zhì)時導(dǎo)致彌散障礙出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。HRCT多表現(xiàn)為斑片樣實變、空洞病灶旁實變、結(jié)節(jié)型腫塊，磨玻璃樣、鋪路石樣改變，亦無特異性。然而，低密度實變或結(jié)節(jié)性病灶CT值近似于脂肪(介于-150至-30HU)，是膽固醇肺炎的特點[4]。在PET/CT可表現(xiàn)為高攝取(假陽性)，可能原因是慢性炎性浸潤。例如雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)PET/CT陽性時也應(yīng)考慮可能為非惡性疾病，如脂質(zhì)性肺炎[5]。通過診斷其他疾病證據(jù)不足或無明顯治療效果時，往往進(jìn)一步檢查而確診，一般通過痰液、支氣管肺泡灌洗液、細(xì)針經(jīng)皮肺穿刺、手術(shù)切除肺活組織檢查，其中痰液重復(fù)性差，也很難找到載脂的巨噬細(xì)胞。支氣管肺泡灌洗液往往比較渾濁，有時可見白色脂肪滴漂浮于表面。細(xì)針經(jīng)皮肺穿刺、或者氣管鏡活檢亦可以確診，但有時候有假陰性率，有2例患者病檢分別為肺部慢性炎癥和肺膿腫，最后通過手術(shù)切除病灶明確。手術(shù)切除標(biāo)本肉眼觀為淡黃色的無包膜、質(zhì)硬腫塊。鏡下觀：肺泡內(nèi)聚集的載脂的巨噬細(xì)胞、空泡細(xì)胞、膽固醇結(jié)晶、慢性炎癥。

鑒別診斷：① 肺癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移：由于肺癌形成的腫塊一般呈軟組織密度(CT值為40 HU左右)，病變發(fā)展較快，肺組織病理可見腫瘤細(xì)胞，免疫組織化學(xué)染色上皮標(biāo)志物陽性。② 肺多發(fā)炎性假瘤：其癥狀多較輕，CT檢查多為均勻顯著高度強(qiáng)化，病灶多位于肺外圍，貼近胸膜，肺組織病理見炎性肉芽腫形成、大量炎性細(xì)胞浸潤有助于鑒別。③ 多發(fā)性結(jié)核瘤：多發(fā)于上葉尖后段或下葉背段，邊緣多清晰，鈣化一般較多且呈層狀或爆米花狀，常有結(jié)核病史或接觸史，病理見干酪樣壞死、結(jié)核肉芽腫形成、抗酸染色陽性。④ 多發(fā)性肺硬化性血管瘤：主要表現(xiàn)為肺內(nèi)大小不一、邊界清晰的多發(fā)結(jié)節(jié)或腫物，可伴多系統(tǒng)損害，主要通過病理鑒別，其特點為表面細(xì)胞和圓形細(xì)胞共同存在，同時在鏡下可呈現(xiàn)4種結(jié)構(gòu)，即乳頭、硬化、實體樣結(jié)構(gòu)和出血。⑤ 肺低分化腺癌：在臨床和影像學(xué)上與膽固醇性肺炎鑒別相當(dāng)困難甚至是不可能，鏡下肺泡Ⅱ型上皮增生，肺泡腔組織細(xì)胞充填，形成假腺樣，但腺癌上皮標(biāo)記陽性[6]。⑥ 肺上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤：腫瘤呈微息肉樣充盈肺泡腔，同樣肺泡間隔保存，上皮存在，瘤細(xì)胞分布在紅染的間質(zhì)中，與膽固醇性肺炎非常相似；但后者可見原始血管腔，F(xiàn)Ⅷ、CD31和CD34陽性[7]。⑦ 大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌：也可表現(xiàn)為片狀分布，胞質(zhì)豐富紅染，核仁明顯，但神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性。

治療與預(yù)后：對于該疾病沒有明確的治療指南[2-3]，多數(shù)以糖皮質(zhì)激素或手術(shù)切除為主。本組患者中有明顯的感染指征、且病情進(jìn)展迅速或伴有限制性通氣功能障礙患者予以抗生素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，同時予以反復(fù)肺泡灌洗，糖皮質(zhì)激素初始劑量口服潑尼松60mg/天，后在三個月內(nèi)逐漸減量至停藥，復(fù)查患者病灶較前縮小或肺功能(彌散功能)有所改善，但不能恢復(fù)正常。內(nèi)科治療無效、腫塊(高度懷疑惡性腫瘤)、腫塊導(dǎo)致阻塞性肺炎、肺不張、患者要求切除孤立結(jié)節(jié)或腫塊等都予以手術(shù)切除。合并有結(jié)核患者予以正規(guī)抗結(jié)核治療，合并腫瘤患者予以手術(shù)切除及化、放療。膽固醇肺炎除少數(shù)病例一般不會惡化，除非合并多種疾病或暴露于油性基質(zhì)環(huán)境或合并感染，但需要定期隨訪。

綜上所述，脂質(zhì)性肺炎診斷需要通過HRCT篩查，再通過病理形態(tài)學(xué)進(jìn)行確診。早期診斷可避免不必要的外科手術(shù)，未經(jīng)外科肺切除而診斷脂質(zhì)性肺炎后，應(yīng)定期隨訪以確定診斷，因此臨床影像學(xué)、病理學(xué)證據(jù)和隨訪對其診斷均較重要。

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Clinical study and literature review of 8 patients with lipid pneumonia

HUANGHu-xiang,WANGChang-feng，ZhouFan

HuanggangCentralHospital,Huanggang,Hubei438000,China

Objective To investigate the clinical characteristics of lipid pneumonia, and to improve the understanding of the disease. Methods The clinical data of 8 cases of lipid pneumonia were retrospectively analyzed. Results In the 8 patients, there were 5 males and 3 females with age from 35 to 71 years (mean age 50.6 years), respectively. Most patients were diagnosed because of cough, chest pain, etc. Radiography showed a airspace consolidations, ground-glass attenuation, airspace nodules and 'crazy-paving' pattern. Histopathology revealed lipoid pneu monia was a chronic foreign body reaction to fat, characterized by lipid-laden macrophages. Conclusion Lipid pneumonia diagnosis relies on his-topathology. Surgical resection and prednisolone are clinical treatment for lipid pneumonia, and non-surgical treatment patients need a long-term follow-up.

lipid pneumonia; pathological diagnosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.004

438000 湖北 黃岡，黃岡市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科

周帆，E-mail：tigerkinghhx@163.com

2016-05-28]