急診BNP和乳酸檢測(cè)對(duì)急性心肌梗死病人病情及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

郭 剛，吳先正，蘇立杰

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急診BNP和乳酸檢測(cè)對(duì)急性心肌梗死病人病情及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

郭 剛1，吳先正1，蘇立杰2

目的 探討急診檢測(cè)B型鈉尿肽(BNP)和乳酸對(duì)接受急診介入治療的急性心肌梗死病人病情及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。方法 收集上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院2013年1月—2015年1月就診的急性心肌梗死并行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的病人130例，收集病人急診就診和首次住院的臨床資料以及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，按照急診BNP水平分為BNP正常組(BNP<100 pg/mL，50例)和BNP升高組(BNP≥100 pg/mL，80例)，觀察隨訪1年內(nèi)病人心血管事件、再入院、死亡發(fā)生情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 BNP正常組和BNP升高組比較：兩組病人性別、年齡、既往病史(糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙史)的構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組病人胸痛發(fā)作到急診就診的時(shí)間、急診乳酸水平、肌鈣蛋白水平、住院天數(shù)、多支冠脈病變比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)期間輔助臨時(shí)起搏比例、心衰/心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )。1年隨訪中，兩組病人心源性死亡率、心臟事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，再入院率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )。死亡組和存活組比較：兩組病人性別、年齡、既往病史(糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙史)的構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )，兩組病人胸痛發(fā)作到急診就診時(shí)間、急診BNP、乳酸水平、肌鈣蛋白水平、住院天數(shù)、手術(shù)中冠脈病變情況、手術(shù)期間輔助臨時(shí)起搏比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，首次住院期間心衰/心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )。Logistic回歸分析顯示：BNP升高、乳酸升高、手術(shù)期間使用臨時(shí)起搏是急性心肌梗死病人1年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 急診檢測(cè)BNP和乳酸對(duì)急性心肌梗死病人病情及預(yù)后評(píng)估有較好的臨床價(jià)值。

急性心肌梗死；B型鈉尿肽；乳酸；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，危及生命。B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)是一種心血管肽類激素，主要來源于心室，是心功能紊亂時(shí)敏感和特異的檢測(cè)指標(biāo)。乳酸(lactic acid，LA)作為反映機(jī)體內(nèi)部組織器官氧供求關(guān)系的標(biāo)志，是急危重癥病人病情監(jiān)測(cè)、判斷預(yù)后的一項(xiàng)重要檢測(cè)項(xiàng)目。本研究旨在探討急診檢測(cè)BNP和乳酸對(duì)急性心肌梗死病人病情及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年1月—2015年1月上海市某三甲綜合性醫(yī)院急診就診，首次診斷為急性心肌梗死并行急診冠狀動(dòng)脈造影的病人130例，病人就診時(shí)的一般資料詳見表1。

表1 130例急性心肌梗死病人一般資料

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)]：①缺血性胸痛的臨床癥狀；②心電圖的動(dòng)態(tài)演變；③心肌壞死的血清標(biāo)記物升高。具備2條即可診斷。明確診斷心肌梗死病人同時(shí)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。首次住院發(fā)生心律失常：頻發(fā)房性/室性/交界性早搏、室上性心動(dòng)過速(陣發(fā)性室上速、房顫、房撲、交界性心動(dòng)過速)、室性心動(dòng)過速/室顫/室撲。

1.3 方法 收集病人就診時(shí)的基本資料(性別、年齡、胸痛發(fā)作到就診的時(shí)間、合并的基礎(chǔ)疾病)、臨床資料[介入手術(shù)時(shí)冠脈病變情況(單支或多支)，是否輔助臨時(shí)起搏治療，首次住院天數(shù)，首次住院期間是否合并心衰或心律失常]、急診的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)[BNP、肌鈣蛋白(cTnI)、乳酸]。按照急診的BNP水平分為BNP正常組(BNP<100 pg/mL)和BNP升高組(BNP≥100 pg/mL)，血漿乳酸濃度≥1.5 mmol/L為乳酸升高。隨訪1年內(nèi)病人病情情況(心血管事件發(fā)生率、再入院率、死亡率)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。心血管事件：隨訪1年期間因心源性原因就診(1次或多次)，診斷急性心衰、心律失常，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，不包括死亡病例。再入院：出院后因心源性原因再入院(1次或多次)。死亡：心源性因素導(dǎo)致死亡。

2 結(jié) 果

2.1 BNP正常組和BNP升高組病人一般資料比較 兩組病人性別、年齡、既往病史(糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙史)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組病人胸痛發(fā)作至急診就診的時(shí)間、急診乳酸水平、肌鈣蛋白水平、住院天數(shù)、多支冠脈病變比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)期間輔助臨時(shí)起搏的比例、首次住院期間心衰/心律失常的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1年隨訪中，兩組病人心源性死亡率、心臟事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，再入院率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 BNP正常組和BNP升高組一般資料比較

2.2 死亡組和存活組一般資料比較 按照1年內(nèi)隨訪情況，將130例病人分為死亡組(31例)和存活組(80例)，比較兩組病人的臨床基線資料、首次治療的臨床情況。兩組病人性別、年齡、既往病史(糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙史)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組病人胸痛發(fā)作到急診就診的時(shí)間、急診BNP、乳酸水平、肌鈣蛋白水平、住院天數(shù)、手術(shù)中冠脈病變情況、手術(shù)期間輔助臨時(shí)起搏比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，首次住院期間心衰/心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )。詳見表3。

表3 死亡組和存活組一般資料比較

2.3 Logistic回歸分析 以1年內(nèi)預(yù)后(死亡)為應(yīng)變量，BNP(正常/升高)、乳酸(正常/升高)、冠脈病變(單支/多支)、臨時(shí)起搏(是/否)為自變量，進(jìn)行Logistic回歸，納入Logistic模型的因素有BNP(正常/升高)、乳酸(正常/升高)、臨時(shí)起搏，得到判斷死亡危險(xiǎn)度的函數(shù)為：1年內(nèi)預(yù)后(死亡)=-6.509-1.450(臨時(shí)起搏)+3.446(BNP升高)+1.708(乳酸升高)，采用ROC曲線判斷該函數(shù)模型的診斷價(jià)值，曲線下面積=0.855，診斷效能中等。詳見表4、圖1。

圖1 基于Logistic回歸模型的ROC曲線

3 討 論

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧而致的心肌壞死，急性心肌梗死后左室重構(gòu)在AMI后的早期階段伴隨著內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌因素的參與和調(diào)節(jié)就已經(jīng)開始發(fā)生[1]。BNP可以由心肌缺血、缺氧、頓抑、冬眠引起的心房和心室擴(kuò)張等多種因素刺激心肌細(xì)胞分泌[2]，血漿 BNP 對(duì)急性心肌缺血有很強(qiáng)的敏感性，BNP血漿濃度在AMI急性期常呈動(dòng)態(tài)變化，故血漿BNP水平在AMI診治和預(yù)后中的作用也開始受到關(guān)注。血漿BNP水平與心肌梗死的部位、心肌壞死數(shù)量、左室功能受損情況及梗死后心室重構(gòu)程度等因素相關(guān)。左心室容量負(fù)荷以及室壁張力的增加是引起B(yǎng)NP分泌的主要因素，其分泌的水平與左室收縮功能障礙的程度、冠狀動(dòng)脈的病變程度以及心力衰竭的嚴(yán)重程度有關(guān)[3]。本研究中，BNP升高組和BNP正常組比較，冠脈多支病變的比例高，胸痛發(fā)作至急診就診的時(shí)間長，肌鈣蛋白水平高，住院時(shí)間長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明BNP升高組病人心肌缺血程度嚴(yán)重，心功能受損程度重，病情較重。

研究證明[4-8]：在急性心肌梗死病人中，急性期、亞急性期血漿BNP水平的增高程度，與AMI后病人致死性心臟事件、嚴(yán)重心血管并發(fā)癥的發(fā)生率以及高再住院率呈正相關(guān)。本研究中，兩組病人性別、年齡以及基礎(chǔ)疾病的構(gòu)成(糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)1年隨訪，兩組病人心臟原因死亡率和心血管事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BNP升高組高于BNP正常組，提示急性心肌梗死病人BNP升高是急性心肌梗死病人不良預(yù)后的危險(xiǎn)因子。兩組病人再入院的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與該研究樣本量有關(guān)。

本研究中，按照病人預(yù)后分為死亡組和存活組，探討急性心肌梗死預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組病人性別、年齡和基礎(chǔ)疾病構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡組病人胸痛發(fā)作至急診就診的時(shí)間和住院天數(shù)較長，急診實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)乳酸、肌鈣蛋白、BNP水平均較高，冠脈多支病變和手術(shù)期間輔助臨床起搏的比例較高。依據(jù)該統(tǒng)計(jì)結(jié)果，進(jìn)行Logistic回歸分析，提示BNP升高、乳酸升高、輔助臨時(shí)起搏是急性心肌梗死病人1年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，ROC曲線判斷Logistic回歸模型的診斷價(jià)值，曲線下面積=0.855，診斷效能中等。

BNP在急性心肌梗死病人近期和遠(yuǎn)期預(yù)后中的預(yù)測(cè)價(jià)值已經(jīng)得到越來越多研究的證實(shí)，而乳酸作為危重病病人預(yù)后不佳的預(yù)測(cè)因子，也得到越來越多研究的證實(shí)[9]。近來國外有研究證實(shí)：乳酸水平升高是急性心肌梗死病人危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)，也是急性心肌梗死病人近期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因子[10-13]。國內(nèi)也有研究報(bào)道[14-17]，乳酸測(cè)定對(duì)心肌梗死病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估具有前瞻性意義，這些研究主要限于對(duì)急性心肌梗死病人近期預(yù)后的評(píng)估，長期隨訪研究尚未見報(bào)道。該研究隨訪1年，提示BNP升高、乳酸升高、輔助臨時(shí)起搏是急性心肌梗死病人1年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。但目前對(duì)于乳酸水平升高多少預(yù)示著急性心肌梗死病人預(yù)后不佳，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道尚不一致，仍需要進(jìn)一步大規(guī)模臨床研究予以證實(shí)。

AMI病人引起LA 增高的因素主要有以下幾方面：①正常心肌的代謝需攝取冠狀動(dòng)脈65%～75% 的氧，AMI時(shí)，相應(yīng)冠狀動(dòng)脈灌流明顯減少，無氧代謝明顯增加，LA 生成增加；②AMI病人出現(xiàn)心衰時(shí)，心輸出量減少，組織灌注下降，無氧代謝增加，促進(jìn)LA 生成；③AMI伴有低血壓病人，腎血流量減少導(dǎo)致清除LA 能力下降。

綜上所述，急診BNP和血乳酸水平測(cè)定對(duì)心肌梗死病人病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估具有前瞻性意義。

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(本文編輯郭懷印)

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院(上海 200065)；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院

蘇立杰，E-mail：sulijie12345678@163.com

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.01.022

1672-1349(2017)01-0076-04

2016-08-15)

引用信息：郭剛，吳先正，蘇立杰.急診BNP和乳酸檢測(cè)對(duì)急性心肌梗死病人病情及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(1)：76-79.