醫(yī)學(xué)生兒科病程記錄規(guī)范化書寫的技巧

周戩平+肖延風(fēng)+王晶晶+王玲+馬肖容+劉原

摘要：病程記錄的規(guī)范性書寫是兒科臨床實(shí)踐教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，需要醫(yī)學(xué)生認(rèn)真對(duì)待和反復(fù)訓(xùn)練。克服病程記錄中的常見(jiàn)問(wèn)題并掌握一定的書寫技巧對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的這一臨床基本技能有著重要的幫助作用。

關(guān)鍵詞：病程記錄；醫(yī)學(xué)生；兒科學(xué)；實(shí)踐教學(xué)

中圖分類號(hào)：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）03-0066-02

兒科病程記錄是指對(duì)住院患兒病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入和住院病歷電子化的逐漸普及使包括病程記錄在內(nèi)的主觀性病歷在格式和字跡等方面取得了顯著進(jìn)步[1，2]，也使兒科醫(yī)師繁重的文字記錄負(fù)擔(dān)得到了明顯緩解，但以反映醫(yī)師診治思路和展現(xiàn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)臨床思維能力為評(píng)價(jià)核心的病程記錄的質(zhì)量并未因此而得到顯著提高，甚至出現(xiàn)了一定程度的下降情況[3]。針對(duì)這種現(xiàn)象，我們教研室有針對(duì)性地開(kāi)展了“雙基”（基礎(chǔ)理論與基本技能）、“多能”（臨床思維能力、實(shí)踐操作能力、人際溝通能力等）訓(xùn)練[4，5]，分析和解決實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)生在兒科病程記錄中存在的問(wèn)題，對(duì)兒科病程記錄規(guī)范性書寫的注意事項(xiàng)和技巧進(jìn)行了總結(jié)。

一、兒科病程記錄的分類與基本要求

日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。應(yīng)首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情的變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)于病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。兒科病程記錄按完成的先后順序可分為首次病程、日常病程記錄、出院小結(jié)（或死亡小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄）等。首次病程以及出院小結(jié)常有相對(duì)固定的記錄格式，而日常病程記錄在書寫格式和記錄內(nèi)容上的變化較大，是病程記錄中出現(xiàn)頻次較高的部分。日常病程記錄按書寫目的又包括一般性病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)記錄、臨床操作記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、病情溝通交流交流、病情階段小結(jié)記錄、搶救記錄、死亡討論記錄以及其他情況記錄（如意外墜床、摔傷、失聯(lián)等）。

二、兒科病程記錄中的常見(jiàn)問(wèn)題

1.主次不清，舍本逐末。兒科病程記錄的核心是以患兒的具體情況和病情特點(diǎn)為基礎(chǔ)，開(kāi)展診治的工作記錄。很多醫(yī)學(xué)生對(duì)患兒病情分析、檢查安排、結(jié)果解讀、診斷依據(jù)、療效評(píng)估及預(yù)后判斷等主要內(nèi)容關(guān)注不夠，而將筆墨及精力固定在相對(duì)穩(wěn)定的一般情況（精神、飲食、睡眠、二便等）的描述，舍本逐末，導(dǎo)致兒科病程記錄出現(xiàn)問(wèn)題。

2.思路混亂，條理不清。醫(yī)學(xué)生在兒科病程記錄中的思路混亂，一會(huì)兒談診斷，一會(huì)兒說(shuō)用藥；這敘述幾點(diǎn)，那記錄幾句；記錄內(nèi)容次序錯(cuò)雜，缺乏一定的邏輯順序。

3.籠統(tǒng)抽象，空洞無(wú)物。醫(yī)學(xué)生在病程記錄時(shí)?？赵掃B篇、大而化之，比如需要“密切觀察病情變化”，但不能指出需要觀察哪些變化，到底是體溫、呼吸變化還是血壓、尿量變化等，具體內(nèi)容交代不清。

4.自相矛盾，骨肉分離。不清楚各種檢查之間的內(nèi)在聯(lián)系，對(duì)“相反”的檢查結(jié)果難以合理分析，不抓臨床診治中的主要矛盾，對(duì)治療措施的利弊難以總體把握，最后導(dǎo)致治療和預(yù)期自相矛盾，病情與檢查骨肉分離。

5.刻板重復(fù)，無(wú)話可說(shuō)。很多醫(yī)學(xué)生提起記病程就頭痛，覺(jué)得無(wú)話可說(shuō)，無(wú)言可記，記病程像是“擠牙膏”，這種情況在患兒病情穩(wěn)定及缺乏上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)表現(xiàn)的尤其顯著。很多人就將前面的病程內(nèi)容進(jìn)行“復(fù)制”，再“粘貼”在下次病程中，滿篇重復(fù)內(nèi)容，讓人讀起來(lái)索然無(wú)味、如同嚼蠟。

三、兒科日常性病程記錄書寫中的注意事項(xiàng)及寫作技巧

兒科病程記錄的靈魂是“變”，包括病情（癥狀、體征）、診斷思路、檢查結(jié)果和治療措施等變化。高質(zhì)量的病程記錄會(huì)時(shí)刻抓住這些“變化”，內(nèi)容重點(diǎn)突出、前后呼應(yīng)。兒科日常性病程記錄各部分書寫的注意事項(xiàng)及寫作技巧如下。

1.一般情況?；純喝朐汉缶?、反應(yīng)、情緒、面色、夜休、食納及二便等一般情況的變化，常反映總體病情的輕重與緩急。記錄時(shí)應(yīng)結(jié)合具體病情，不要面面俱到。比如顱內(nèi)感染的嬰幼兒要重點(diǎn)關(guān)注精神、面色變化；對(duì)急性胃腸炎的患兒則需要觀察進(jìn)食及大便性狀改變的變化。

2.癥狀、體征變化。癥狀、體征的變化往往是病情變化的最直接體現(xiàn)。原有癥狀、體征的緩解或消失常提示病情的穩(wěn)定或恢復(fù)狀態(tài)，能夠間接地反饋診斷的正確和治療的有效情況，因而是病程中需要優(yōu)先觀察和重點(diǎn)描述的內(nèi)容。比如：發(fā)熱的患兒體溫是否穩(wěn)定，抽搐的患兒發(fā)作是否控制。新發(fā)癥狀和體征常提示病情轉(zhuǎn)化、疾病的分型、病程分期以及治療措施的負(fù)性反應(yīng)，也要密切觀察。比如：在過(guò)敏性紫癜患兒中要觀察有無(wú)腹痛及關(guān)節(jié)腫痛的情況出現(xiàn)，如果出現(xiàn)則提示為混合型過(guò)敏性紫癜；應(yīng)用卡馬西平后抽搐控制良好的患兒新出現(xiàn)肌陣攣表現(xiàn)時(shí)，要想到是否為藥物誘發(fā)加重的可能。

3.體格檢查。體格檢查要突出重點(diǎn)，關(guān)注不斷變化的體征；要緊扣病情變化，切勿求全責(zé)備。比如：化膿性腦膜炎患兒要重點(diǎn)記錄腦膜刺激征變化；支氣管肺炎患兒要密切關(guān)注肺部啰音的增減；腎病綜合征的患兒要著重描述體重、水腫的改變。

4.輔助檢查回報(bào)與結(jié)果分析。在記錄輔助檢查結(jié)果時(shí)要詳略有別、主次分明，主要記錄具有病理意義或與疾病密切相關(guān)的結(jié)果，同時(shí)避免簡(jiǎn)單羅列和如數(shù)照抄。如對(duì)感染患兒的血常規(guī)檢查要重點(diǎn)記錄白細(xì)胞的總數(shù)、分類及比例等指標(biāo)，而不必把血常規(guī)上所有數(shù)據(jù)照抄一遍。另外一些檢查結(jié)果的特異度不高，如血沉增快，可以提示一般感染，也可以提示結(jié)核感染；可以反應(yīng)感染程度，也可以反應(yīng)炎癥程度。所以在分析結(jié)果時(shí)要緊密結(jié)合具體病情。任何情況下都要明確輔助檢查僅具有參考價(jià)值，而臨床表現(xiàn)和病情變化才是決定性的因素。如膿毒血癥的患兒應(yīng)用A抗生素后體溫正常、精神恢復(fù)、感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)，而血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)提示B抗生素敏感，絕不能完全遵從該結(jié)果隨意調(diào)整抗生素，而要以臨床治療的有效性為依據(jù)繼續(xù)應(yīng)用A抗生素。

5.病情分析與診治方案調(diào)整。這部分內(nèi)容是經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)采集病史、了解病情發(fā)展變化特點(diǎn)、實(shí)施體格檢查、分析化驗(yàn)結(jié)果、追問(wèn)既往診治經(jīng)后，對(duì)疾病診斷（包括排除診斷）、檢查安排、治療方案選擇等核心診治工作形成的高度總結(jié)，是兒科病程記錄中的核心內(nèi)容和關(guān)鍵部分，是臨床醫(yī)生或整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)診治水平和臨床思維能力的集中展示。在記錄時(shí)要注意做到重點(diǎn)突出、層次分明，要明確本次病程記錄重點(diǎn)解決什么問(wèn)題，到底是診斷問(wèn)題還是治療問(wèn)題？是選擇輔助檢查問(wèn)題抑或治療用藥問(wèn)題？明確問(wèn)題后就要圍繞如何解決這些問(wèn)題去寫。在敘述的過(guò)程中要注意各部分的次序和邏輯聯(lián)系，建議在寫作中運(yùn)用好“第一，……；第二，……；第三，……；”、“1.……；2.……；3.……；”或“……；……；……；”等表示次序的詞語(yǔ)或標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，使之層次分明、一目了然。

6.病情溝通交流與疾病觀察囑咐。兒科日常性病程記錄還涉及病情溝通交流與疾病觀察囑咐。病情溝通交流主要針對(duì)患兒家長(zhǎng)，要記錄同家長(zhǎng)關(guān)于疾病診斷、檢查、治療、預(yù)后等方面的交流內(nèi)容及家長(zhǎng)的意見(jiàn)和配合程度。疾病觀察囑咐主要針對(duì)值班的醫(yī)護(hù)人員，要明確告知病情的觀察重點(diǎn)以及病情惡化后的針對(duì)性處理建議等。比如：“患兒診斷為重癥肺炎，存在Ⅱ型呼衰情況，呼吸、心跳隨時(shí)驟停的風(fēng)險(xiǎn)較大，已反復(fù)向家長(zhǎng)闡明病情及可能發(fā)生的危險(xiǎn)，家屬明確病情、理解并表示配合可能采取的診治方案。要注意密切觀察患兒呼吸、心率、血氧飽和度等指標(biāo)變化，動(dòng)態(tài)檢查動(dòng)脈血?dú)?，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助通氣?！?/p>

四、結(jié)語(yǔ)

兒科病程記錄是患兒病情變化和兒科醫(yī)師診治工作的文字記錄，是醫(yī)師疾病診治水平和臨床思維能力的體現(xiàn)，也是兒科醫(yī)療文件規(guī)范化書寫教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。作為醫(yī)學(xué)生，只要思想上重視，態(tài)度上認(rèn)真，加上不斷地思考和訓(xùn)練，就一定能掌握兒科病程記錄的書寫技巧，夯實(shí)這一臨床基本功。

參考文獻(xiàn)：

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The Techniques for Medical Students in Standardization Writing of Pediatric Progress Note

ZHOU Jian-ping，XIAO Yan-feng，WANG Jing-jing，WANG Ling，MA Xiao-rong，LIU Yuan

（The Second Affiliated Hospital，Medical College of Xi'an Jiaotong University，Xi'an，Shaanxi 710004，China）

Abstract：The standardization writing of progress note is the key and difficult point in pediatric clinical practice teaching. The medical students should be taken seriously and repetitive training. It is very helpful to improve medical students this basic clinical skills by the ways of overcoming the common problems and mastering certain description skills in progress note writing.

Key words：progress note；medical students；pediatrics；practice teaching