體外沖擊波治療早中期膝關節(jié)骨關節(jié)炎的近期臨床療效觀察*

李 濤，宋奇志，裴建祥，王愉樂，牛陵川△

(1.重慶市重鋼總醫(yī)院骨科 400081；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院康復科，重慶 400010)

論著·臨床研究

體外沖擊波治療早中期膝關節(jié)骨關節(jié)炎的近期臨床療效觀察*

李 濤1，宋奇志1，裴建祥1，王愉樂2，牛陵川2△

(1.重慶市重鋼總醫(yī)院骨科 400081；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院康復科，重慶 400010)

目的 觀察體外沖擊波(ESW)治療早中期膝關節(jié)骨關節(jié)炎的療效及安全性。方法 收集2013年2月至2015 年4月早中期膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者90例，分為塞來昔布組與ESW組。塞來昔布組接受2周塞來昔布(200 mg，1次/天)治療，兩組均接受體外ESW治療的操作流程，但塞來昔布組設備無能量輸出。采用疼痛視覺模擬評分(VAS)、Lequene-Mery評分系統(tǒng)、WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)及不良事件判定治療有效性及安全性。結果 治療后4周，靜息狀態(tài)下VAS評分改善情況兩組差異無統(tǒng)計學意義，但ESW組負重情況下VAS評分的改善明顯優(yōu)于塞來昔布組(P<0.05)；治療后12周，ESW組在靜息和負重情況下VAS評分的改善均明顯優(yōu)于塞來昔布組(P<0.05)，同時ESW組Lequene-Mery及WOMAC的評分改善也明顯優(yōu)于塞來昔布組(P<0.05)。結論 體外沖擊波治療早中期膝關節(jié)骨關節(jié)炎近期臨床療效優(yōu)于單純?nèi)麃砦舨贾委熃M。

骨關節(jié)炎，膝；體外沖擊波；疼痛視覺模擬評分

目前我國約1.2億人正在飽受骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)的折磨,OA系多因素導致關節(jié)軟骨破壞，同時累及關節(jié)周圍骨骼、肌肉、韌帶和滑膜的一種慢性退行性關節(jié)病變[1]，好發(fā)于人體承重關節(jié)，最常見累及膝關節(jié)，因關節(jié)疼痛、腫脹和進行性功能障礙，嚴重影響患者的生活能力和生存質(zhì)量[1-2]。美國骨科醫(yī)師協(xié)會新發(fā)布的《膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床實踐指南第2版》，已經(jīng)明確建議不推薦使用氨基葡萄糖、軟骨素和透明質(zhì)酸及針灸等治療，僅留下非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)作為基礎用藥。而手術治療創(chuàng)傷大，費用昂貴，這也敦促研究者和臨床醫(yī)師尋找其他方式應用于早中期OA的治療。20世紀90年代，體外沖擊波(extracoporeal shock wave,ESW)療法作為新的非侵入性治療方法，具有治療時間短，風險較小，一般不必麻醉，術后恢復快，治療費用較低等優(yōu)點。雖然目前被國際肌肉骨骼學會批準作為ESW治療標準適應證的只有足底筋膜炎、肱骨外上髁炎、肱骨內(nèi)上髁炎、鈣化性肩關節(jié)周圍炎等4種疾病，但ESW已經(jīng)在臨床廣泛應用于包括骨不連，早期股骨頭壞死，肌肉痙攣等多種疾病。本研究對90例膝關節(jié)OA患者進行了沖擊波的單盲平行對照臨床研究，驗證其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月至2015年4月就診于重鋼總醫(yī)院骨科及重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院康復科的90例患者，均為女性，年齡60～83歲，病程最短2個月，最長24個月，膝關節(jié)X線片檢查結果提示為K-L分期為2期或3期。納入標準：符合1995年美國風濕病協(xié)會制訂的膝骨性關節(jié)炎診斷標準；患者年齡大于或等于50歲；4周內(nèi)未使用NSAIDs，6個月內(nèi)未使用玻璃酸鈉或皮質(zhì)激素類藥物；4周內(nèi)未使用影響止血功能的藥物；知情同意并簽署相關醫(yī)療文書，定期隨訪。排除標準：風濕和類風濕關節(jié)炎、感染性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等其他關節(jié)疾病；關節(jié)局部惡性腫瘤及膝關節(jié)手術史；伴有嚴重

表1 2組膝關節(jié)OA患者的一般資料比較

骨質(zhì)疏松；伴有嚴重器質(zhì)性心肺疾病或其他疾病；安裝有起搏器；凝血功能障礙。本研究已經(jīng)分別通過重鋼總醫(yī)院及重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者的年齡、BMI、K-L分期、視覺模擬評分法(VAS)評分、受累膝關節(jié)數(shù)等均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 分組及基線水平 將患者按就診順序?qū)S機數(shù)字將受試者依次分配至塞來昔布組和ESW組，每組各45例。塞來昔布組接受2周塞來昔布(200 mg，晨服，1次/天，輝瑞制藥有限公司)治療，兩組均接受沖擊波的操作流程，但塞來昔布組設備無能量輸出。

1.2.2 ESW治療 采用MASTERPULS MP100骨科彈道式?jīng)_擊波儀(AS.1366,瑞士，STORZ AG公司)。定位于膝關節(jié)痛點，如痛點有多處則采用多部位復合治療，避開重要的神經(jīng)及血管，沖擊頻率6～8 Hz，單側膝關節(jié)沖擊4 000～6 000次,每次時間3～5 min，選擇安全性最高的低能量強度0.20～0.25 mJ/mm2作為治療輸出強度，每周1次，連續(xù)4次1個療程。治療過程未使用任何麻醉藥物和鎮(zhèn)靜劑，操作完成后膝關節(jié)制動5 min，0.5 h無異常后離開治療室。塞來昔布組與ESW組一樣的操作流程，但設備無能量輸出。

1.2.3 療效評價方法 采用VAS、Lequene-Mery膝關節(jié)OA評分系統(tǒng)和WOMAC OA指數(shù)，分別在治療前、治療后4周及12周對3組患者進行評定。VAS評價疼痛程度，分值范圍0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重，分別對患者的靜息狀態(tài)及負重狀態(tài)進行疼痛評價，以VAS△= VAS治療前-VAS治療后評分判斷疼痛緩解效果，如為負數(shù)證明疼痛進一步加重。Lequene-Mery評分系統(tǒng)包括:疼痛(0～6分),壓痛(0～3分)，腫脹(0～3分)，晨僵(0～3分)，行走能力(0～8分)；總分范圍0～23分,分數(shù)越高表示病情程度和功能狀態(tài)情況越嚴重。以Lequene-Mery△= Lequene-Mery治療前-Lequene-Mery治療后評分判斷膝關節(jié)功能，如為負數(shù)證明膝關節(jié)功能下降。WOMAC OA指數(shù)包括:疼痛(0～20分),關節(jié)僵硬(0～12分)，機體功能(0～68分)；總分范圍0～100分,分數(shù)越高表示臨床病情程度越嚴重。以WOMAC△=WOMAC治療前-WOMAC治療后評分判斷膝關節(jié)OA的嚴重程度，如為負數(shù)證明膝關節(jié)OA病情進一步加重。

2 結 果

最終患者完成試驗的病例數(shù)為85例：塞來昔布組43例，ESW組42例。塞來昔布組因藥物不良反應停用塞來昔布2例；ESW組中有3例患者在治療期間因疼痛緩解不明顯或加重導致加用塞來昔布等非甾體類消炎止痛藥物治療。

2.1 不良事件監(jiān)測 完成ESW治療后有3例患者出現(xiàn)膝關節(jié)皮下出血點，均未予特殊處理，紅腫及出血點5 d內(nèi)消退；另有3例患者在完成第1次的ESW治療后即出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛明顯加重，疼痛時間持續(xù)超過3 d，加用塞來昔布等非甾體類消炎止痛藥物治療后緩解，為排除病例。另有2例患者出現(xiàn)服用塞來昔布后胃部不適或消化不良，停藥后好轉(zhuǎn)，亦為排除病例。

2.2 膝關節(jié)疼痛的改善情況 干預前兩組患者的靜息及負重狀態(tài)下的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后4周，靜息狀態(tài)下VAS評分兩組仍差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但ESW組負重情況下的VAS評分優(yōu)于塞來昔布組(P<0.05)；治療后12周，ESW組在靜息和負重情況下的VAS評分均明顯優(yōu)于塞來昔布組(P<0.05)，見表2。

表2 治療后患者VAS評分比較，分)

a：P<0.05，與塞來昔布組比較。

2.3 膝關節(jié)功能的改善情況 干預前兩組患者的Lequene-Mery及WOMAC評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后4周，兩組患者的Lequene-Mery評分及WOMAC評分均各自有下降，但改善情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后12周，ESW組的Lequene-Mery及WOMAC評分明顯優(yōu)于塞來昔布組(P<0.05)，見表3。

表3 治療后患者膝關節(jié)功能改善情況±s，分)

a：P<0.05，與塞來昔布組比較。

3 討 論

2005年MARK將ESW作用于馬的膝關節(jié)/腕關節(jié)OA，發(fā)現(xiàn)能明顯減少疼痛指數(shù)，之后眾多學者通過對兔膝關節(jié)OA、狗髖關節(jié)OA、馬腕骨關節(jié)OA等研究發(fā)現(xiàn)ESW能增加動物的步行距離，減少跛行指數(shù)及疼痛指數(shù)[3-6]?；A的動物實驗驗證了ESW是對OA治療的有效性和安全性，顯示其良好的應用前景。

隨著ESW治療適應證的不斷拓展，在查閱為數(shù)不多的沖擊波聯(lián)合臭氧/玻璃酸鈉，或是單純沖擊波治療膝關節(jié)OA的臨床報道中，發(fā)現(xiàn)雖然其治療參數(shù)包括電壓、頻次及療程等各不相同，但均選擇的低-中量能流密度即治療強度(≤0.6 mJ/mm2)[7-10]。眾所周知沖擊波是一種因壓力急劇變化而產(chǎn)生的脈沖聲波，掌握好治療強度是沖擊波應用的安全第一要素，強度過大肯定對軟骨細胞具有殺傷作用。已有研究者分離出OA患者的軟骨細胞及兔膝關節(jié)的軟骨細胞，暴露于不同能流密度水平，再利用顯微鏡觀察死亡細胞數(shù)量，電泳檢測DNA片段等檢測方法，結果發(fā)現(xiàn)低能量(≤0.28 mJ/mm2)ESW對軟骨細胞不僅不會產(chǎn)生有害作用，還能夠顯著促進軟骨細胞增殖，促進軟骨細胞促增殖因子成纖維細胞生長因子(bFGF)、結締組織生長因子(CTGF)的表達[11]；而高能量ESW對軟骨細胞合成Ⅱ型膠原則有抑制作用[12]。這些離體試驗證實了低能量ESW對OA治療的安全性。同時，亦有學者進行了兔和馬的OA模型及新西蘭未成年白兔的股骨頭的活體試驗，其研究結果提示高能量ESW(>0.6 mJ/mm2)并未對關節(jié)軟骨造成病理改變[13-14]。在ESW治療4類標準適應證疾病的眾多臨床研究結果提示，肌腱、韌帶及關節(jié)對低-高能量ESW均有良好的耐受性，可見控制好沖擊波的治療參數(shù)，治療膝關節(jié)OA具有較高的安全性，因此本課題組選擇的治療強度為0.20～0.25 mJ/mm2。

在ESW治療網(wǎng)球肘、腱鞘炎及肩周炎時，出現(xiàn)治療后一過性疼痛加重多在首次治療后，但疼痛一般不超過3 d。但在本課題組的整個試驗研究過程中，亦有3例患者在完成第1次的ESW治療后即出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛明顯加重，并且疼痛時間持續(xù)超過3 d，加用塞來昔布等非甾體類消炎止痛藥物治療數(shù)天后疼痛有緩解，作為了排除病例，但疼痛加重原因暫時未能明確，是否與膝關節(jié)是最重要的負重關節(jié)有關，或是其他未知原因。試驗中還出現(xiàn)3例治療后膝關節(jié)皮下出血點，未做特殊處理，5 d內(nèi)消退，患者均繼續(xù)完成了后續(xù)試驗。在治療后12周，ESW組在VAS、Lequene-Mery及WOMAC評分各項指標改善情況均明顯優(yōu)于塞來昔布組，上訴結果充分證實對于早中期的OA患者來說，沖擊波不失為一個可取的選擇。

目前對于沖擊波治療OA的作用機制尚未完全清楚，作為一種機械波，研究者認為主要與松解粘連,改善局部血運,緩解疼痛與代謝激活效應有關。沖擊波使靶點組織周圍的化學介質(zhì)發(fā)生改變[4,6]，包括一氧化氮、血管生長因子等血管活性物質(zhì)、致痛P 物質(zhì)、白細胞介素-1、腫瘤壞死因子等炎性介質(zhì)均有不同程度的升高，這亦是某些患者治療后疼痛加重的原因。同時這些因子也啟動了機體的自我修復程序，促進局部細胞膜通透性增加及離子通道的大量開放，使細胞內(nèi)外離子交換過程活躍，代謝分解產(chǎn)物最終被清除和吸收，使OA的慢性炎癥得到減輕和消退，臨床癥狀亦得到有效控制。

雖然研究初步證實ESW對癥狀性膝關節(jié)OA有良好療效，但其能否延緩關節(jié)軟骨的退變，阻止OA病情的進展，還需要更長時間的觀察研究。目前關于沖擊波治療膝關節(jié)OA的大規(guī)模雙盲、前瞻、多中心臨床試驗仍少見相關報道，且治療的最適宜參數(shù)包括治療頻率，強度，時間等都需進一步研究。

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Observation on short term effect of extracorporeal shock wave for treating early and middle stage of knee osteoarthritis*

LiTao1,SongQizhi1,PeiJianxiang1,WangYule2,NiuLingchuan2△

(1.DepartmentofOrthopedics,ChonggangGeneralHospital,Chongqing400081,China;2.DepartmentofRehabilitation,SecondAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

Objective To observe the effect and safety of extracorporeal shock wave (ESW) therapy in treating early and middle stage of knee osteoarthritis.Methods Totally 90 patients with early and middle stage of knee osteoarthritis from February 2013 to April 2015 were collected and randomly assigned to the celecoxib group and ESW group.The celecoxib group received the 2-week celecoxib (200mg once daily) therapy.The two groups received the operational process of ESW therapy.But there was no energy output in the celecoxib group.The therapeutic effect and safety were evaluated with the Visual Analog Scale (VAS),Lequene-Mery scoring system,Western Ontario,McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) and adverse events.Results The VAS score improvement under resting state had no statistical difference between the two groups,while the improvement of VAS score under weight-bearing state in the ESW group was significantly superior to that in the celecoxib group (P<0.05),meanwhile the improvement of VAS,Lequene-Mery and WOMAC scores in the ESW group were significantly superior to the celecoxib group (P<0.05).Conclusion The short term effect of ESW therapy in treating early and middle stage of knee osteoarthritis is better than that of the simple celecoxib group.

osteoarthritis,knee；extracoporeal shock wave；VAS

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.016

；重慶市衛(wèi)生計生委醫(yī)學科研項目(20142154)。 作者簡介：李濤(1976-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事骨關節(jié)方面研究?！?/p>

R684

A

1671-8348(2017)03-0338-03

2016-07-22

2016-10-16)