責(zé)任節(jié)段神經(jīng)鞘內(nèi)注射曲安奈德對(duì)腰椎管狹窄癥術(shù)后疼痛療效的臨床研究*

鐘遠(yuǎn)鳴，付拴虎，張家立，覃海飚，李智斐，伍 亮

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科，南寧 530023)

論著·臨床研究

責(zé)任節(jié)段神經(jīng)鞘內(nèi)注射曲安奈德對(duì)腰椎管狹窄癥術(shù)后疼痛療效的臨床研究*

鐘遠(yuǎn)鳴，付拴虎，張家立，覃海飚，李智斐，伍 亮

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科，南寧 530023)

目的 評(píng)價(jià)曲安奈德術(shù)中責(zé)任節(jié)段神經(jīng)鞘內(nèi)注射對(duì)腰椎管狹窄癥(LSS)患者術(shù)后疼痛療效。方法 收集2014年1月至2015年1月在該科行傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗減壓術(shù)的LSS患者86例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者分為2組。試驗(yàn)組(A組，n=43)：術(shù)中責(zé)任節(jié)段神經(jīng)鞘內(nèi)注射和神經(jīng)根周?chē)鷩姙⑶材蔚伦⑸湟?；B組(空白組，n=43)：術(shù)中不做特殊處理。記錄各組患者的年齡、性別、病程、下床活動(dòng)時(shí)間、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)評(píng)分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 所有患者均成功完成手術(shù)和分組，無(wú)神經(jīng)損傷、大出血及死亡病例。兩組在年齡、性別、病程對(duì)比方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組下床活動(dòng)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間術(shù)前、終末隨訪VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組VAS評(píng)分在術(shù)后1、3、7 d比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組JOA評(píng)分和ODI評(píng)分術(shù)后3、7 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗減壓術(shù)在治療LSS時(shí)，術(shù)中應(yīng)用曲安奈德進(jìn)行責(zé)任節(jié)段神經(jīng)根干預(yù)，可以有效預(yù)防患者術(shù)后反跳痛癥狀的發(fā)生。

曲安奈德；神經(jīng)鞘；腰椎管狹窄癥

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是脊柱外科臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病之一，以腰腿痛或雙下肢麻木乏力為常見(jiàn)癥狀，多見(jiàn)于老年人。導(dǎo)致該病發(fā)生的原因主要是腰椎中央管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔由于骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常增生，致使不同范圍管腔內(nèi)徑狹窄，從而造成神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)受壓引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀。目前關(guān)于治療LSS的手術(shù)方法呈現(xiàn)多元化，但術(shù)后神經(jīng)根性疼痛的存在，困擾著臨床醫(yī)生和患者。本課題組前期研究已經(jīng)證實(shí)了曲安奈德干預(yù)在腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation,LDH)中的療效[1]。為進(jìn)一步證實(shí)其應(yīng)用范圍，本課題組收集了2014年1月至2015年1月在本科行傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗減壓+神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)的LSS患者86例，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)術(shù)中進(jìn)行曲安奈德干預(yù)對(duì)LSS患者術(shù)后疼痛的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年1月在本科行傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗減壓術(shù)的LSS患者86例，責(zé)任節(jié)段為單節(jié)段或多節(jié)段。其中，男48例，女38例；年齡54～76歲，平均(66.65±6.06)歲；病程6個(gè)月至5年，平均(2.55±1.13)年；根據(jù)腰椎CT、MRI和臨床癥狀提示責(zé)任節(jié)段為：L3/4(11例)、L4/5(26例)、L5/S1(29例)、L3/4～L4/5(7例)、L4/5～L5/S1(9例)、L3/4～L5/S1(4例)。結(jié)合臨床癥狀、體征及腰椎CT、磁共振成像(MRI)，左側(cè)神經(jīng)根痛35例，右側(cè)神經(jīng)根痛29例，雙側(cè)神經(jīng)根痛22例?；颊呷朐簳r(shí)，簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后，按預(yù)先準(zhǔn)備好的隨機(jī)數(shù)字(醫(yī)患雙方事先均不知情)，將所有患者分為試驗(yàn)組(A組)43例和空白組(B組)43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰腿痛或下肢麻木乏力的LSS患者；(2)腰椎CT或MRI提示椎管狹窄，壓迫相應(yīng)神經(jīng)根；(3)經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)保守治療過(guò)程中癥狀加重或無(wú)改善；(4)步行負(fù)荷試驗(yàn)和影像學(xué)檢查能明確責(zé)任節(jié)段。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎過(guò)伸過(guò)屈數(shù)字化X射線成像(DR)片提示有腰椎不穩(wěn)；(2)腰椎CT、MRI和步行負(fù)荷試驗(yàn)不能明確責(zé)任節(jié)段；(3)合并有其他脊柱疾病等；(4)責(zé)任節(jié)段既往行過(guò)手術(shù)；(5)非傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗減壓+神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)的LSS患者；(6)合并心、肺、腦疾病或?qū)η材蔚逻^(guò)敏。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者采用全身麻醉，術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，小切口正中后入路，顯露單側(cè)或雙側(cè)責(zé)任節(jié)段(單節(jié)段或多節(jié)段)的黃韌帶和上下位椎板，切除上位椎板下緣1/3，下位椎板上緣1/4和黃韌帶，根據(jù)神經(jīng)根松緊程度沿神經(jīng)根作側(cè)隱窩和神經(jīng)根管擴(kuò)大。大量生理鹽水沖洗后，A組于開(kāi)窗+神經(jīng)根管擴(kuò)大后用5號(hào)針頭及1 mL注射器抽取曲安奈德注射液40 mg(1.0 mL)，在暴露的神經(jīng)鞘瘤內(nèi)注射曲安奈德注射液0.1～0.2 mL，剩余的曲安奈德注射液全部噴灑在神經(jīng)根周?chē)?～10 min后用明膠海綿覆蓋；B組開(kāi)窗+神經(jīng)根管擴(kuò)大后不做特殊處理。所有患者放置引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，囑患者堅(jiān)持行腰背肌功能鍛煉。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組年齡、性別、病程、下床活動(dòng)時(shí)間；術(shù)前和術(shù)后1、3、7 d及終末隨訪的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組在年齡、性別、病程對(duì)比方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間在下床活動(dòng)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料情況±s)

2.2 VAS評(píng)分比較 A組2周內(nèi)所有患者未見(jiàn)明顯“反跳痛”癥狀發(fā)生；B組術(shù)后停激素后，部分患者出現(xiàn)神經(jīng)根性“反跳痛”。兩組間術(shù)前、終末隨訪VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組VAS評(píng)分在術(shù)后1、3、7 d比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分情況±s，分)

2.3 JOA評(píng)分比較 兩組術(shù)前、終末隨訪JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3、7 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 A組與B組不同時(shí)間JOA評(píng)分，分)

表4 A組與B組不同時(shí)間ODI評(píng)分，分)

2.4 ODI評(píng)分比較 兩組術(shù)前、終末隨訪ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3、7 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組目前尚無(wú)術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

目前腰椎管狹窄癥仍是脊柱退行性疾病中常見(jiàn)病，當(dāng)患者出現(xiàn)下肢疼痛、神經(jīng)源性間歇性跛行改變等一系列臨床癥狀時(shí)，即提示需要治療加以干預(yù)，部分患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)保守治療效果不佳時(shí)，往往選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗減壓術(shù)在治療沒(méi)有明顯腰椎不穩(wěn)的LSS方面，且有可改善癥狀，相應(yīng)并發(fā)癥較少，費(fèi)用比較廉價(jià)等優(yōu)勢(shì)，目前還是一種比較常用的一種手術(shù)方式。然而在臨床上本課題組觀察到，有大部分患者在停用靜滴激素后，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)明顯神經(jīng)根性的“反跳痛”，原有癥狀的復(fù)制讓患者對(duì)治療的效果產(chǎn)生懷疑，直接影響患者的治療成功率[2]。

LSS導(dǎo)致腰腿疼痛的病生理機(jī)制有以下幾個(gè)方面：(1)椎管容積減少，直接導(dǎo)致椎管內(nèi)壓力增加，神經(jīng)根缺血引起疼痛；(2)神經(jīng)根受壓或腰部活動(dòng)時(shí)，神經(jīng)根被增生的組織摩擦充血，同時(shí)由于椎管壓力增加，導(dǎo)致椎管內(nèi)硬膜外靜脈叢回流障礙和椎管內(nèi)無(wú)菌性炎癥，引起相應(yīng)神經(jīng)根癥狀；(3)由于神經(jīng)根受壓、血液循環(huán)障礙造成充血和水腫，以及無(wú)菌性炎癥，炎性介質(zhì)如緩激肽，組胺，前列腺素E1、E2，白三烯，P物質(zhì)等，這些物質(zhì)的作用下又可加重局部組織滲出、充血和水腫[3]。目前認(rèn)為炎癥的啟動(dòng)因子是磷脂酶A2，它的作用體現(xiàn)在炎癥遞質(zhì)的釋放過(guò)程中，可以加速炎癥因子的聚集,這些聚集在神經(jīng)根周?chē)难仔砸蜃右鸹瘜W(xué)性神經(jīng)根痛。有學(xué)者表明，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)可以激活中性粒細(xì)胞中的單核細(xì)胞，促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8等，引發(fā)相應(yīng)神經(jīng)根周?chē)植克[、血管內(nèi)凝血等損害，激活磷脂酶和明膠酶的表達(dá)，促使血管基底膜中的層黏連蛋白和膠原進(jìn)一步降解，破壞血-神經(jīng)屏障，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞的進(jìn)一步侵入，繼而步釋放TNF-α等炎性因子使患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征[4-6]。他認(rèn)為T(mén)NF-α的活化作用下可以明顯誘發(fā)神經(jīng)源性疼痛，同時(shí)可以誘導(dǎo)環(huán)氧化酶2(COX-2)的產(chǎn)生，直接引起前列腺素類等相關(guān)炎性因子物質(zhì)的釋放，由此引發(fā)神經(jīng)根性疼痛，神經(jīng)鞘內(nèi)及神經(jīng)根周?chē)⑸浼に仡愃幬锟梢詼p少COX-2的產(chǎn)生，從而達(dá)到阻斷炎性因子的刺激所引起的神經(jīng)根疼痛的目的[7]。本研究認(rèn)為，保守治療過(guò)程中通過(guò)藥物治療可以達(dá)到一定的治療效果，然而機(jī)械性壓迫的處理通過(guò)手術(shù)可以更好地解除，不僅可以有效恢復(fù)壓迫神經(jīng)根周?chē)难\(yùn)，同時(shí)局部針對(duì)性給藥可以避免神經(jīng)根的再次水腫，更有利于清除局部殘留的炎性因子物質(zhì)，使神經(jīng)根周?chē)_(dá)到一定藥物濃度，避免術(shù)后引發(fā)神經(jīng)根性痛的可能性，與趙衛(wèi)強(qiáng)[8]研究的觀點(diǎn)相符。

曲安奈德注射液屬于長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)而持久的抗過(guò)敏、抗炎作用，能夠減輕如化學(xué)、物理和免疫方面所引起的炎癥刺激。同時(shí)可以有效避免炎癥發(fā)展的早期引起的滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)，其鎮(zhèn)痛的基本機(jī)制在于糖皮質(zhì)素與靶細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體相結(jié)合，抑制參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄，增加類皮素的合成和釋放,從而抑制炎性遞質(zhì)前列腺素的合成，能夠限制細(xì)胞和體液介導(dǎo)的自身免疫性反應(yīng)，具有穩(wěn)定細(xì)胞膜、阻滯 C 類神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的作用，可以消除神經(jīng)根的炎癥和水腫,進(jìn)一步減輕周?chē)M織對(duì)神經(jīng)根的壓迫及炎癥刺激，從而緩解疼痛等癥狀。從本文的研究中可以看出，A組與B組在術(shù)后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分方面對(duì)比，均提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明術(shù)中在所屬責(zé)任節(jié)段神經(jīng)鞘瘤內(nèi)注射曲安奈德注射液，術(shù)后可以有效預(yù)防神經(jīng)根性反跳痛的情況，同時(shí)讓患者精神上和生理上感受解除病痛所帶來(lái)的輕松[9]，極大鼓舞患者積極配合及到達(dá)及早下床活動(dòng)的時(shí)間。Rasmussen等[10]的研究中，將200例患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，最后證實(shí)腰椎間盤(pán)摘除后硬膜外腔注射甲強(qiáng)龍，可以改善術(shù)后神經(jīng)根周?chē)仔源碳?，從而改善術(shù)后神經(jīng)根性疼痛。馬昕等[11]研究得出，在觀察的76例LDH患者中，術(shù)中在神經(jīng)根周?chē)鷳?yīng)用皮質(zhì)類激素在改善患者術(shù)后神經(jīng)根性疼痛方面，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。由于術(shù)中在暴露的責(zé)任節(jié)段神經(jīng)鞘內(nèi)用藥，屬于局部用藥，并且劑量小，安全性較高，其用藥指證相對(duì)廣泛，涉及有神經(jīng)卡壓需手術(shù)減壓的腰椎病變患者。

本團(tuán)隊(duì)在早期的課題研究過(guò)程中，注重對(duì)LSS患者“責(zé)任節(jié)段”的明確，尤其對(duì)多節(jié)段腰椎管狹窄的患者，進(jìn)行選擇性椎板開(kāi)窗減壓，針對(duì)性的對(duì)引發(fā)癥狀節(jié)段神經(jīng)根進(jìn)行治療[12]，不僅可以達(dá)到術(shù)后滿意效果，同時(shí)可以減少過(guò)度手術(shù)治療帶來(lái)的其他并發(fā)癥。本文中存在一些不足即研究時(shí)間較短，樣本量較小，希望將來(lái)通過(guò)多中心、大樣本的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)更清楚地闡述局部使用曲安奈德注射液在LSS術(shù)后的干預(yù)效果。

[1]鐘遠(yuǎn)鳴，付拴虎，張家立，等．曲安奈德神經(jīng)鞘內(nèi)注射聯(lián)合神經(jīng)根周?chē)盟幹委熝甸g盤(pán)突出癥術(shù)后的臨床療效研究[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(36)：4307-4310．

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Clinical research of triamcinolone acetonide neural intrathecal injection in responsibility segment on postoperative pain in lumbar spinal stenosis*

ZhongYuanming,FuShuanhu,ZhangJiali,QinHaibiao,LiZhifei,WuLiang

(FirstDepartmentofOrthopedics,FirstAffiliatedHospital,GuangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanning,Guangxi530023,China)

Objective To evaluate the effect of triamcinolone acetonide intraoperative responsibility segmental intrathecal injection for treating postoperative pain in lumbar spinal stenosis (LSS).Methods Eighty-six LSS patients undergoing traditional lamina windowing decompression in our department from January 2014 to January 2015 were collected and divided into the two groups according to the random number table method.The experimental group(A,n=43):intraoperative responsibility segmental intrathecal injection and spray around the nerve root of triamcinolone acetonide injection;the group B (blank,n=43):no special treatment was performed during operation.The age,gender,disease duration,off-bed activity time,VAS scores,JOA score and ODI score were recorded in each group and statistically analyzed.Results All patients were successfully completed surgery and grouping without nerve damage,massive bleeding and death case.There was no statistically significant differences in the aspects of age,sex and disease course between the two groups(P>0.05);the off-bed activity time had statistical difference between the two groups(P<0.05).Preoperative and terminal follow up VAS score had no statistical differences between the two groups(P>0.05).The VAS score on postoperative 1,3,7 d had statistical differences between the two groups(P<0.05).The JOA score and ODI score on postoperative 3,7 d had statistical differences between the two groups (P<0.05).Conclusion In the traditional lamina windowing decompression for treating LSS,intraoperative application of triamcinolone acetonide responsibility segmental nerve roots intervention can effectively prevent the happening of the rebound tenderness in postoperative patients.

triamcinolone acetonide;nerve sheath;lumbar spinal stenosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.015

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(桂科攻1140003B-56)。 作者簡(jiǎn)介：鐘遠(yuǎn)鳴(1963-)，主任醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱脊髓損傷的中西醫(yī)結(jié)合診療方面研究。

R722.12

A

1671-8348(2017)03-0335-03

2016-07-18

2016-09-12)