后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后柱骨折患者的臨床療效

魏 輝 張 玲 周義波

后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后柱骨折患者的臨床療效

魏 輝 張 玲 周義波

目的 探討后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后柱骨折患者的臨床療效。方法 選取2013年2月至2014年11月大連市第三人民醫(yī)院收治的51例脛骨平臺(tái)后柱骨折患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（25例）與觀察組（26例）。對(duì)照組患者予以前側(cè)入路手術(shù)，觀察組患者實(shí)施后側(cè)入路手術(shù)，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 觀察組患者骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后柱骨折臨床效果顯著，可有效促進(jìn)骨折愈合，改善膝關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

后側(cè)入路；脛骨平臺(tái)后柱骨折；臨床療效

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.01.037

脛骨平臺(tái)后柱骨折是一種特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者常伴隨關(guān)節(jié)面壓縮與移位，因其位置靠后、周圍神經(jīng)血管較為豐富，手術(shù)治療難度較大[1-2]。若不能及時(shí)采取有效措施對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位和固定，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等癥狀，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。相關(guān)研究表明，后側(cè)倒L入路可作為治療脛骨平臺(tái)后柱骨折的主要入路[3-4]，但是目前關(guān)于此入路的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的研究報(bào)道較少。本研究就后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后柱骨折患者的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2014年11月我院收治的51例脛骨平臺(tái)后柱骨折患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合脛骨平臺(tái)后柱骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，排除神經(jīng)系統(tǒng)障礙、嚴(yán)重肝腎疾病及心腦血管疾病。本研究已經(jīng)大連市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，并簽署了知情同意書(shū)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（25例）與觀察組（26例）。對(duì)照組患者中，男18例，女7例，年齡20～70歲，平均（48±5）歲；致傷原因：交通事故12例，重物砸傷7例，摔傷6例；Schatzker分型：Ⅳ型6例，Ⅴ型15例，Ⅵ型4例；其中左側(cè)16例，右側(cè)9例。觀察組患者中，男19例，女7例，年齡20～71歲，平均（49±6）歲；致傷原因：交通事故13例，重物砸傷8例，摔傷5例；Schatzker分型：Ⅳ型7例，Ⅴ型15例，Ⅵ型4例；其中左側(cè)17例，右側(cè)9例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、Schatzker分型等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者予以前側(cè)入路手術(shù)，患者取仰臥位，全身麻醉后行氣管插管，以脛骨內(nèi)側(cè)踝以及骨干交界處作為骨窗，分離筋膜皮瓣后將脛骨平臺(tái)后側(cè)凹陷的骨折塊復(fù)位并固定，并采用0.9％氯化鈉注射液清洗患處，逐層縫合傷口。觀察組患者實(shí)施后側(cè)入路手術(shù)，患者取仰臥位，全身麻醉后行氣管插管，迅速建立靜脈通路并常規(guī)鋪設(shè)消毒方巾。具體手術(shù)步驟如下：于患者股二頭肌腱后緣做一切口，分離深筋膜、神經(jīng)與肌腱，經(jīng)比目魚(yú)肌和腓腸肌外側(cè)頭間隙進(jìn)入骨折處，充分暴露骨折位置，結(jié)合患者骨折嚴(yán)重程度以及骨折范圍選擇合適復(fù)位和內(nèi)固定方法。術(shù)后兩組患者均常規(guī)使用抗生素進(jìn)行抗感染治療，密切注意患者生命體征變化情況。待患者病情穩(wěn)定后，及時(shí)指導(dǎo)其行早期功能康復(fù)訓(xùn)練，包括屈伸運(yùn)動(dòng)、引體向上運(yùn)動(dòng)等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要適當(dāng)，遵循“循序漸進(jìn)”的訓(xùn)練原則。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間。②兩組患者術(shù)后均隨訪1年，記錄其骨折愈合情況，主要指標(biāo)包括脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角度、內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角、外側(cè)平臺(tái)后傾角。③采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）評(píng)估兩組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分100分，其中疼痛44分、功能47分、畸形4分、運(yùn)動(dòng)范圍5分，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：＞90分；良：80～90分；中：70～79分；差：＜70分[6]。總有效率（％）=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100％。④統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、皮膚壞死、骨折移位、固定松動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SSPS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組患者骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)骨折愈合時(shí)間(周)住院時(shí)間(d)對(duì)照組 25 73±3 149±9 18.3±3.3 17.4±3.2觀察組 26 72±4 150±10 12.7±2.8 12.2±2.2 t值 0.409 1.672 14.159 10.877 P值 0.691 0.125 0.000 0.000

2.2 術(shù)后1年骨折愈合情況比較 術(shù)后1年，兩組患者脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角及外側(cè)平臺(tái)后傾角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后1年骨折愈合情況比較(°,±s)

表2 兩組患者術(shù)后1年骨折愈合情況比較(°,±s)

組別例數(shù)脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角 外側(cè)平臺(tái)后傾角對(duì)照組2584.8±1.2 9.2±0.3 8.3±0.5觀察組2683.9±1.0 9.2±0.4 8.2±0.4 t值 1.339 0.039 0.330 P值 0.210 0.970 0.748

2.3 術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

脛骨平臺(tái)后柱骨折是一種特殊類型的骨折，是由于膝關(guān)節(jié)在保持屈位或半屈位時(shí)受到極大內(nèi)外翻應(yīng)力導(dǎo)致骨折且呈冠狀面。據(jù)統(tǒng)計(jì)約68.5％患者會(huì)累及后柱，若要改善患者預(yù)后恢復(fù)效果，及時(shí)予以有效的解剖復(fù)位與支撐固定至關(guān)重要[7]。但是，此種骨折解剖學(xué)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，手術(shù)治療難度較大，而選擇合適的手術(shù)入路至關(guān)重要，不僅能充分暴露骨折端，還有利于固定安放，可增強(qiáng)治療的有效性。

傳統(tǒng)入路手術(shù)骨折端暴露不夠徹底，且剝離范圍較大，極易損傷神經(jīng)和韌帶[8]，其多以前側(cè)入路為主，雖然治療效果較顯著，但存在明顯局限性：①不能清晰觀察偏后骨折線，存在視覺(jué)盲區(qū)，操作過(guò)程中醫(yī)師明顯依賴臨床經(jīng)驗(yàn)，很難實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位[9]；②選擇前側(cè)入路手術(shù)，需置入較多拉力螺釘，但因平臺(tái)后側(cè)骨片位于壓力側(cè)，可導(dǎo)致螺釘產(chǎn)生的拉力無(wú)法全面發(fā)揮，力學(xué)穩(wěn)定性較差，因此術(shù)后易發(fā)生固定松動(dòng)、骨折移位等并發(fā)癥，影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。后側(cè)入路手術(shù)多選擇股二頭肌腱后緣處作為切口，可充分暴露骨折位置，對(duì)患者的損傷較?。煌瑫r(shí)，利用生物學(xué)原理固定不僅能增強(qiáng)治療效果，還能降低并發(fā)癥發(fā)生率。其可能與脛骨平臺(tái)前外側(cè)腓腸肌和比目魚(yú)肌較寬厚有關(guān)，血供豐富，且可完全覆蓋內(nèi)固定物。另外，后側(cè)入路手術(shù)在手術(shù)過(guò)程中無(wú)需暴露重要血管神經(jīng)，但可清晰顯示骨折端，在直視下行骨折復(fù)位固定，能夠?qū)钦壑車浗M織形成保護(hù)作用，有效提高治療的安全性，且并發(fā)癥較少。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。提示后側(cè)入路手術(shù)是治療脛骨平臺(tái)后柱骨折的最佳手術(shù)方案，能夠有效促進(jìn)骨折愈合，改善患者預(yù)后恢復(fù)情況。但是，其需要手術(shù)操作者具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和高超的手術(shù)技巧，極為熟悉關(guān)節(jié)后外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)。此外，術(shù)后1年兩組患者脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角及外側(cè)平臺(tái)后傾角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明隨著時(shí)間增長(zhǎng)，兩種方法治療均可實(shí)現(xiàn)骨折愈合。

綜上所述，應(yīng)用后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后柱骨折臨床效果顯著，可有效促進(jìn)骨折愈合，改善膝關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

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