整體性治理視角下大病保險異地結(jié)算的可行性分析

張雪珍+吳應(yīng)珍

摘要：隨著大病保險政策的不斷推行，大病保險覆蓋的范圍日益擴大。文章從大病保險政策出臺以來，各地政府實施方案的效果入手，從經(jīng)濟和社會可行性、制度可行性、技術(shù)可行性四個方面分析了大病保險異地結(jié)算是否具有可行性，在整體性治理理論指導(dǎo)下，研究大病保險政策是否符合居民的需要，如何才能更好的實現(xiàn)大病保險異地結(jié)算。

關(guān)鍵詞：大病保險；整體性治理；異地結(jié)算；可行性

在中國經(jīng)濟高速發(fā)展的今天，仍然面臨著因病致貧、因病返貧的問題。2012年 8月，國務(wù)院六部委共同發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，各地政府紛紛籌劃大病保險制度的具體實施方案。2015年8月，國務(wù)院辦公廳又發(fā)布了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，提出了要穩(wěn)定資金來源、提高統(tǒng)籌層次、擴大覆蓋范圍，并鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度。

一、大病保險異地結(jié)算的經(jīng)濟可行性

（一）經(jīng)濟發(fā)展水平提高

隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，國家對醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷增加，為大病保險更高層次的發(fā)展提供了資金支持。2015年國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年國內(nèi)生產(chǎn)總值達636138.7億元、人均國內(nèi)生產(chǎn)總值達46629元、衛(wèi)生總費用達35312.4億元，其中2001～2014年衛(wèi)生總費用平均增長速度為15.7%。從表1可以看到，2011～2014年我國衛(wèi)生總費用不斷增長，衛(wèi)生費用占GDP比重也不斷增加，為大病保險的異地結(jié)算提供了更穩(wěn)定的資金來源。2014年，杭州市全市生產(chǎn)總值達9206.16億元、人均生產(chǎn)總值129448元，全市保險收入3204138元、保險賠付1190338元。杭州市經(jīng)濟的發(fā)展成為杭州實現(xiàn)大病保險異地結(jié)算的基礎(chǔ)和保障。

（二）醫(yī)保基金和大病保險基金保障

隨著大病保險制度的不斷發(fā)展和完善，各省市逐步建立起公平普惠、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會醫(yī)療保險制度，完善了“基本醫(yī)療保險+大病保險+大病醫(yī)療救助”的多層次醫(yī)療保障體系。其中統(tǒng)籌基金和大病保險基金成為大病保險異地結(jié)算的主要資金來源，各省市相應(yīng)建立了統(tǒng)籌基金和大病保險基金賬戶，并進行專項管理。杭州市基本醫(yī)療保障基金包括統(tǒng)籌基金、重大疾病醫(yī)療補助資金、醫(yī)療困難救助資金和個人賬戶基金。其中，統(tǒng)籌基金包括職工醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金；重大疾病醫(yī)療補助資金包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補助資金和職工醫(yī)保。醫(yī)?；鸬膩碓窗▊€人和單位的繳納，基金的存款利息，政府補貼，法人、公民及其他組織的捐贈和其他收入。醫(yī)?；鸷痛蟛”ｋU基金為大病保險異地結(jié)算提供了基本的、穩(wěn)定的資金保障。

（三）個人賬戶基金可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算

2013年杭州市人民政府辦公廳根據(jù)國家和浙江省有關(guān)醫(yī)療保障經(jīng)管辦的管理要求，發(fā)布了《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法主城區(qū)實施細則的通知》，通知參保人員的個人賬戶由杭州市基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行統(tǒng)一建立和管理，每年年底對參保人員的個人賬戶進行年度結(jié)轉(zhuǎn)。結(jié)轉(zhuǎn)時，根據(jù)繳費、劃賬基數(shù)、年齡或人員類別等預(yù)設(shè)第二年個人賬戶的當年資金。年內(nèi)新參加基本醫(yī)療保險或跨年度續(xù)保的人員，其個人賬戶當年資金在辦理參（續(xù)）保手續(xù)的當月預(yù)設(shè)。個人賬戶當年的實際計入資金從繳費當月開始起按月劃入。個人賬戶當年的結(jié)余部分，年度結(jié)轉(zhuǎn)后可以轉(zhuǎn)為歷年資金。

個人賬戶的當年資金除了用于支付醫(yī)保開支范圍內(nèi)的普通門診（含急診）醫(yī)療費，還可以在個人賬戶結(jié)余資金的年度結(jié)轉(zhuǎn)時，按當年12月31日執(zhí)行的銀行活期存款基準利率計息一次，產(chǎn)生的利息計算在其個人賬戶的歷年資金。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算和依法繼承。個人賬戶也可以隨參保人員進行跨統(tǒng)籌地的流動而轉(zhuǎn)移，只要按照規(guī)定辦理個人賬戶清算和相關(guān)的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)即可。個人賬戶基金的轉(zhuǎn)移、清算有利于盤活大病保險異地結(jié)算資金鏈，實現(xiàn)大病保險異地結(jié)算資金的有序轉(zhuǎn)移接續(xù)。

（四）建立基本醫(yī)療保險調(diào)劑金

2010年8月31日，杭州市人民政府辦公廳發(fā)布了《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險市級風(fēng)險調(diào)劑金管理實施辦法的通知》，并依此建立了基本醫(yī)療保險市級風(fēng)險調(diào)劑金?！锻ㄖ芬?guī)定當醫(yī)?；甬斈戤a(chǎn)生赤字時，不足部分由市級風(fēng)險調(diào)劑金和政府專項補助資金各承擔(dān)50%。風(fēng)險調(diào)劑金的建立，為大病保險異地結(jié)算提供了兜底資金。

二、大病保險異地結(jié)算的社會可行性

（一）居民對大病保險的參與度提高

2015年，杭州市參加基本醫(yī)療保險的居民人數(shù)為870.71萬，比2014年增加30.5萬。從表2可以看出，2015年杭州市醫(yī)療保健支出有所增長，其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障支出的增幅超過了人均可支配收入的增幅，說明城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療保健方面的參與度有很大提高。居民對基本醫(yī)療保險和大病保險的參與度提高，一方面給基本醫(yī)療保險增加收入，另外一方面也擴大了大病保險異地結(jié)算的保障范圍。

（二）大病保險異地結(jié)算的社會認同度提高

人民群眾對大病保險的認知和接受程度決定了大病保險異地結(jié)算推廣的必要性和可行性。截至2016年3月，全國大病保險已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)居民9.2億人，加上基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承辦的約1.3億人。國民對大病保險的剛性需求越來越大，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療保障水平要求越來預(yù)高，對大病保險異地結(jié)算的認同度也越來越高。很多地區(qū)的大病保險異地結(jié)算推廣都是自下而上的，其根本原因是國民的需求超過目前的供給能力。大病保險異地結(jié)算的社會認同度提高，能促進各地地方政府投入更多資金、技術(shù)和人員來保障大病保險異地結(jié)算政策的實施和推廣。

三、大病保險異地結(jié)算的制度可行性

大病保險制度在本質(zhì)上屬于基本醫(yī)保的拓展和延伸，具有準公共物品的性質(zhì)。而且，大病保險政策作為一項具體的醫(yī)保措施，在大病保險制度的確立與發(fā)展過程中，政府始終占據(jù)著主導(dǎo)地位。因此，作為大病保險異地結(jié)算的治理主體，政府必須做好制度規(guī)劃和保障政策落實。只有政府在政策指導(dǎo)、制度供給、招投標的標準制定、監(jiān)督管理、合同履行、風(fēng)險控制等方面處于主導(dǎo)性地位，才能保證大病保險異地結(jié)算的落實。

（一）大病保險制度日益完善

目前，我國的城鄉(xiāng)居民大病保險制度已經(jīng)基本確立。自2012年《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險指導(dǎo)意見》發(fā)布至今，我國的大病保險制度已經(jīng)逐步確立完善。我國大病保險制度建立的相關(guān)文件見表3。

（二）大病保險基金制度日益完善

大病保險基金制度是大病保險異地結(jié)算的保障，完善的大病保險基金制度能夠給大病保險異地結(jié)算提供更加穩(wěn)定的資金供應(yīng)和資金轉(zhuǎn)移。杭州市大病保險基金主要來源于基本醫(yī)療保險基金的結(jié)余和多種方式的籌資。杭州市建立了大病保險基金，實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。大病保險的年籌資標準為每人15元，其中基本醫(yī)?；鸪袚?dān)10.5元，個人承擔(dān)4.5元。區(qū)級子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和區(qū)級離休干部無固定收入的配偶，應(yīng)由單位和個人繳納的大病保險費，由各區(qū)醫(yī)保部門進行征收并上交到大病保險基金專戶。大病保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌前，在大病保險基金產(chǎn)生赤字時，除機關(guān)事業(yè)單位的人員、在杭大學(xué)生、子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和離休干部無固定收入配偶，按單位或人員隸屬關(guān)系由同級財政承擔(dān)外，其他參保單位按單位稅務(wù)登記地、參保個人按個人戶籍所在地確定，由市、區(qū)兩級財政各承擔(dān)50%。

（三）大病保險運行機制優(yōu)化

我國目前大病保險制度主要采取的是政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機構(gòu)承辦、醫(yī)保中心與多家保險公司共保管理的方式。政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機構(gòu)通過保險合同形式承辦、醫(yī)保中心與多家保險公司共保管理的運行方式，能夠更好的發(fā)揮保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢、間接地提高大病保險的統(tǒng)籌層次、有利于提高大病保險服務(wù)水平和管理效率、有助于建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系。但是，在管理過程中，商業(yè)保險承辦機構(gòu)的服務(wù)專業(yè)化水平、信用程度等面臨著重大的風(fēng)險。因此，政府無論是在招標過程中還是商業(yè)保險承辦機構(gòu)提供服務(wù)的過程中，都要嚴格把關(guān)和監(jiān)控，避免投機行為導(dǎo)致的社會風(fēng)險。

四、大病保險異地結(jié)算的技術(shù)可行性

（一）信息化時代，大數(shù)據(jù)共享

信息共享是實現(xiàn)大病保險異地結(jié)算的基礎(chǔ)。搭建信息共享平臺有助于實現(xiàn)跨地區(qū)、跨機構(gòu)的信息交換，有助于實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的標準統(tǒng)一和信息共享。信息共享能夠拓展醫(yī)?？ǖ墓δ芎褪褂梅秶?，即在全國范圍內(nèi)使用統(tǒng)一的醫(yī)保卡（社會保障卡）。一方面能夠強化醫(yī)?？ㄙ~戶管理功能和個人身份證明，另一方面也能盡快完善醫(yī)?？ǖ碾娮硬v功能，提高參保人健康檔案信息的可攜帶性。另外，在均衡考慮各方利益和合理訴求的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一信息標準和規(guī)范技術(shù)要求，確保相關(guān)信息系統(tǒng)尤其是醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)保信息管理系統(tǒng)能夠無縫對接，能夠加強醫(yī)保信息的可傳遞性。但是，應(yīng)當注意維護信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性以及安全運行。因為信息平臺的共享面越大、信息流量越大，其面臨的風(fēng)險也就越大，必須重點預(yù)防信息泄漏或系統(tǒng)癱瘓可能造成的嚴重后果。

（二）互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療不僅是醫(yī)療方式的創(chuàng)新，也為大病保險異地結(jié)算找到新的途徑。大病保險異地結(jié)算一直面臨著報銷難的問題，而互聯(lián)網(wǎng)的快速、高效、精準正好能夠解決這一問題。杭州市計生委推出的“智慧醫(yī)療”便民服務(wù)應(yīng)用就是互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的典型例子。智慧醫(yī)療不僅能夠提供預(yù)約掛號、智能導(dǎo)診、排隊叫號、檢查單查詢、掌上支付、就診評價、健康宣傳、門診排班等基礎(chǔ)性服務(wù)，更能夠?qū)崿F(xiàn)掌上就醫(yī)的“一卡通”。持有市民卡（或者健康卡）的用戶只需要在APP的個人中心注冊綁定市民卡（或者健康卡）之后即可使用；無卡的用戶可以在任何一家市屬醫(yī)院辦理健康卡并注冊綁定，或者通過身份證號碼、手機號碼注冊?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療的發(fā)展能夠擴大就醫(yī)范圍、提高就醫(yī)管理效率、簡化報銷程序等，有利于提高大病保險異地結(jié)算的操作性。

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（作者單位：甘肅農(nóng)業(yè)大學(xué)）