早期乳酸清除率、氧合指數(shù)對(duì)重癥肺炎合并休克患者預(yù)后的評(píng)估作用

劉漢冕+楊日焰+陳杏波+凌云+葉初陽(yáng)+瞿嶸

[摘要]目的分析早期乳酸清除率、氧合指數(shù)對(duì)重癥肺炎合并休克患者預(yù)后的評(píng)估作用。方法選取2014年1月-2015年12月期間我院收治ICU重癥肺炎患者40例。將患者按照治療結(jié)果分為存活組和死亡組，比較兩組患者的氧合指數(shù)、初始血乳酸水平以及6h乳酸清除率、APACHEⅡ評(píng)分。按照6h乳酸清除率的高低將超過(guò)10%患者分為高乳酸清除率組和小于或等于10%分為低乳酸清除率組，對(duì)兩組的6h血乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分以及治療28d后死亡率以及呼吸衰竭發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果存活組與死亡組患者初始血乳酸差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)以及血乳酸清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。高乳酸清除率組與低乳酸清除率組患者初始血乳酸以及APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者28d后死亡率、發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論乳酸清除率、氧合指數(shù)對(duì)重癥肺炎合并休克患者預(yù)后具有的評(píng)估作用，值得深入研究與推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]乳酸清除率；氧合指數(shù)；重癥肺炎；休克；評(píng)估作用

重癥肺炎是指除肺炎常見的呼吸道癥狀，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，具有發(fā)病急、變化快、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。近年來(lái)，大量研究表明血乳酸清除率較單一乳酸濃度作為評(píng)價(jià)組織低灌注的指標(biāo)有重要價(jià)值。目前還認(rèn)為氧合指數(shù)的高低與肺部病變的嚴(yán)重程度具有高度相關(guān)性，與重癥肺炎的病情及預(yù)后相關(guān)，對(duì)評(píng)價(jià)重癥肺炎的治療效果有一定的臨床意義。本課題主要研究，選取2014年1月～2015年12月期間我院收治ICU重癥肺炎并休克患者40例，進(jìn)行早期乳酸清除率結(jié)合氧合指數(shù)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇及機(jī)械通氣治療，觀察其療效，并將乳酸清除率、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、28d死亡率等觀察指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。分析尋找重癥肺炎患者在治療過(guò)程中更好的評(píng)估預(yù)后及指導(dǎo)治療的指標(biāo)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2015年12月期間我院收治ICU重癥肺炎合并休克患者40例。患者中男23例，女17例；年齡20～70歲，平均（45.8±2.1）歲。所有患者及其家屬均知曉研究過(guò)程，并簽定知情同意書。

1.2病例選取標(biāo)準(zhǔn)

符合美國(guó)感染病學(xué)會(huì)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療；（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥；⑥白細(xì)胞減少癥；⑦血小板減少；⑧低體溫（T≤36℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)[：（1）年齡大于18歲；（2）符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合主要標(biāo)準(zhǔn)②或次要標(biāo)準(zhǔn)⑨，需液體復(fù)蘇患者；（3）血乳酸水平大于2mmol/L。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能異常的患者；（2）嚴(yán)重免疫抑制（如血液病、艾滋病、骨髓移植后）的患者；（3）粒細(xì)胞減少癥或正在放化療的患者；（4）肺部腫瘤引起的阻塞性肺炎；（5）有兒茶酚胺藥物大劑量用藥史的患者；（6）藥物性酸中毒；（7）嚴(yán)重心功能不全。

1.3研究方法

入住ICU重癥肺炎并休克患者進(jìn)行早期乳酸清除率結(jié)合氧合指數(shù)監(jiān)測(cè)。治療方法主要為液體復(fù)蘇，氧療、抗感染、機(jī)械通氣等。進(jìn)行指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇及機(jī)械通氣治療，觀察其療效，并將乳酸清除率、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、28d死亡率等觀察指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。分析尋找重癥肺炎患者在治療過(guò)程中更好的評(píng)估預(yù)后及指導(dǎo)治療的指標(biāo)。其中液體復(fù)蘇是膿毒性休克重要的循環(huán)支持手段，目的是改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持重要器官血液灌注，防止多器官功能障礙的發(fā)生。記錄統(tǒng)計(jì)患者的一般資料如性別、年齡、病情程度、病史等以及入院時(shí)的急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ評(píng)分），當(dāng)分值越高代表患者病情越嚴(yán)重。檢測(cè)患者治療前后的動(dòng)脈血乳酸水平（0h，6h）并計(jì)算6h乳酸清除率。研究起點(diǎn)為從重癥肺炎患者收入治療算起，研究終點(diǎn)為患者痊愈出院或死亡為止，將患者按照治療結(jié)果分為存活組和死亡組，比較兩組患者的初始血乳酸水平以及6h乳酸清除率、APACHEⅡ評(píng)分的差異。按照6h乳酸清除率的高低將超過(guò)10%患者分為高乳酸清除率組和小于或等于10%分為低乳酸清除率組，對(duì)兩組的6h血乳酸水平APACHEⅡ評(píng)分以及治療28d后死亡率進(jìn)行比較。

1.4監(jiān)測(cè)指標(biāo)

初始血乳酸水平及6h血乳酸清除率；6h氧合指數(shù)；APACHEII評(píng)分；28d死亡率。積極治療6h后再次測(cè)量動(dòng)脈血乳酸水平，按照6h乳酸清除率=[（初始血乳酸水平-治療6h后血乳酸水平）/初始血乳酸水平]x100%公式，計(jì)算出乳酸清除率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)初步錄入EXCEL（2003版）進(jìn)行記錄統(tǒng)計(jì)；并采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1存活組與死亡組初始血乳酸水平和6h&乳酸清除率、APACHEⅡ評(píng)分比較

存活組患者中男20例，女12例；年齡20～68歲，平均（53.8±2.1）歲。死亡組患者中男3例，女5例；年齡23～70歲，平均（53.4±3.2）歲。兩組患者在性別、年齡、臨床癥狀、合并癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

經(jīng)觀察記錄顯示，存活組患者氧合指數(shù)為（277.4±21.9），初始血乳酸水平為（5.3±1.4）mmol/L、6h血乳酸清除率為（30.5±11.7）、APACHEⅡ評(píng)分為（17±6）；死亡組患者氧合指數(shù)為（260.1±29.2），初始血乳酸水平為（5.6±2.5）mmol/L、6h血乳酸清除率為（9.7±3.3）、APACHEⅡ評(píng)分為（24±8）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者初始血乳酸差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)以及6h血乳酸清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2高乳酸清除率組與低乳酸清除率組初始血乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分以及死亡率比較

高乳酸清除率組患者33例，其中男19例，女14例；年齡42～68歲，平均（51.8±2.5）歲。低乳酸清除率組患者7例，其中男4例，女3例；年齡43～70歲，平均（52.4±2.2）歲。兩組患者在性別、年齡、臨床癥狀、合并癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

經(jīng)觀察記錄顯示，高乳酸清除率組患者初始血乳酸水平為（5.2±2.0）mmol/L、APACHEⅡ評(píng)分為（21±9），治療28d后死亡率為9.1%；低乳酸清除率組患者初始血乳酸水平為（5.6±2.1）mmol/L、APACHEⅡ評(píng)分為（24±8），治療28d后死亡率為68.7%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者初始血乳酸以及APACHEⅡ評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療28d后死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

重癥肺炎是以肺部感染為主伴有多器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征，是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）常見的死亡原因。其病理生理基礎(chǔ)主要為低氧和組織低灌注。重癥肺炎病情危重，若不及時(shí)治療，極易出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，引發(fā)多器官功能功能障礙，甚至出現(xiàn)膿毒性休克。液體復(fù)蘇是膿毒性休克重要的循環(huán)支持手段，目的是改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持重要器官血液灌注，防止多器官功能障礙的發(fā)生。然而，臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)積極的液體復(fù)蘇雖能很快的改善組織灌注，降低血乳酸水平，提高血乳酸清除率，但因大多數(shù)重癥肺炎患者存在毛細(xì)血管通透性明顯增加表現(xiàn)，使得肺水腫發(fā)生、加重風(fēng)險(xiǎn)增高，氧合指數(shù)降低，致呼吸功能障礙加劇，患者生存率并未明顯提高。血乳酸是監(jiān)測(cè)和評(píng)估全身的氧代謝及組織灌注的指標(biāo)，在膿毒性休克患者發(fā)病過(guò)程中早于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的升高，但因患者基礎(chǔ)狀態(tài)及臟器功能障礙程度等不同，單一乳酸濃度作為組織低灌注指標(biāo)并不十分可靠，近年來(lái)，大量研究表明血乳酸清除率較單一乳酸濃度作為評(píng)價(jià)組織低灌注的指標(biāo)更有價(jià)值。Andrew等提出復(fù)蘇6h的乳酸清除率可作為評(píng)價(jià)病情改善的指標(biāo)，乳酸清除率可作為預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。氧合指數(shù)（PaO₂FiO₂）是體現(xiàn)肺通氣和換氣功能的一個(gè)簡(jiǎn)單而實(shí)用的指標(biāo)，其能避免由于吸氧濃度的提高所致的PaO₂升高對(duì)肺損傷的低估，能較好地反映機(jī)體吸氧條件下的缺氧狀況，且與肺內(nèi)血流分流量相關(guān)，與肺外器官病變的發(fā)生無(wú)相關(guān)性，它能更準(zhǔn)確的反映肺部的損傷程度。

目前大量研究，乳酸、乳酸清除率對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克早期液體復(fù)蘇有重要指導(dǎo)作用，而氧合指數(shù)對(duì)ARDS患者病情嚴(yán)重程度有著一定的評(píng)估作用。但兩者對(duì)重癥肺炎的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估相關(guān)研究較少。本次實(shí)驗(yàn)中，我們通過(guò)監(jiān)測(cè)入住ICU重癥肺炎患者早期6h動(dòng)脈乳酸清除率及氧合指數(shù)變化，評(píng)估患者預(yù)后情況，以指導(dǎo)臨床早期的液體復(fù)蘇及機(jī)械通氣治療。存活組患者氧合指數(shù)為（277.4±21.9），初始血乳酸水平為（53±1.4）mmol/L、6h血乳酸清除率為（30.5±11.7）、APACHEⅡ評(píng)分為（17±6）；死亡組患者氧合指數(shù)為（260.1±29.2），初始血乳酸水平為（5.6±2.5）mmol/L，6h血乳酸清除率為（9.7±33）、APACHEⅡ評(píng)分（24±8）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者初始血乳酸差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)以及6h血乳酸清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。高乳酸清除率組患者初始血乳酸水平為（5.2±2.0）mmol/L、APACHEⅡ評(píng)分為（21±9），治療28d后死亡率為9.1%；低乳酸清除率組患者初始血乳酸水平為（5.6±2.1）mmol/L、APACHEⅡ評(píng)分為（24±8），治療28d后死亡率為68.7%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者初始血乳酸以及APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)觀察記錄顯示，高乳酸清除率組患者治療28d后死亡率為9.1%；低乳酸清除率組患者治療28d后死亡率為68.7%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者28d后死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，重癥肺炎患者需要進(jìn)行早期乳酸清除率以及結(jié)合氧合指數(shù)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇及機(jī)械通氣治療并觀察分析乳酸清除率、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、治療28d后死亡率等觀察指標(biāo)，乳酸清除率較單一乳酸濃度作為評(píng)價(jià)組織低灌注的指標(biāo)更有價(jià)值，這些指標(biāo)作為重癥肺炎患者在治療過(guò)程中更好的評(píng)估預(yù)后及指導(dǎo)治療的指標(biāo)。