構(gòu)建內(nèi)部控制框架下的公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防范機制探微

王利

摘要：隨著對公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防范的重要性日益凸顯，積極主動地對財務(wù)風(fēng)險進(jìn)行有效的內(nèi)部控制能夠提高公立醫(yī)院的競爭優(yōu)勢。在分析了公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險內(nèi)部控制存在的問題基礎(chǔ)上，提出了控制環(huán)境改進(jìn)，籌資管理控制以及內(nèi)審部門的監(jiān)督等防范對策。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制；財務(wù)風(fēng)險；防范機制

中圖分類號：F230 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）028-000-02

隨著新醫(yī)改的深入實施，要解決醫(yī)療費用過高過快增長、醫(yī)療服務(wù)效率低下供給不足兩大難題，即“看病貴、看病難”問題，控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)效率，公立醫(yī)院扮演著重要的角色。在公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理中，同時面臨著各種各樣的風(fēng)險，而對于財務(wù)風(fēng)險防范的重要性日益凸顯。因此，公立醫(yī)院應(yīng)該按照一定的規(guī)范，并且通過財務(wù)風(fēng)險管理的實施，進(jìn)而針對辨識評估出來的重要風(fēng)險確定財務(wù)風(fēng)險管理的策略，建立相應(yīng)的內(nèi)部控制系統(tǒng)來防范財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生，從而讓公立醫(yī)院順利完成戰(zhàn)略目標(biāo)與持續(xù)健康發(fā)展。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的財務(wù)風(fēng)險概述

顧名思義，公立醫(yī)院即政府投資興辦或者出資運營的醫(yī)院。公立醫(yī)院體現(xiàn)了政府對于醫(yī)療體系的介入，是政府提供公共服務(wù)，實行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，培養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員的重要手段，在醫(yī)療體系中有著非常重要的作用。隨著新醫(yī)改的不斷深化，公立醫(yī)院外部安全風(fēng)險和內(nèi)部經(jīng)營風(fēng)險系數(shù)進(jìn)一步增大，為公立醫(yī)院的內(nèi)部控制提出了新的挑戰(zhàn)。

2004年9月，COSO委員正式發(fā)布《企業(yè)風(fēng)險管理―整合框架》，用“內(nèi)部環(huán)境”的概念代替了“控制環(huán)境”的概念，并進(jìn)一步擴展了“控制環(huán)境”的內(nèi)容，正式引入了這一概念。2006年6月，國務(wù)院國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會發(fā)布了《中央企業(yè)全面風(fēng)險管理指引》，并對國有企業(yè)如何開展全面風(fēng)險管理工作提出了明確的要求。

公立醫(yī)院風(fēng)險管理的一個側(cè)重的方面就是財務(wù)風(fēng)險管理，它力求用對的財務(wù)對策，采取合理的財務(wù)手段和技術(shù)，對公立醫(yī)院的資金運動全流程進(jìn)行管理和控制。它涉及評估公立醫(yī)院面臨的財務(wù)風(fēng)險并制相關(guān)的管理戰(zhàn)略。因此，積極主動地對財務(wù)風(fēng)險進(jìn)行有效的內(nèi)部控制能夠提高公立醫(yī)院的競爭優(yōu)勢，顯得十分必要。

二、公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險內(nèi)部控制存在的問題

1.控制環(huán)境方面

首先是公立醫(yī)院管理者對此并不積極，究其原因一方面由于管理者多為臨床的專家教授，在財務(wù)管理方面缺乏專業(yè)性，認(rèn)為掌握現(xiàn)金流是財務(wù)管理的關(guān)鍵，只要現(xiàn)金流情況正常就不會發(fā)生財務(wù)風(fēng)險，在此過程中，由于對內(nèi)控認(rèn)知不足，缺乏從專業(yè)角度考慮，不了解內(nèi)部控制的重要性，比如，某公立醫(yī)院病房樓預(yù)計1年半竣工，結(jié)果蓋了5年半還沒有完全投入使用，費用超出預(yù)算近1倍，此案例顯示工程項目控制環(huán)節(jié)失效，控制環(huán)境惡劣，誘發(fā)財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生。另一方面可能知道但覺得控制得太嚴(yán)會影響很多事情的自由度，對其造成束縛，動力也就消失了。其次管理人員專業(yè)素質(zhì)不強，能力不高，在制訂及執(zhí)行中均不到位；第三，管理人員對財務(wù)管理認(rèn)識水平有限，對財務(wù)風(fēng)險的認(rèn)知不足，缺乏必要的防范意識。

2.公立醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)象普遍存在

目前，公立醫(yī)院融資籌資的渠道還很單一，公立醫(yī)院的資本結(jié)構(gòu)尚不合理。所謂資本結(jié)構(gòu)指的是公立醫(yī)院整體資本結(jié)構(gòu)中長期資本的占比和構(gòu)成關(guān)系。公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險產(chǎn)生的一個重要原因就是公立醫(yī)院過于沉重的資金成本，還本付息的能力嚴(yán)重不足，這些歸根結(jié)底都是資本結(jié)構(gòu)的不合理所致。目前，我國公立醫(yī)院的資金來源渠道大部分為自有資金投入和借入資金。數(shù)據(jù)顯示，目前我國公立醫(yī)院上市公司寥寥無幾，涉及到上市的醫(yī)療機構(gòu)都是旗下?lián)碛嗅t(yī)療資產(chǎn)，由于公立醫(yī)院上市融資渠道不暢，導(dǎo)致我國公立醫(yī)院目前對銀行的依賴較大，負(fù)債結(jié)構(gòu)也是不合理的，長期負(fù)債少，短期負(fù)債多。這樣容易誘發(fā)的問題是一旦公立醫(yī)院資金鏈出現(xiàn)困難時，除了讓自身的信用受到損失導(dǎo)致后續(xù)再融資能力下降，還導(dǎo)致后續(xù)資金成本的增大。由于公立醫(yī)院現(xiàn)在都在進(jìn)行更新改造，資金需求量很大，很容易出現(xiàn)資金鏈的風(fēng)險。

3.公立醫(yī)院內(nèi)部控制機制不健全產(chǎn)生財務(wù)風(fēng)險隱患

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系在公立醫(yī)院的運營管理中尤為重要，其是公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制約的一個重要系統(tǒng)。公立醫(yī)院應(yīng)該重視內(nèi)部財務(wù)控制體系的重要性，設(shè)立相應(yīng)的內(nèi)部控制機構(gòu)，才能切實有效防范公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生。但是就我國目前公立醫(yī)院的實際情況來看，公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)監(jiān)控體制仍然缺乏，監(jiān)督和有效制約機制不足，這種內(nèi)部環(huán)境下財務(wù)風(fēng)險非常容易發(fā)生。比如某公立醫(yī)院購置CT機，在新設(shè)備到公立醫(yī)院安裝調(diào)試當(dāng)天，相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)機器已經(jīng)生銹。說明公立醫(yī)院設(shè)備購置環(huán)節(jié)控制失效，產(chǎn)生財務(wù)風(fēng)險隱患。

三、構(gòu)建內(nèi)部控制框架下公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防范機制的對策建議

1.公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防范機制的控制環(huán)境改進(jìn)

控制環(huán)境的好壞決定了公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防范機制能否得到貫徹落實，很多公立醫(yī)院院長一般都是各自醫(yī)療專業(yè)中的頂尖高手，學(xué)術(shù)水平非常高，并且在擔(dān)任院長之后仍然不會放棄自己的專業(yè)，依然會在專業(yè)中傾注大量心血，因此在管理中不可能傾盡全力，應(yīng)該讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，所以應(yīng)該設(shè)立CFO崗位。目前公立醫(yī)院重大決策中缺乏財務(wù)人員的參與，公立醫(yī)院在進(jìn)行重要經(jīng)濟決策過程中一般只考慮醫(yī)療目標(biāo)，不考慮經(jīng)濟效益和財務(wù)風(fēng)險，即使考慮也不周全，缺乏認(rèn)真測算。

因此在加強公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險內(nèi)部控制環(huán)境中，建立總會計師制度并且使總會計師切實發(fā)揮作用是必要的。在實際工作中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院在設(shè)備更新還是維修、基建項目投資等方面出現(xiàn)重大偏差，在預(yù)算方面流于形式，在成本核算方面難以全面協(xié)調(diào)開展工作等等，其結(jié)果就是公立醫(yī)院忽略了財務(wù)的相應(yīng)位置導(dǎo)致的。公立醫(yī)院重大經(jīng)濟決策應(yīng)該有財務(wù)專業(yè)人員參與意見，應(yīng)提前作出可行性分析，利用NPV、投資回收期等財務(wù)指標(biāo)加以分析，最大限度的防范公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。

2.公立醫(yī)院籌資管理主要內(nèi)部控制措施

首先是籌資方案要合法合規(guī)，根據(jù)公立醫(yī)院籌資預(yù)算的要求，并經(jīng)公立醫(yī)院董事會批準(zhǔn)?；I資規(guī)模、結(jié)構(gòu)方式和預(yù)計籌資成本，籌資時機的選擇等都需要在方案中做好約定。同時，財務(wù)處應(yīng)采用杠桿系數(shù)法并結(jié)合其他方法來評價籌資風(fēng)險。

其次是公立醫(yī)院無論是從金融機構(gòu)還是非金融機構(gòu)的貸款，都必須要簽訂籌資協(xié)議，并在協(xié)議中約定貸款種類、利率、金額、期限、本金償還方式、違約責(zé)任等事項。公立醫(yī)院的貸款都必須由法人或其授權(quán)人簽字貸款，嚴(yán)禁越權(quán)代理簽訂籌資協(xié)議。

再次是應(yīng)嚴(yán)格按照籌資方案所規(guī)定的用途使用對外籌集的資金。對于長期借款，應(yīng)根據(jù)金融機構(gòu)要求，編制長期借款計劃使用書。包括項目可研報告、公立醫(yī)院批準(zhǔn)文件、項目批復(fù)書、借款金額及期限、用款計劃、還款期限與計劃等。另外，在資金使用過程中，出于市場環(huán)境變化等特殊情況，不得不改變資金用途的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定履行審批手續(xù)，并做好書面記錄。重大資金用途的改變，必須經(jīng)公立醫(yī)院董事會決議。

3.加強公立醫(yī)院內(nèi)審部門的監(jiān)督職能防范財務(wù)風(fēng)險

首先，公立醫(yī)院應(yīng)單獨成立內(nèi)審部門，將分散的內(nèi)審職能從辦公室、投發(fā)處統(tǒng)一劃入內(nèi)審部。內(nèi)審部受公立醫(yī)院董事會或者監(jiān)事會領(lǐng)導(dǎo)，并且獨立履行相應(yīng)的內(nèi)部審計職責(zé)。

其次，公立醫(yī)院應(yīng)按照內(nèi)審規(guī)范的要求進(jìn)行內(nèi)部審計。內(nèi)部審計的范圍不以醫(yī)院管理層的命令來定，而是要按照內(nèi)審規(guī)范的要求兼顧全面，重點突出。尤其對于高風(fēng)險的項目、重大的資金支付、重要的醫(yī)療科室部門應(yīng)建立持續(xù)的監(jiān)督評價機制，及時發(fā)現(xiàn)問題和風(fēng)險，并采取有效應(yīng)對措施。

再次，提高內(nèi)審人員素質(zhì)。內(nèi)審部門的人員組成要能適應(yīng)公立醫(yī)院內(nèi)審工作的要求，尤其需要財務(wù)風(fēng)險管理人才，能對公立醫(yī)院各方面財務(wù)風(fēng)險進(jìn)行有效管控。同時，公立醫(yī)院應(yīng)定期舉行內(nèi)審人員的培訓(xùn)，提高內(nèi)審人員素質(zhì)。

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