后腹腔鏡下保留腎單位的腫瘤剜除術(shù)治療局限性腎癌體會(huì)

龍嘉 譙正華

（廣安市廣安區(qū)人民醫(yī)院外二科，四川廣安 638000）

后腹腔鏡下保留腎單位的腫瘤剜除術(shù)治療局限性腎癌體會(huì)

龍嘉 譙正華

（廣安市廣安區(qū)人民醫(yī)院外二科，四川廣安 638000）

目的：總結(jié)后腹腔鏡下保留腎單位的腫瘤剜除術(shù)治療局限性腎癌的體會(huì)。方法：回顧2013年3月～2017年3月收治行后腹腔鏡下腫瘤剜除術(shù)的63例局限性腎癌患者的臨床資料，包括一般資料、手術(shù)方法、手術(shù)效果等，分析后腹腔鏡下根治性腎切除治療局限性腎癌的可行性、安全性，總結(jié)手術(shù)技巧體會(huì)。結(jié)果：63例患者手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者，術(shù)中共切除腫瘤135枚；2例患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血，分別給予保守治療、介入栓塞后成功止血，其他患者均未見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生?；颊邩?biāo)本切緣均為陰性，未見(jiàn)包膜及周圍脂肪組織侵犯；術(shù)后隨訪期間均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及切口種植。結(jié)論：后腹腔鏡下保留腎單位的腫瘤剜除術(shù)治療局限性腎癌安全、可行，應(yīng)強(qiáng)調(diào)切除邊距選擇、切除范圍判斷、縫合止血徹底，以及殘存腎單位的保留，進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性與效果。

腹腔鏡；根治性腎切除術(shù)；局限性腎癌；體會(huì)

腎癌占腎臟惡性腫瘤的80%～90%，常由腎臟泌尿小管上皮細(xì)胞惡性增殖引發(fā)。作為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，腎癌的發(fā)生發(fā)展不僅會(huì)對(duì)患者腎臟功能造成嚴(yán)重影響，還可對(duì)腎臟周圍組織細(xì)胞造成損害[1]。局限性腎癌是指ACJJ分期T1～T2期的腎癌，對(duì)于該類患者而言，行根治性腎切除術(shù)能夠有效避免腫瘤復(fù)發(fā)，保證患者生存質(zhì)量[2]。然而，過(guò)往開放根治性腎切除術(shù)存在術(shù)后腎功能影響明顯、術(shù)中出血量大、住院時(shí)間長(zhǎng)等弊端[3]。我院2013年開始將后腹腔鏡下保留腎單位的腫瘤剜除術(shù)用于63例局限性腎癌患者的治療，取得了較好的效果，現(xiàn)將治療過(guò)程與體會(huì)總結(jié)如下，為同行提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

排除合并其他影響腎功能的基礎(chǔ)疾病者，2013年3月至2017年3月于我院接受后腹腔鏡下保留腎單位的腫瘤剜除術(shù)局限性腎癌患者63例，患者均符合腎癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，AJCC分期處于T1～T2期[4-5]。63例患者中，男27例，女36例，年齡35～62歲，平均（49.81±7.26）歲，腫瘤部位：左側(cè)43例，右側(cè)20例；腫瘤直徑1.7～3.6 cm，平均（2.26±0.52）cm；R.E.N.A.L評(píng)分4～6分，平均（4.47±0.39）分。所有患者術(shù)前均完善影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)、血生化、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)均未見(jiàn)異常。

1.2 手術(shù)方法

行氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，患者取健側(cè)臥位，于腋后線第12肋下作一縱向切口，長(zhǎng)約2～3 cm，使用長(zhǎng)彎鉗將腰背筋膜鈍性分離，推開腹膜，于腹膜后放入氣囊擴(kuò)張器，注入800～1000 mL空氣以擴(kuò)張腹膜后間隙，2～3 min后放氣，退出氣囊。分別于患側(cè)腋前線肋弓下、腋中線髂嵴上2 cm各作一小切口，置入10 mm Trocar套管針，后腹膜間隙充入CO2氣體，維持氣體壓力在13～15 mmHg范圍內(nèi)，置入腹腔鏡，清除腹膜外脂肪，于腰大肌處縱向切開腎周筋膜，分離腎動(dòng)脈，根據(jù)術(shù)前CT血管造影檢查結(jié)果及術(shù)中觀察，綜合判斷腎動(dòng)脈變異及分支情況，而后充分游離腎動(dòng)脈分支、腹側(cè)游離腹膜反折，使腫瘤及周圍正常腎組織完全暴露。使用血管鉗阻斷腎動(dòng)脈，直視下完全切除腫瘤及其周圍0.5 cm范圍的正常腎組織。使用可吸收縫線縫合腎臟創(chuàng)緣，開放腎動(dòng)脈，留置覆膜后引流管，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢以標(biāo)本袋收集腫瘤標(biāo)本并送至病理檢查。

2 結(jié)果

63例患者手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者，術(shù)中共切除腫瘤135枚，其中54例患者患側(cè)腎臟均為2枚腫瘤，9例患者患側(cè)腎臟腫瘤3枚，手術(shù)時(shí)間95～184 min，平均（126.63±35.04）min；分支腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間9～31 min，平均（21.25±6.40）min；術(shù)中出血量115～340 mL，平均（185.26±41.37）min；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間1～3 d，平均（1.36±0.40）d；術(shù)后住院時(shí)間 3～ 6 d，平均（5.04±1.27）d；2例患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血，分別給予保守治療、介入栓塞后成功止血，其他患者均未見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后引流量80～300 mL，平均（219.40±35.88）mL；患者標(biāo)本切緣均為陰性，未見(jiàn)包膜及周圍脂肪組織侵犯；術(shù)后病理診斷：腎透明細(xì)胞癌42例，乳頭狀腎細(xì)胞癌12例，其他9例；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血肌酐101～195 μmol/L，平均（145.22±26.94）μmol/L；術(shù)后隨訪1～40個(gè)月，平均（22.38±6.24）個(gè)月，隨訪期間均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及切口種植。

3 討論

開放性根治術(shù)是臨床治療局限性腎癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)理念在泌尿外科的治療中備受關(guān)注，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)也已得到廣泛認(rèn)可[6]。因此，近年來(lái)，局限性腎癌的治療中腹腔鏡的應(yīng)用愈發(fā)廣泛。然而，較常規(guī)手術(shù)而言，后腹腔鏡入路的空間較小且局部空間的侵入性操作難度較大[7]，且亦有文獻(xiàn)指出，CO2氣腹建立對(duì)腫瘤和機(jī)體往往產(chǎn)生一定影響，甚至可能引發(fā)癌細(xì)胞擴(kuò)散與穿刺孔轉(zhuǎn)移，故仍有部分學(xué)者對(duì)后腹腔鏡下局限性腎癌的治療存在一定質(zhì)疑[8-10]。

此次研究就后腹腔鏡下保留腎單位的腫瘤剜除術(shù)治療局限性腎癌的路徑與結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)果表明，這一術(shù)式的安全性值得肯定且治療效果確切，即能夠在明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷的前提下，達(dá)到與開放手術(shù)相同的效果。需要注意的是，雖然后腹腔鏡根治途徑對(duì)腹腔臟器干擾較小，可在一定程度上避免腹腔污染、腫瘤轉(zhuǎn)移，但手術(shù)操作空間較小、解剖標(biāo)志不清晰的弊端，也使得手術(shù)操作難度顯著上升，對(duì)術(shù)者操作技術(shù)提出了更高的要求[11-12]，因此，注重手術(shù)技巧的提升，對(duì)于保證手術(shù)效果與安全性有著重要意義。

局限性腎癌外科治療成功的關(guān)鍵在于安全切除邊距的選擇與切緣陰性的保持，但目前臨床關(guān)于切除邊距的選擇標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于T1a期局限性腎癌而言，平均切緣厚度達(dá)到2 mm可有效保證手術(shù)安全性，且治療效果與切緣厚度達(dá)到1 cm相仿[13]；也有學(xué)者認(rèn)為，切除邊距達(dá)到5 mm方可有效避免局限性腎癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[14]。本研究63例患者切除邊距均達(dá)到5 mm，隨訪期間均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及切口種植，且除2例患者發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血外，其余患者均未見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，也證明了這一切除邊距選擇的安全性和有效性。

內(nèi)生性腎細(xì)胞癌具有突出腎臟表面腫瘤體積小的特點(diǎn)，往往導(dǎo)致切除范圍判斷困難，造成手術(shù)難度進(jìn)一步增加，因此，首先應(yīng)借助術(shù)前CT血管成像了解腎動(dòng)脈解剖變異特點(diǎn)及腎腫瘤血供情況；其次，術(shù)中腎動(dòng)脈的根部游離阻斷應(yīng)沿腰大肌平面而非腎動(dòng)脈表面，以避免腎動(dòng)脈阻斷效果受限[15]；術(shù)中可借助腹腔超聲檢查明確腫瘤位置定位、范圍和深度，根據(jù)腫瘤與腎動(dòng)靜脈、輸尿管、背側(cè)中線的解剖關(guān)系選擇合適的切除方案，必要時(shí)可根據(jù)囊腫、腎實(shí)質(zhì)表面脂肪結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)輔助定位；最后，腎動(dòng)脈夾閉前應(yīng)以超聲刀淺表燒灼腎臟表面，并明確切除范圍，此時(shí)即可在直視下完整切除腫瘤，若患者為完全性內(nèi)生型腎腫瘤，術(shù)中可適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，保證腫瘤的完整切除[16]。

后腹腔鏡下腫瘤剜除術(shù)中，縫合止血、關(guān)閉腎盂和腎成形操作均需在有限的熱缺血時(shí)間內(nèi)完成，本研究2例患者的術(shù)后遲發(fā)性出血即考慮與腎臟內(nèi)層縫合時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)[17]。今后可選用Quill SRS縫線，借助其自帶倒鉤、單向錨定的優(yōu)勢(shì)，提高縫合效率、保證創(chuàng)緣對(duì)合滿意，從而進(jìn)一步保證手術(shù)安全性，避免術(shù)后尿漏、繼發(fā)出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

在腎功能的隨訪中，可以發(fā)現(xiàn)，本研究63例患者術(shù)后3個(gè)月血肌酐略高于正常值，考慮與根治性腎切除術(shù)所致腎功能不全有關(guān)，且有研究指出，對(duì)于局限性腎癌患者而言，術(shù)后部分腎功能的喪失可導(dǎo)致其生存時(shí)間縮短、心血管事件發(fā)生率升高[18]，因此，在根除腫瘤病灶的同時(shí)，應(yīng)注重殘存腎單位的保留，從而最大限度地保護(hù)患者腎功能，促進(jìn)其預(yù)后質(zhì)量的改善。

綜上所述，后腹腔鏡下保留腎單位的腫瘤剜除術(shù)治療局限性腎癌效果確切、安全可靠，治療的重點(diǎn)在于術(shù)前全面評(píng)估與術(shù)中操作熟練度的提高，同時(shí)，盡可能保留殘存腎單位對(duì)于保證患者中遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量也有著重要意義。

[1] CAPUTO P A, RAMIREZ D, ZARGAR H, et al. Laparoscopic cryoablation for renal cell carcinoma: 100-month oncologic outcomes[J]. J Urol, 2015, 194(4): 892-896.

[2] ASIMAKOPOULOS A D, MIANO R, ANNINO F, et al.Robotic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a systematic review[J]. BMC Urol, 2014, 14(1): 75.

[3] 蔣崢, 米華. 腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療局限性腎癌技術(shù)進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志, 2015, 7(2): 116-118.

[4] YU J, ZHANG G, LIANG P, et al. Midterm results of percutaneous microwave ablation under ultrasound guidance versus retroperitoneal laparoscopic radial nephrectomy for small renal cell carcinoma[J]. Abdom Radiol, 2015, 40(8): 3248.

[5] ITO K. Editorial Comment from Dr Ito to Long-term outcome of hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy for T1 renal cell carcinoma[J]. Int J Urol, 2014, 21(11): 1097-1097.

[6] CHAN D Y, CADEDDU J A, JARRETT T W, et al.Laparoscopic radical nephrectomy: cancer control for renal cell carcinoma.[J]. J Urol, 2001, 166(6):2095-2100.

[7] ZHANG C, GUO F, WANG H, et al. The Application of Hem-O-Lok Clips Tied with Threads to Improve Surgical View in Retroperitoneal Laparoscopic Surgery for Renal Cell Carcinoma[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech, 2017, 27(2): 171-174.

[8] BOUSSIOS S, PAVLIDIS N. Renal cell carcinoma in pregnancy:a rare coexistence[J]. Clin Transl Oncol, 2014, 16(2): 122-127.

[9] RUSSO P. Re: laparoscopic radical nephrectomy: cancer control for renal cell carcinoma[J]. J Urol, 2002, 168(3):1109-1109.

[10] GILBERT D, ABAZA R. Robotic excision of recurrent renal cell carcinomas with laparoscopic ultrasound assistance[J].Urology, 2015, 85(5): 1206-1210.

[11] ACAR C, BILEN C, BAYAZIT Y, et al. Quality of life survey following laparoscopic and open radical nephrectomy[J]. Urol J,2014, 11(6): 1944.

[12] PERMPONGKOSOL S, JR C J, GILL I S, et al. Positive surgicalparenchymal margin after laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma: oncological outcomes.[J]. J Urol, 2006,176(6 Pt 1):2401.

[13] GIN G E, MASCHINO A C, SPALIVIERO M, et al.Comparison of perioperative outcomes of retroperitoneal and transperitoneal minimally invasive partial nephrectomy after adjusting for tumor complexity[J]. Urology, 2014, 84(6): 1355-1360.

[14] ZHANG C, LI X, YU W, et al. Ring suture technique in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for hilar cancer: a new renorrhaphy technique[J]. J Endourol, 2016, 30(4):390-394.

[15] BAUMAN T M, POTRETZKE A M, VETTER J M, et al.Cerebrovascular disease and chronic obstructive pulmonary disease increase risk of complications with robotic partial nephrectomy[J]. J Endourol, 2016, 30(3): 293-299.

[16] BERGER A, BRANDINA RATALLA M A. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: oncological outcomes at 10 years or more.[J]. J Urol, 2009, 182(5):2172-2176.

[17] ZHU X, YANG X, HU X, et al. Retroperitoneoscopic versus open surgical radical nephrectomy for 152 Chinese patients with large renal cell carcinoma in clinical stage cT2 or cT3a: A longterm retrospective comparison[J]. J Cancer Res Ther, 2016,12(2): 805.

[18] JOHNSON S, PHAM K N, SEE W, et al. Laparoscopic cryoablation for clinical stage T1 renal masses: long-term oncologic outcomes at the Medical College of Wisconsin[J].Urology, 2014, 84(3): 613-618.

R699.2

A

2095-5200(2017)06-109-03

10.11876/mimt201706044

龍嘉，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿外科臨床，Email：592112731@qq.com。