關(guān)于中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床思維培養(yǎng)的思考

胡 瑩，楊傳華，曹 斌，王經(jīng)武

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011

關(guān)于中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床思維培養(yǎng)的思考

胡 瑩，楊傳華，曹 斌，王經(jīng)武

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)既需達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)的目的和要求，也需要顧及中醫(yī)特色。文章提出，在規(guī)培過程中培養(yǎng)臨床思維，可以從夯實(shí)理論基礎(chǔ)、及時(shí)更新知識(shí)、增強(qiáng)溝通能力、引入臨床路徑、溫習(xí)中醫(yī)經(jīng)典幾個(gè)方面入手，從而取得良好成效。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；臨床思維；中醫(yī)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)主要體現(xiàn)在職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作能力、教學(xué)與科研能力四個(gè)方面。其中，專業(yè)能力的培訓(xùn)是重中之重。對(duì)于已經(jīng)經(jīng)過五年到八年大學(xué)教育的年輕醫(yī)師來說，課本知識(shí)或許早已熟悉，但是在面對(duì)真正患者及復(fù)雜病情時(shí)，往往缺乏綜合分析思考的能力，即臨床思維。因此，把臨床思維培養(yǎng)放在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的首位是極其必要的。在中醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，又有其特殊性，也是實(shí)施過程中必須要顧及到的。

關(guān)于臨床思維的定義，目前尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，大家比較認(rèn)可的概念是：運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，以患者為中心通過充分的溝通與交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，借助手頭的和其他可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭與人文背景，根據(jù)患者的癥狀等多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動(dòng)［1］。從這個(gè)定義中我們可以清晰的看到要著手培養(yǎng)臨床思維，須從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。

1 夯實(shí)理論基礎(chǔ)

課本內(nèi)容的學(xué)習(xí)及理論考試的通過并非代表知識(shí)的融會(huì)貫通，相反，在目前的大學(xué)培養(yǎng)模式下，往往出現(xiàn)很多學(xué)生背書卻不會(huì)用書。一進(jìn)入臨床面對(duì)患者和病情時(shí)，則抓不住主要矛盾，梳理不出疾病發(fā)展的主線，難以厘清診斷思路與治療方案。

因此，夯實(shí)理論基礎(chǔ)相當(dāng)于構(gòu)建個(gè)人知識(shí)體系的地基，地基牢固了，才有繼續(xù)向更高層次發(fā)展的可能。理論基礎(chǔ)自然應(yīng)包括解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)，中醫(yī)四大經(jīng)典相關(guān)內(nèi)容，但是僅僅學(xué)習(xí)過這些是不夠的，將這些知識(shí)融會(huì)貫通，分別從橫向和縱向上來擴(kuò)展和延伸，形成一個(gè)完整的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)才是成為一名合格醫(yī)務(wù)工作者的前提。進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的之一正是在于此，幫助剛剛進(jìn)入臨床工作的醫(yī)務(wù)工作者盡快完成這一轉(zhuǎn)變，將課本知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇?dǎo)診斷治療疾病的依據(jù)，同時(shí)不拘泥于書面內(nèi)容。

嚴(yán)格管理規(guī)培醫(yī)師，實(shí)行簽到制度、保證到崗時(shí)間和工作時(shí)長(zhǎng)、保證規(guī)培人員參加床頭交接班，以制度的形式體現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)的要求，能夠促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師利用更多的時(shí)間隨時(shí)觀測(cè)病情的發(fā)展變化規(guī)律，遇到難以理解的問題及時(shí)回顧書本知識(shí)及向帶教教師提出疑問，都是培養(yǎng)臨床思維能力的有效方法。

2 及時(shí)更新知識(shí)

醫(yī)學(xué)一直是一門蓬勃發(fā)展的學(xué)科，從未停滯不前。醫(yī)學(xué)的發(fā)展既依賴于現(xiàn)代科技的進(jìn)步，也依賴于人們對(duì)社會(huì)心理等問題認(rèn)識(shí)的不斷深刻。尤其是目前網(wǎng)絡(luò)技術(shù)時(shí)代，更加推進(jìn)了醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的迅猛發(fā)展，為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變提供了必要的前提和核心動(dòng)力［2］。各種疾病的指南與專家共識(shí)也在逐年更新，若不能及時(shí)更新知識(shí)，勢(shì)必不能以新的立場(chǎng)和思路面對(duì)疾病的診療。如《中國(guó)高血壓防治指南》迄今已更新三版，其中所涉及到的降壓治療方案選擇也幾經(jīng)更改，作為醫(yī)務(wù)工作者若未能及時(shí)更新這些知識(shí)，必然會(huì)在降壓治療方案的選擇上走許多彎路，甚至影響療效。

要想在規(guī)范化培訓(xùn)過程中及時(shí)更新知識(shí)，除了個(gè)人繼續(xù)學(xué)習(xí)深造之外，可以利用科室工作的環(huán)節(jié)進(jìn)行提高。如將晨交班后5 min作為本學(xué)科新動(dòng)態(tài)發(fā)布時(shí)間，安排固定的人員將近1周來本學(xué)科發(fā)生的大事要事做一簡(jiǎn)單匯報(bào)，開拓規(guī)培人員學(xué)習(xí)的范圍，有的放矢；每周安排一至兩次學(xué)術(shù)講座，由帶教教師主講，規(guī)培醫(yī)師提問或者討論；按時(shí)檢查讀書筆記，不僅可以記錄新的知識(shí)內(nèi)容，還可以記錄規(guī)培工作體會(huì)，學(xué)習(xí)心得，等。上述方式并非需要完全執(zhí)行，可選擇符合科室工作規(guī)律的幾種方案試行以摸索更加有效的培養(yǎng)方式。

3 增強(qiáng)溝通能力

溝通能力在醫(yī)務(wù)工作中的應(yīng)用體現(xiàn)于多個(gè)方面，既包括問診時(shí)與患者的交流狀況，也包含與患者和家屬進(jìn)行主要以診療服務(wù)的方式進(jìn)行的溝通交流，其主要內(nèi)容包括醫(yī)療信息方面的溝通和思想情感上的溝通［3］。良好的溝通，不但增強(qiáng)了患者及家屬對(duì)治療方式過程的認(rèn)可，同時(shí)可以最大程度地避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，可見溝通能力在日常診療過程中的重要性。而在現(xiàn)實(shí)中，往往由于參加規(guī)培的醫(yī)師都是剛剛進(jìn)入臨床工作，對(duì)溝通工作缺乏正確的認(rèn)識(shí)，表現(xiàn)在缺乏溝通技巧，對(duì)患方理解力期待過高等問題。

醫(yī)學(xué)從古至今都不是一門簡(jiǎn)單的應(yīng)用科學(xué)，它以自然科學(xué)為基礎(chǔ)，同時(shí)包含人文科學(xué)的豐富內(nèi)容。要想具備良好的溝通能力，除了可以學(xué)習(xí)的專業(yè)科目（《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》《醫(yī)患溝通學(xué)》，等）以外，還可以廣泛涉獵哲學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等其他相關(guān)專業(yè)知識(shí)，以豐富個(gè)人對(duì)于人們內(nèi)心世界的掌握。作為規(guī)培承擔(dān)單位，則須建立良好的培訓(xùn)和考核制度，在英國(guó)，通過F1評(píng)估的學(xué)員可以進(jìn)入F2訓(xùn)練，這個(gè)階段的訓(xùn)練就包括溝通技巧、良好醫(yī)患關(guān)系等方面內(nèi)容［4］，不妨可以參考借鑒。

4 引入臨床路徑

臨床路徑（clinical pathway，CP）是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，它以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南來指導(dǎo)疾病的診療，在疾病的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理上均有嚴(yán)格的次序及時(shí)間要求［5］。臨床路徑與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有若干相似性，都是為提供更加規(guī)范、科學(xué)的診療方式。因此，二者有結(jié)合的可能性和必要性。但目前能夠?qū)嵤┑娜韵鄬?duì)較少，且臨床路徑概念尚未被廣大醫(yī)務(wù)工作者所熟知。作為規(guī)范化培訓(xùn)承擔(dān)單位，有責(zé)任、也有義務(wù)將臨床路徑引入培訓(xùn)內(nèi)容，一定可以收到良好成效。該科在臨床路徑實(shí)施方面有較大優(yōu)勢(shì)，編寫了《心內(nèi)科診療方案與臨床路徑匯編》，不少來科室規(guī)培的醫(yī)師都對(duì)此表示了濃厚的興趣。

將臨床路徑引入規(guī)培內(nèi)容，可以大大提高培訓(xùn)的效率和效果。有研究表明，臨床路徑組的理論知識(shí)、技能操作能力、服務(wù)能力、綜合素質(zhì)考試成績(jī)好于傳統(tǒng)組，且在激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)員臨床思維、規(guī)范化診療、提高處理臨床問題能力、提高專業(yè)素質(zhì)、提高職業(yè)道德修養(yǎng)、提高團(tuán)隊(duì)精神、對(duì)帶教教師的授課滿意率等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組［6］。可見，臨床路徑的實(shí)施對(duì)于提高規(guī)培醫(yī)師的積極性和自學(xué)能力都有較大的優(yōu)勢(shì)。

5 溫習(xí)中醫(yī)經(jīng)典

在中醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)又具備不同于西醫(yī)院的特點(diǎn)，作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的繼承發(fā)揚(yáng)之地，對(duì)于中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)不可停滯。所謂溫故而知新，除了所熟悉的四大經(jīng)典，還有很多值得細(xì)細(xì)品味的中醫(yī)典籍，如《醫(yī)宗金鑒》《神農(nóng)本草經(jīng)》，等。形成經(jīng)方經(jīng)典體系有利于中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，在溫習(xí)書本知識(shí)的基礎(chǔ)上，在臨床實(shí)踐過程中不停的應(yīng)用、驗(yàn)證、思考這些理論，即理論與實(shí)踐相結(jié)合，會(huì)快速提高對(duì)疾病診斷治療的正確性和敏感性。

［1］曾勇，魯映青.論臨床思維概念［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2005（1）：46-48

［2］弓孟春，陸亮.醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)研究進(jìn)展及應(yīng)用前景［J］.醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2016（2）：9-15

［3］王錦帆.醫(yī)患溝通學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1-2

［4］曹偉.英國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育改革的研究與借鑒［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（2）：32-33

［5］臨床路徑編委會(huì).臨床路徑管理匯編-112種疾病（病種）臨床治療規(guī)范［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2010：10-11

［6］陳藝飛.臨床路徑教學(xué)法在心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2015（9）：1372-1374

Reflections on clinical thinking development in TCM resident standardized training

Hu Ying，Yang Chuanhua，Cao Bin，Wang Jingwu
Affiliated Hospital of Shandong University of TCM，Jinan250011，China

Standardized training of TCM residents should not only achieve the purposes and requirements of the training but also take the characteristics of TCM into consideration.This paper proposes that in the process of standardized training we should cultivate clinical thinking by laying a solid theoretical basis，updating knowledge timely，enhancing communication ability，introducing the clinical pathway，and reviewing TCM classics so as to achieve satisfactory results.

standardization training of residents；clinical thinking；TCM

G642.0

A

1004-5287（2017）01-0088-02

2016-10-26

胡瑩（1986-），女，濟(jì)南人，住院醫(yī)師，碩士，主要研究方向：中醫(yī)心系疾病研究。

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201701027