以臨床路徑為基礎(chǔ)的病例教學在內(nèi)分泌科實習中的應(yīng)用與思考

寶 軼，陳海燕，孫亮亮，湯 瑋，鄭驕陽，鄒俊杰，石勇銓

第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200003

以臨床路徑為基礎(chǔ)的病例教學在內(nèi)分泌科實習中的應(yīng)用與思考

寶 軼，陳海燕，孫亮亮，湯 瑋，鄭驕陽，鄒俊杰，石勇銓

第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200003

在以臨床路徑為基礎(chǔ)的案例教學中，通過選擇確定優(yōu)化的臨床路徑，輔以實用的病例導入，加深理解臨床路徑的規(guī)范流程，緊扣病例設(shè)置展開問題，有效評估總結(jié)教學效果等方法，激發(fā)學生學習興趣、提高學習效率、活躍臨床思維，不僅有助于培養(yǎng)學生規(guī)范的診療習慣，同時有利于提高教學的科學性和系統(tǒng)性，強化教師的帶教能力和意識。

臨床醫(yī)學；臨床路徑；案例教學；教學實踐

臨床實習是醫(yī)學生完成基礎(chǔ)理論學習進入臨床實踐診療的關(guān)鍵階段，是連接理論學習和臨床實踐的重要橋梁。然而，在臨床實習中存在一些實際困難：每個治療組專業(yè)特色各有不同，收治的病種相對單一，在短時間內(nèi)全面系統(tǒng)的實習每個病種比較困難；加之輪轉(zhuǎn)時間非常有限，實習生承擔的臨床事務(wù)又比較繁瑣，不能達到預期的教學效果［1］。面對這樣的問題和矛盾，作者所在的內(nèi)分泌科較早引入案例教學法（case-based learning，CBL），通過以病例為基礎(chǔ)的教學，結(jié)合學員對病例的預習、閱讀、思考、討論等步驟，不但使學員更全面地接觸、了解不同內(nèi)分泌代謝性疾病的基本知識和臨床特點，也可以提高學員自主學習的積極性，培養(yǎng)解決實際臨床問題的能力。由于不同的帶教教師的診治經(jīng)驗和習慣不同，診治流程個體化差異較大，學員普遍反映進入臨床見習后對于五花八門的個體化治療方案比較困惑。雖然對于內(nèi)分泌代謝疾病的診治原則已經(jīng)初步掌握，但是缺乏系統(tǒng)性和計劃性的有效引導，希望在臨床實踐過程中帶教教師可以提供疾病的規(guī)范治療流程，并以此為模板進行目的性和規(guī)范性都較強的臨床實習［2］。

臨床路徑（clinaical pathway，CP）是指醫(yī)院里的一組人員共同針對某種疾病的監(jiān)測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格順序、有準確時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲和資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)［3］。美國哈佛醫(yī)學院首先將CP理念引入臨床教學，稱之為臨床路徑教學法。將CP與其他臨床教學方法有效地結(jié)合起來，可以更好地提高實習生的臨床診斷思維和技能操作［4］。帶教教師可以根據(jù)常見病、多發(fā)病的臨床路徑對學員進行有針對性的帶教，不但規(guī)范了教學行為，也在很大程度上與CBL進行互補，更好地增強教學內(nèi)容的科學性和系統(tǒng)性，培養(yǎng)學員規(guī)范治療疾病的理念，提高綜合分析和實際解決臨床問題的能力。在近些年的內(nèi)分泌科臨床實習中，我們探索、開展以臨床路徑為基礎(chǔ)的案例教學法，在臨床實踐中取得了較好的效果。

1 選擇確定優(yōu)化的臨床路徑，輔以實用的病例導入

內(nèi)分泌代謝病學是一門專業(yè)性強，疾病種類繁多，知識體系抽象的臨床學科，既是內(nèi)科學理論教學的重要組成部分，也是臨床實習教學的難點［5］。學員在內(nèi)分泌科實習時通常被隨機分配到不同的診療組，由高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師進行帶教，而不同的診療組特色不同。例如：有的以糖尿病、肥胖等代謝性疾病診治為主，有的則主要收治甲狀腺疾病，有的側(cè)重于腎上腺疾病，而骨質(zhì)疏松、垂體等常見疾病在門診就診患者較多，住院患者相對較少：因此，在2～4周的內(nèi)分泌科實習工作中學員全面規(guī)范的接觸符合教學要求的病種是比較困難的，這就要求在選擇路徑時需要覆蓋內(nèi)分泌科的常見病和多發(fā)?。?］。作者所在科室自2011年開始實施臨床路徑管理，根據(jù)內(nèi)分泌科住院患者的常見病種，建立了一系列標準化、程序化的診治模式，選擇2型糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺相關(guān)性眼病、庫欣綜合征、骨質(zhì)疏松等臨床路徑作為基礎(chǔ)內(nèi)容，由淺入深，先易后難地開展病例教學。

鑒于臨床路徑已經(jīng)具備標準化和規(guī)范性的特點，在以臨床路徑為基礎(chǔ)的病例選擇上還須注意幾個問題：①突出重點，病例收集均來源于臨床實際工作，突出該疾病的臨床特點，重點理解疾病癥狀、體征、診斷和治療等基本知識；②循序漸進，根據(jù)疾病的檢查、診斷、治療、隨訪的固定流程展開漸進性設(shè)問；③彌補個體化，正確認識不同患者的個體化變異，在掌握并理解了疾病的基本知識之后，可進行拓展學習。

2 加深理解臨床路徑的規(guī)范流程，緊扣病例設(shè)置展開問題

入科后由主管教學的教學秘書對學員進行科室診療常規(guī)等相關(guān)內(nèi)容介紹，讓其熟悉診療環(huán)境，之后隨機分配帶教教師以“師徒幫帶”的形式進行臨床實踐，實習生參加治療組的日常診療工作。帶教教師選取臨床住院典型病例提前3～5天發(fā)放給學員，以便給學員充分的時間進行預習及準備討論。傳統(tǒng)的實習帶教形式是學員按照常規(guī)模式對患者進行病史采集、體格檢查，自閱輔助檢查結(jié)果，歸納總結(jié)病史特點，作出診斷以及治療建議，整個過程形式相對單一，學員缺乏討論積極性，對重點和難點的掌握比較分散，很難了解實際臨床疾病的診治流程，達不到臨床實習的要求。為此，采取預先向?qū)W員提供完整的疾病臨床路徑規(guī)范，并引入病例，通過預習疾病臨床路徑、課堂展開病例、設(shè)問解答點評等形式進行學習。以甲狀腺功能亢進癥為例，帶教教師預先向?qū)W員提供1份甲亢患者的臨床路徑治療單，根據(jù)CP所設(shè)定甲亢患者收治中檢查、診斷、治療、隨訪的規(guī)范流程展開漸進性提問，如：甲亢的常見臨床表現(xiàn)是什么？體格檢查可能會有哪些典型的陽性體征？需要完善哪些主要的輔助檢查？如何與其他原因引起的甲亢相鑒別？甲亢的主要治療原則是什么？應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療時應(yīng)注意哪些相關(guān)事項？實驗室指標如何隨訪？對于伴有白細胞減少、肝損傷等情況的患者，可有哪些個體化治療方案，等。學員在熟悉甲亢的CP表單后，根據(jù)預留問題復習教科書和檢索文獻，通過問診、查體了解患者的實際診治過程，從中尋找答案。由帶教教師按照預留問題讓學員根據(jù)路徑方向指導的每個階段進行逐個匯報，帶教教師進行引導點評，并針對患者實際情況及主要矛盾進行歸納性總結(jié)，對臨床路徑中涉及的最新循證指南證據(jù)可做擴展（如圖1所示）。

圖1 以臨床路徑為基礎(chǔ)的病例教學的實施步驟流程圖

3 有效評估總結(jié)教學效果，不斷提高臨床教學質(zhì)量

根據(jù)臨床病例和路徑中的重點和難點設(shè)計選擇題和填空題，分別在學員入科和出科時進行測試，主要是評估教學效果以及學員對知識點的掌握程度。在實習結(jié)束后，針對此教學方法發(fā)放教學效果評價表54份，全部有效回收，分別從激發(fā)學習興趣、提高自學能力、規(guī)范診療過程、活躍臨床思維、重視個體化治療、解決臨床實際問題等方面進行評價（結(jié)果如表1所示），有80%以上的學員認為以臨床路徑為基礎(chǔ)的病例教學效果佳。教研室將根據(jù)調(diào)查問卷的結(jié)果進行有效總結(jié)，以不斷提高臨床實習教學授課的效果。

表1 以臨床路徑為基礎(chǔ)的病例教學的效果評價表［n＝54，n（%）］

4 討論

4.1 規(guī)范臨床教學實踐，培養(yǎng)學員診治思維條理性

學員進入不同的診療組實習，每位帶教教師的臨床特長不同，個人診治經(jīng)驗不同，對于同一疾病的診療方案差異性往往較大，導致帶教內(nèi)容隨意性較大，缺乏計劃性和規(guī)范性，對于剛進入臨床實習的學員造成困惑，不利于掌握標準規(guī)范的診治流程。而臨床路徑教學法可以使帶教教師有的放矢地對學員進行帶教，既規(guī)范了臨床教學的科學性和系統(tǒng)性，也規(guī)范了帶教教師的教學行為。以臨床路徑為基礎(chǔ)輔以案例教學，可使學員盡快掌握疾病的診治要點，有利于培養(yǎng)其診治思維的條理性，強化規(guī)范其診療理念。學員反映通過此種教學法的實踐，可以盡快適應(yīng)臨床工作，在后續(xù)的病例分析及理論知識考試中比較得心應(yīng)手。

4.2 增加學員處理臨床實際問題的綜合能力

病例教學具有很強的實踐性，學員可以根據(jù)臨床路徑指導的病例診治思路，從病史采集、體格檢查到診斷、治療進行深入理解，獲得對臨床工作的感性和理性認識。特別是在臨床路徑中的變異點出現(xiàn)時，更多強調(diào)的是個體化治療，這不但豐富了病例教學的實際內(nèi)容，學員的積極討論也強化了自身處理臨床復雜情況的綜合能力，有助于多元化的臨床思維，這也是臨床路徑和案例教學相結(jié)合的優(yōu)勢所在。使學員理解疾病的診治并不固定于某一種模式，既需要有標準規(guī)范的引導，也需要有靈活多樣的處理，在這個過程中提高的是學員處理臨床實際問題的綜合能力。

4.3 提高教師的帶教能力和意識

以臨床路徑為基礎(chǔ)的案例教學對帶教教師的要求是比較高的。首先教員自己要充分備課，和其他教員積極討論交流授課流程，教研室組織試講對授課的不同環(huán)節(jié)反復推敲，既要靈活掌握不同疾病臨床路徑的知識要點，也要扎實吃透臨床案例的診治過程，對于整個課堂的節(jié)奏要有效把握，鼓勵學員積極參與討論，提高自身的教學綜合能力。

由于個體之間的變異性，臨床路徑還不能在更多復雜疾病中建立，但是以臨床路徑為基礎(chǔ)的案例教學在內(nèi)分泌科的實踐還是取得了滿意的效果，不僅規(guī)范了臨床教學實踐，培養(yǎng)了學員診治思維的條理性，增加其處理臨床實際問題的綜合能力，也有利于提高教師帶教的責任和意識，值得進一步推廣。

［1］龍健，蘇艷新.病例導入聯(lián)合循證實踐在內(nèi)科學實習教學中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學教育探索雜志，2015（5）：518-520

［2］魏曉捷，湯崇輝，方戰(zhàn)艦，等.案例教學法結(jié)合臨床路徑在神經(jīng)外科實習帶教中應(yīng)用的研究［J］.醫(yī)學理論與實踐，2012，25（19）：2450-2452

［3］臨床路徑編委會.臨床路徑管理匯編［M］.北京：科學技術(shù)出版社，2010：10-11

［4］Steven K，Pearson，Thomas H，etal.Critical pathways as a strategy for improving Care Problems and Potential［J］.Annals of Intermal Med，1995，123（12）：941-948

［5］靳瑾，薛以貴，王敏哲.循證醫(yī)學與PBL教學模式相結(jié)合在內(nèi)分泌科見習中的引用［J］.中國高等醫(yī)學教育，2014（5）：96-97

［6］楊婭婭，張清偉，崔利娜.TBL結(jié)合CP教學在婦產(chǎn)科教學中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學教育技術(shù)，2016，30（2）：220-222

Application and thinking of case-based learning method on the basis of clinical pathway of endocrine diseases in medical internship education

Bao Yi，Chen Haiyan，Sun Liangliang，Tang Wei，Zheng Jiaoyang，Zou Junjie，Shi Yongquan
Department of Endocrinology，Shanghai Changzheng Hospital of Second Military Medical University，Shanghai200003，China

Case-based learning based on clinical pathway involves selecting the optimized clinical pathway together with introduction of practical cases，deepening students＇understanding of standardized procedure of clinical pathway，posing questions based on cases，and effectively evaluating and summarizing teaching outcomes.This approach can stimulate students＇interest in learning，improve their learning efficiency and activate their clinical thinking，cultivate students＇clinical behavior of standardized treatment，make teachingmore scientific and systematic，and enhance the teacher＇s teaching ability and awareness.

clinicalmedicine；clinical pathway；case-based learning；teaching practice

G642.0

A

1004-5287（2017）01-0075-03

中華醫(yī)學會醫(yī)學教育分會，中國高等教育學會醫(yī)學教育專業(yè)委員會2012年度醫(yī)學教育研究立項課題（2013-ZYY-7）；上海長征醫(yī)院第六期教育研究課題重點項目。

2016-06-15

寶軼（1982-），女，北京人，主治醫(yī)師，講師，博士，主要研究方向：內(nèi)分泌及代謝性疾病的教學與臨床工作。

石勇銓（1965-），男，浙江余姚人，主任醫(yī)師，教授，博士，主要研究方向：內(nèi)分泌疾病的教學與臨床工作。電話：021-81885375；E-mail：shiyongquancz＠126.com

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201701023