客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在影像診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)考核中的應(yīng)用

師美娟，張 明，強(qiáng)永乾，徐貴平，張?jiān)吕?，金晨?/p>

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，西安 710061

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在影像診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)考核中的應(yīng)用

師美娟，張 明，強(qiáng)永乾，徐貴平，張?jiān)吕?，金晨?/p>

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，西安 710061

為提高實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，檢驗(yàn)學(xué)生學(xué)習(xí)效果，在西安交通大學(xué)2011級(jí)八年制學(xué)生循環(huán)系統(tǒng)影像課程結(jié)束后，對(duì)其進(jìn)行OSCE模擬考試。通過(guò)對(duì)其考試試卷結(jié)果的定量、定性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：OCSE試卷難度對(duì)于現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)生而言相對(duì)較難；OSCE能夠發(fā)現(xiàn)教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)，使教師調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式，最終提高教學(xué)質(zhì)量。

OSCE；試卷分析；醫(yī)學(xué)影像；教學(xué)效果

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）又稱臨床多站考試（multiplestation clinical examination，MSE）是由英國(guó)Dundee大學(xué)Harden教授于1975年提出，是一種以客觀的方式評(píng)估醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師臨床能力的考核方法。OSCE是在模擬臨床場(chǎng)景下，使用模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）甚至真實(shí)患者來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生臨床能力的方法，同時(shí)它也是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的綜合能力評(píng)估方法［1］。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像檢查結(jié)果對(duì)于臨床的診斷和治療起到很大的作用，傳統(tǒng)的影像學(xué)考試采用筆試的方式，只是考查學(xué)生的記憶能力，對(duì)于學(xué)生以后的臨床工作起到的作用很小［2］?，F(xiàn)在很多學(xué)校開始嘗試使用OSCE新型考核方式，開始意識(shí)到OSCE考試的優(yōu)勢(shì)，但很少有人對(duì)OSCE的考試試卷進(jìn)行難易度分析，評(píng)價(jià)試卷本身的難度是否適合現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)生?？荚囎鳛榻虒W(xué)的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量的教與學(xué)均起著關(guān)鍵的作用。影像作為一門以不同解剖系統(tǒng)來(lái)授課的學(xué)科，很少有人以系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)教師教學(xué)后學(xué)生的掌握水平，而循環(huán)系統(tǒng)影像對(duì)于醫(yī)學(xué)生以后的臨床工作十分重要。文章通過(guò)對(duì)西安交通大學(xué)2011級(jí)八年制學(xué)生循環(huán)系統(tǒng)OSCE考試試卷的定量定性分析，分析試卷的難易度，發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，從而使教師及時(shí)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方向，提高教學(xué)質(zhì)量。同時(shí)，最終進(jìn)一步建立和完善醫(yī)學(xué)影像實(shí)踐教學(xué)的OSCE考核模式，做到影像學(xué)的教學(xué)能對(duì)醫(yī)學(xué)生以后的臨床工作起到很大的幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

西安交通大學(xué)2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生，39人學(xué)習(xí)完4學(xué)時(shí)循環(huán)系統(tǒng)的理論和見習(xí)學(xué)習(xí)內(nèi)容。37人參加OSCE模擬考試，2人請(qǐng)假未參加模擬考試。

1.2 研究方法

1.2.1OSCE考核試卷設(shè)置根據(jù)OSCE的理論基礎(chǔ)，按照影像的診斷思路，該次考試共設(shè)置4道大題，每道大題均為相同的6小問(wèn)：①圖中有哪幾種征象（6分）；②一般什么疾病可以出現(xiàn)以上征象（3分）；③首先考慮什么診斷（3分）；④寫出你的診斷依據(jù)（6分）；⑤確診還需如何進(jìn)一步檢查（4分）；⑥可引起上圖所示疾病的常見原因有哪些（3分）。分別考查學(xué)生對(duì)二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、心包積液和縮窄性心包炎的掌握程度。每題均為15 min，由教師在多媒體教室的電腦上播放試題的病史和影像資料，學(xué)生在試卷上回答。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查考試結(jié)束后，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，隔天統(tǒng)一收回。

1.3 試卷質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差均數(shù)代表每道大題或者每道小題平均分?jǐn)?shù)，說(shuō)明學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容掌握的平均水平；每道題的標(biāo)準(zhǔn)差越小，表示成績(jī)分布均勻，平均數(shù)的代表性就好，標(biāo)準(zhǔn)差大則相反。但標(biāo)準(zhǔn)差不能太小。因標(biāo)準(zhǔn)差太小，則表示試題的區(qū)分能力差［3］。

1.3.2 正分率正分率＝該題實(shí)得分?jǐn)?shù)／應(yīng)得分?jǐn)?shù)× 100%，在分析時(shí)要將這類題目每道題分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)［3］。正分率代表了學(xué)生正確率的高低，正分率越高，代表學(xué)生答對(duì)的程度越高，掌握能力越好。

1.3.3 難度值P 主觀題P＝該題平均得分／該題滿分分?jǐn)?shù)。

一般P＜0.45表示試卷較難，0.45～0.75表示較適宜，＞0.75表示較容易，P值在0.7左右的試題最為理想［4］。

1.3.4 區(qū)分度D 主觀題D＝（高分組平均分－低分組平均分）／該題滿分分?jǐn)?shù)。

將考生分?jǐn)?shù)按從高到低排列，高分組為前27%的分?jǐn)?shù)，低分組為后27%的分?jǐn)?shù)。D值愈高則區(qū)分度愈高。一般認(rèn)為，D＞0.39的試題為優(yōu)秀試題，D值0.30～0.39之間的試題為良好試題，D值0.20～0.29之間的試題為一般試題，勉強(qiáng)可用，但需要修正。D≤0.20的試題為不合格試題，不宜采用［4］。

1.3.5 信度分析信度（α）指試卷的穩(wěn)定性和可靠程度，若信度值在0.40～0.76，則認(rèn)為考試成績(jī)可信任。主觀題的信度分析采用克倫巴赫系數(shù)計(jì)算［5］。

1.3.6 效度分析效度（V）反映考試內(nèi)容和考試結(jié)果之間的吻合度。采用“百分一致法”進(jìn)行計(jì)算，將考生按成績(jī)分為高、中、低3組，每組人數(shù)占1／3，各型試題高、低分組所得的平均分之差除以相應(yīng)題型的滿分，即得出此題的效度值。一般認(rèn)為V＞0.4，效度高，V＜0.2，效度低，0.2≤V≤0.4認(rèn)為考試內(nèi)容和考試結(jié)果之間的吻合度較好［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和整理；采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，考試分?jǐn)?shù)采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)（W檢驗(yàn)）進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.10；采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)分析學(xué)生每道大題和大題下每道小題的正分率，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05；采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，在檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05的基礎(chǔ)上應(yīng)用Bonferroni法進(jìn)行檢驗(yàn)水準(zhǔn)的調(diào)整。用每道大題正分率分析學(xué)生對(duì)循環(huán)系統(tǒng)各個(gè)疾病的影像診斷掌握程度，用每道小題的正分率分析學(xué)生對(duì)影像診斷各個(gè)環(huán)節(jié)的掌握程度。繪制條形圖闡述每道大題正分率及每道小題正分率的結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 正態(tài)性檢驗(yàn)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、難度、區(qū)分度、效度、信度結(jié)果（如表1所示）

表1 試卷分析的相關(guān)數(shù)據(jù)

從表1結(jié)果可以看出：①信度克倫巴赫系數(shù)α計(jì)算得0.536，說(shuō)明試卷的穩(wěn)定性和可靠程度較好；②正態(tài)性檢驗(yàn)P值顯示第一題、第二題和總分符合正態(tài)分布；③從均數(shù)均數(shù)較低來(lái)看，學(xué)生通過(guò)OSCE考核的平均分較低；④標(biāo)準(zhǔn)差SD稍大，說(shuō)明試題能夠拉開學(xué)生之間的距離；⑤難度值P均＜0.45，說(shuō)明該次試卷的每道題及總體均偏難；⑥區(qū)分度D均＞0.39，說(shuō)明該次試卷能夠較好的區(qū)分出成績(jī)優(yōu)異學(xué)生與成績(jī)較差的學(xué)生，試卷的區(qū)分度較優(yōu)；⑦效度值V均＞0.4，該次試卷的考核內(nèi)容和結(jié)果的吻合度較高。

2.2 正分率

圖1和圖2清楚地展示了循環(huán)系統(tǒng)中每道大題及每道小題的正分率；第四大題正分率最低。在第四題對(duì)于縮窄性心包炎的診斷中，26人診斷為右心衰，2人診斷為縮窄性心包炎，一人診斷為限制性心肌??；學(xué)生每小題正分率均不相同，普遍上第四小問(wèn)及第六小問(wèn)即對(duì)于一個(gè)疾病的診斷依據(jù)及引起圖像所示疾病，學(xué)生正分率均較低；第五小問(wèn)即對(duì)于一個(gè)疾病的確診檢查，學(xué)生的正分率較高。

圖1 四道大題的正分率比較

圖2 六道小題的正分率比較

3 討論

3.1 OSCE試卷的總體難度偏難

該次OSCE試卷有良好的區(qū)分度、效度和信度，試卷可靠性、穩(wěn)定性、內(nèi)容與結(jié)果的吻合度均較好，試卷能夠區(qū)分出成績(jī)優(yōu)異與成績(jī)較差的學(xué)生。但如表1所示，試題難度值均較低，學(xué)生平均得分均較低，說(shuō)明對(duì)于現(xiàn)階段學(xué)生，該次試卷的每道小題及總難度均偏難。主要是因?yàn)镺SCE考核方式偏重于實(shí)踐，而大多數(shù)學(xué)生即使在理論學(xué)習(xí)后經(jīng)過(guò)見習(xí)，掌握知識(shí)也只是停留在記憶層面，不能很好地適應(yīng)OSCE這種偏重實(shí)踐的考核方式，造成分?jǐn)?shù)偏低結(jié)果的出現(xiàn)。

3.2 學(xué)生讀片時(shí)對(duì)異常征象的認(rèn)識(shí)薄弱

學(xué)生基本能夠識(shí)別影像片屬于正常還是異常，但是對(duì)于異常影像片的描述并不準(zhǔn)確，從每一道題第一小問(wèn)得分率情況可得到。這取決于學(xué)生上課和實(shí)習(xí)對(duì)于影像正常片子和異常片子的辯認(rèn)練習(xí)，但學(xué)生并沒有真正掌握如何正確地辨認(rèn)和描述異常片子的征象，以后需要加強(qiáng)學(xué)生薄弱方面的教學(xué)和學(xué)習(xí)。

3.3 學(xué)生對(duì)讀片結(jié)果的診斷能力較差

學(xué)生可能能夠識(shí)別影像片子的異常位置和會(huì)對(duì)異常進(jìn)行描述，但是對(duì)于此異常征象所可能提示的疾病診斷掌握較差。原因是課時(shí)有限，上課只是講了異常征象片子的表現(xiàn)，并沒有講授哪些疾病會(huì)引起哪些征象，尤其是結(jié)合具體臨床疾病的授課內(nèi)容較少。

3.4 學(xué)生不能結(jié)合病史和影像對(duì)疾病診斷

學(xué)生對(duì)于一個(gè)疾病的診斷，整體的思路不清，只是根據(jù)其中的一方面信息進(jìn)行診斷，未達(dá)到OSCE考試的目標(biāo)。第四題較多學(xué)生診斷為右心衰，只是注意了病史部分內(nèi)容，且圖2第四小問(wèn)的正分率較低。目前此年級(jí)學(xué)生為大四學(xué)生，還未進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，對(duì)于疾病的掌握還停留在書本的理解上，而且學(xué)生的相關(guān)臨床內(nèi)容還未學(xué)習(xí)完。學(xué)生對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷，結(jié)合病史、癥狀、體征對(duì)于疾病的診斷掌握較好，而不能較好的將影像片和臨床信息結(jié)合起來(lái)，說(shuō)明學(xué)生對(duì)于影像片的實(shí)踐認(rèn)識(shí)較弱，以后需要借助醫(yī)療信息化平臺(tái)，改進(jìn)教學(xué)方法，增加實(shí)踐教學(xué)效果。利用影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）可視化平臺(tái)，引入生動(dòng)的圖像和真實(shí)的臨床體會(huì)來(lái)吸引學(xué)生的注意，使其加深理解。利用PACS的交流功能，增加教師與學(xué)生的互動(dòng)性，加深學(xué)生對(duì)問(wèn)題的理解，培養(yǎng)其獨(dú)立分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力［5］。

3.5 學(xué)生能夠了解循環(huán)系統(tǒng)疾病的確診方式

學(xué)生對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)疾病需要的影像學(xué)檢查方法和影像學(xué)可能的確診方法普遍掌握較好。上課時(shí)，不論是內(nèi)科學(xué)還是影像學(xué)，對(duì)疾病需要的影像學(xué)檢查方法均掌握較好，且題中循環(huán)系統(tǒng)的疾病大多是通過(guò)超聲心動(dòng)圖就能夠確診，學(xué)生對(duì)此都能夠掌握。

3.6 學(xué)生對(duì)影像的學(xué)習(xí)程度僅停留在知識(shí)記憶層面

總的來(lái)講，通過(guò)這次的OSCE訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)于影像片子征象的認(rèn)識(shí)和對(duì)于相應(yīng)征象對(duì)應(yīng)的疾病掌握，相對(duì)較差，對(duì)于知識(shí)的掌握還是停留在課本的記憶層面，對(duì)于將來(lái)的臨床工作，幫助很少。學(xué)生實(shí)習(xí)課課時(shí)較少，沒有足夠的實(shí)踐和實(shí)習(xí)練習(xí)，達(dá)不到記憶知識(shí)和臨床相結(jié)合的目的。因此，以后應(yīng)當(dāng)安排學(xué)生更多地進(jìn)入影像科學(xué)習(xí)，并結(jié)合PACS系統(tǒng)進(jìn)行學(xué)習(xí)。

OSCE考核方式用于臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)的考核，試卷設(shè)置較為合理，能夠發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)的薄弱點(diǎn)，從而調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式，做到有的放矢地教學(xué)。同時(shí)，經(jīng)過(guò)對(duì)試卷的分析，發(fā)現(xiàn)OSCE用于現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)生，總體試卷難度較高。在現(xiàn)階段OSCE考核方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)建立和完善考核方式，更好地發(fā)揮OSCE考核的優(yōu)點(diǎn)。

［1］孟衛(wèi)東，鄭維揚(yáng)，陳燁，等.醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前臨床技能的OSCE考核與結(jié)果分析［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2009（17）：496

［2］淡宏積，黃曉云，尹華玲，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試OSCE在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)實(shí)習(xí)前技能培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)中的應(yīng)用初探［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（16）：782-783

［3］牛曉麗.考試成績(jī)及試題的統(tǒng)計(jì)分析方法［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2001（19）：123

［4］YuanW J，Deng CJ.The Statistical Analysis and Evaluation of Examination Results of Materials Research Methods Course［J］.Creative Edu，2012（3）：162-164

［5］金晨望，王紅梅，王斐，等.醫(yī)學(xué)影像留學(xué)生教學(xué)質(zhì)量評(píng)估與改進(jìn)措施［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（6）：1216-1217

Objective structured clinical exam ination in evaluating teaching effect ofmedical imageology

Shi Meijuan，Zhang Ming，Qiang Yongqian，Xu Guiping，Zhang Yuelang，Jin Chenwang
Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Xi＇an Jiaotong University，Xi＇an710061，China

To improve the quality of teaching and test the students＇learning effect，we conducted the simulated objective structured clinical examination（OSCE）among 8-year program students after they completed medical imageology course of the circulatory system.Then wemade qualitative and quantitative analyses of the test results.Itwas shown that the OCSE was relatively difficult for themedical students at this stage.OSCE can make teachers find their weaknesses in teaching and adjust the teaching methods and teaching contents timely，which will improve their teaching quality ultimately.

OSCE；test paper analysis；medical imageology；teaching effect

G642.0

A

1004-5287（2017）01-0078-03

中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)和中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)2016年醫(yī)學(xué)教育研究立項(xiàng)課題（2016B-PG037）；西安交通大學(xué)2015年本科教學(xué)改革研究青年項(xiàng)目。

2016-01-06

師美娟（1991-），女，陜西銅川人，碩士研究生在讀，主要研究方向：COPD的定量診斷。

金晨望（1976-），男，安徽鳳陽(yáng)人，博士研究生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，博士，主要研究方向：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)定量成像。電話：18991232597；E-mail：jin1115＠m(xù)ail.xjtu.edu.cn

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201701024