應(yīng)用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念開展老年醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)改革與實踐

陳海濤，張文俊，于曉雯，王士博，龔江波，拓西平

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院：1老年病科；2消化內(nèi)鏡中心，上海 200433

·臨床教學(xué)·

應(yīng)用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念開展老年醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)改革與實踐

陳海濤1，2，張文俊1，2，于曉雯1，王士博1，龔江波1，拓西平1

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院：1老年病科；2消化內(nèi)鏡中心，上海 200433

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)注重運用前沿醫(yī)療技術(shù)，為患者提供更加全面的個人疾病信息和更加精細(xì)的診療策略。結(jié)合醫(yī)學(xué)理念的變化和老年患者的疾病特點，將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念引入老年醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，明顯提高了老年醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)；PBL教學(xué)；老年醫(yī)學(xué)

人口老齡化是21世紀(jì)人類面臨的四大挑戰(zhàn)之一。中國社科院人口與勞動經(jīng)濟(jì)研究所發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，我國于“十三五”規(guī)劃期末（2020年）60歲及以上老年人口數(shù)量將超過2.48億，而到2050年這一數(shù)字將達(dá)到4.92億，約占總?cè)丝诘?7.88%［1］。隨著我國人口老齡化程度的穩(wěn)步上升，老年人的醫(yī)療需求也會持續(xù)增加。因此，老年醫(yī)學(xué)正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)和發(fā)展機(jī)遇，而培養(yǎng)擁有先進(jìn)醫(yī)學(xué)理念的老年病科醫(yī)師至關(guān)重要。盡管老年醫(yī)學(xué)在教學(xué)內(nèi)容及形式上經(jīng)歷了諸多改革，但老年患者的疾病特點（多病共存、發(fā)病隱匿、病情變化快，等）以及不斷更新的醫(yī)學(xué)理念，需要我們對現(xiàn)階段的教學(xué)模式做出相應(yīng)的調(diào)整以更好地滿足臨床需求。筆者結(jié)合醫(yī)學(xué)理念的變化和老年患者的疾病特點，將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念引入老年醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，獲得了一些體會和教學(xué)成效。

1 核心概念及概念間的聯(lián)系

2015年1月，美國總統(tǒng)奧巴馬提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”計劃［2］，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)隨之得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)指的是根據(jù)每例患者的疾病特征，利用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、醫(yī)學(xué)信息技術(shù)、生物信息技術(shù)等多學(xué)科領(lǐng)域的大數(shù)據(jù)資源，并結(jié)合患者的生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類與診斷，精準(zhǔn)地制訂個性化疾病預(yù)防和治療方案。而開展精準(zhǔn)醫(yī)療需要臨床醫(yī)師除了熟悉傳統(tǒng)流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床診療學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等學(xué)科知識外，還需掌握醫(yī)學(xué)信息學(xué)、醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)等知識。因此，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)需要學(xué)科知識全面且擁有全新醫(yī)學(xué)理念的醫(yī)師，這與目前老年醫(yī)學(xué)的需求不謀而合。

所謂老年醫(yī)學(xué)，就是針對老年人特有的生理、心理特點，專門為老年人提供醫(yī)療保健服務(wù)的學(xué)科，它涵蓋了老年臨床醫(yī)學(xué)、老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、老年流行病學(xué)、老年預(yù)防醫(yī)學(xué)以及老年社會心理醫(yī)學(xué)等［3］。由于老年患者疾病往往具有多病共存、病因復(fù)雜、發(fā)病隱匿、病情變化快、預(yù)后差等特點，加之我國老年人口數(shù)量持續(xù)增加，傳統(tǒng)的診療路徑愈發(fā)不能滿足老年患者日益增長的健康需求。故針對老年患者的身心特點實施精準(zhǔn)醫(yī)療勢在必行。如何培養(yǎng)具備精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的老年病科醫(yī)師是當(dāng)下臨床教學(xué)改革所要面臨的課題。

2 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀與不足

2.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式難以體現(xiàn)老年醫(yī)學(xué)臨床特點

傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)勢體現(xiàn)在傳授理論知識的系統(tǒng)性和全面性方面。以教師授課為主導(dǎo)，從解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)等多個方面分析機(jī)體衰老對疾病發(fā)生發(fā)展的影響，引導(dǎo)學(xué)生更好地理解和掌握老年疾病的特點。由于老年醫(yī)學(xué)在教學(xué)內(nèi)容上與其他學(xué)科存在較多重疊，所以教學(xué)方式上仍然延續(xù)以某種疾病、某個系統(tǒng)為主干的縱向教學(xué)［4］。而老年醫(yī)學(xué)需要一定深度上橫向發(fā)展的醫(yī)師，實際的老年病臨床工作中更多見的是某一時間橫斷面、涉及多個系統(tǒng)變化的不典型病例。其次，老年患者往往多個器官處于功能臨界狀態(tài)，需要醫(yī)師以整體觀念采取精準(zhǔn)化的臨床策略，而以課本為導(dǎo)向的教學(xué)方式一般是分章節(jié)來介紹各組織器官，通常缺乏相互聯(lián)系和貫通。再次，傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足反映在教學(xué)查房中主要表現(xiàn)為案例內(nèi)容有重復(fù)，無新鮮感，不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，而老年患者多病共存、癥狀不典型、病情變化快等特點，往往未能得到充分講解與分析。因此，學(xué)生對于老年疾病的認(rèn)識缺乏橫向聯(lián)系和精準(zhǔn)性，對多器官病理生理變化的臨床處理難以把握。

2.2 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)未能突出人文關(guān)懷重要性

人的健康不僅是軀體功能完整，還是精神心理、社會行為與環(huán)境的完美結(jié)合。老年人由于衰老引起的多器官功能減退，精神心理調(diào)節(jié)能力降低，導(dǎo)致其社會適應(yīng)能力下降，不能及時適應(yīng)外界環(huán)境變化。任何一種應(yīng)激因素都可導(dǎo)致老年人發(fā)生疾病。目前，我國社會純老家庭、獨居老人持續(xù)增加，老年人普遍缺乏陪伴。而傳統(tǒng)老年病教學(xué)的重點在于講解軀體疾病，很少涉及心理社會層面，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中往往忽略了精神心理因素對疾病的影響，導(dǎo)致臨床診療過程中考慮不全面，缺乏精準(zhǔn)化的整體觀念。

3 PBL教學(xué)模式

PBL（problem-based learning）是基于“問題式學(xué)習(xí)”的教學(xué)方法，其運用于臨床教學(xué)中是以實際案例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體，著力培養(yǎng)學(xué)生的實踐能力與自學(xué)能力，發(fā)揮問題對于學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用［5］，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，體現(xiàn)以人為本的教育思想。而老年醫(yī)學(xué)教學(xué)尤其強(qiáng)調(diào)以人為中心的教學(xué)觀念，兩者有相通之處。

因老年患者多病共存的疾病特點，所以老年醫(yī)學(xué)教學(xué)往往涉及內(nèi)科、外科等諸多內(nèi)容，教學(xué)內(nèi)容繁多。實踐證明，傳統(tǒng)“教師講、學(xué)生聽”的教學(xué)模式，已很難在有限的課時內(nèi)滿足學(xué)生的需求。而合理運用PBL教學(xué)法可以最大限度地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生對所學(xué)的新知識形成自己的理解。PBL注重引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，并通過文獻(xiàn)檢索、查閱資料等方法解決問題，將學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過自主探索與合作，獲得解決問題和自主學(xué)習(xí)的能力。PBL提倡帶著問題去學(xué)習(xí)，不僅可以縮短學(xué)習(xí)過程、減少課時負(fù)擔(dān)，還可鍛煉學(xué)生歸納總結(jié)、綜合理解、邏輯推理等多方面的能力，為開展臨床工作打下良好基礎(chǔ)。

4 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念結(jié)合PBL模式的教學(xué)改革與實踐

隨著老年人群體的不斷壯大以及日益增加的健康需求，個性化的精準(zhǔn)醫(yī)療理念深入人心，這給老年病科教學(xué)帶來了新的挑戰(zhàn)。將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念貫穿于PBL教學(xué)模式中是對教學(xué)改革與實踐的有益探索，也是培養(yǎng)擁有先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理念醫(yī)師的途徑之一。

4.1 選擇案例及設(shè)計問題，采用PBL教學(xué)法授課

臨床案例的選擇既要符合教學(xué)大綱的總體要求，又要體現(xiàn)當(dāng)下先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理念。確定上述教學(xué)目標(biāo)后，有的放矢地從病案庫中精選病例，將該學(xué)科基本理論、基本技能、先進(jìn)理念集中體現(xiàn)在精選的病例中。案例選擇的標(biāo)準(zhǔn)如下：①老年病科常見病、多發(fā)病，如糖尿病、高血壓、腫瘤，等；②臨床資料齊全，診療過程、隨訪記錄詳細(xì)全面；③需要結(jié)合先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理念和方法解析病情；④病案涉及的醫(yī)學(xué)信息需要檢索生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫；⑤學(xué)生運用課本知識及查閱文獻(xiàn)資料，能夠解釋、推斷并得出初步結(jié)論。

問題設(shè)計也是決定教學(xué)過程成功與否的關(guān)鍵因素，可以從以下四個方面考慮：①設(shè)計問題情境應(yīng)以臨床真實病例為基礎(chǔ)，遵循循序漸進(jìn)、層層展開的原則；②提出的問題有利于培養(yǎng)正確的臨床思路，學(xué)生從分析問題、解決問題中學(xué)會舉一反三、融會貫通；③設(shè)計的情境需要發(fā)揚團(tuán)隊精神，學(xué)生在溝通交流中實現(xiàn)集思廣益；④提出問題需緊跟前沿發(fā)展，教師也需不斷完善自身知識結(jié)構(gòu)以擁有最新的醫(yī)學(xué)知識及理念。

具體到PBL授課過程，一般包括五個階段：提出問題、建立假設(shè)、收集資料、集中論證、小組總結(jié)。以臨床出現(xiàn)“老年糖尿病患者口服降糖藥繼發(fā)失效”為例，首先提出“口服藥物依從性佳且既往血糖控制較好的患者，為什么短期內(nèi)出現(xiàn)血糖升高”，該問題涉及老年病科常見疾病，但問題拓展性較強(qiáng)，留給學(xué)生思考的空間很大。接下來在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生可建立各種假設(shè)：①老年人多病共存，口服藥物種類較多，存在藥物拮抗可能；②發(fā)生應(yīng)激事件可能；③糖尿病初始診斷可能存在偏差。學(xué)生可在各種假設(shè)前提下，收集臨床資料，對于前沿知識還可通過檢索數(shù)據(jù)庫、查閱文獻(xiàn)獲得。之后就是整理分析資料，提出下一步還須完善的檢查措施，并說明采取這些措施的根據(jù)，如部分非胰島素依賴性糖尿病患者可能出現(xiàn)自身免疫異常，故檢測谷氨酸脫羧酶抗體。集中論證各種可能性后，小組內(nèi)或小組間學(xué)生通過溝通交流，提交總結(jié)報告并與教師討論。最后由教師公布該病例臨床診療結(jié)果，該患者因為初始診斷措施較為局限，僅僅根據(jù)一般證據(jù)就診斷2型糖尿病，未檢測相關(guān)胰島自身抗體，臨床思路不全面、不精準(zhǔn)，通過對患者相關(guān)易感基因的檢測（HLA-DR3、DR4，等），進(jìn)一步證實該疾病為成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA），綜合各種數(shù)據(jù)最終將診斷精準(zhǔn)定位為LADA-2型［6］。由此，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念通過PBL教學(xué)模式得到了很好的詮釋。上述五個階段既為學(xué)生展示自我提供了平臺，也為教師完善下一步教學(xué)工作提供了依據(jù)。

4.2 依托生物數(shù)據(jù)平臺，加強(qiáng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在教學(xué)中的應(yīng)用

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一門跨專業(yè)的前沿學(xué)科，它不僅涉及臨床醫(yī)學(xué)，也涵蓋現(xiàn)代基因組學(xué)、蛋白組學(xué)等知識，因此該學(xué)科囊括的信息量巨大［7］。精準(zhǔn)醫(yī)療本質(zhì)上就是運用最前沿的知識于臨床實踐中，使患者得到個性化的診療。學(xué)生單純從課本上難以獲得最新的信息，需借助網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，具體反映在PBL教學(xué)過程中就是要加強(qiáng)學(xué)生在第三個階段收集資料的能力。目前，常用的中文生物數(shù)據(jù)平臺包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫及中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，等，外文數(shù)據(jù)平臺則包括Elsevier、Springer、Wiley三大醫(yī)學(xué)期刊庫，還可通過美國國家醫(yī)學(xué)圖書館建立的PubMed檢索相關(guān)前沿信息。通過網(wǎng)絡(luò)信息資源查找前沿醫(yī)學(xué)知識以及先進(jìn)技術(shù)手段，對學(xué)生尋找解決問題的方法不無裨益。生物數(shù)據(jù)平臺在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，使學(xué)生更好地理解和運用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，讓其實際感受精準(zhǔn)醫(yī)療在解決臨床實際問題中所體現(xiàn)出的精準(zhǔn)之處，為今后更好地開展臨床工作奠定基礎(chǔ)。

4.3 強(qiáng)化精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念，形成臨床診療新思路

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理想狀態(tài)就是應(yīng)用現(xiàn)代基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)與代謝組學(xué)等技術(shù)手段，結(jié)合患者臨床信息，實現(xiàn)精準(zhǔn)分子水平的預(yù)測、診斷，制定個性化預(yù)防與治療方案。它強(qiáng)調(diào)通過遺傳學(xué)信息和表型信息的整合研究獲得個體的特點（包括疾病的易感性、對某種治療的反應(yīng)性，等），并根據(jù)這些特點的各種組合將疾病診斷精細(xì)化為更為合理的亞群，由此調(diào)整干預(yù)措施。例如：全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）提供的信息已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了基因?qū)τ谒幬锆熜Ъ鞍踩缘娘@著影響［8］，這些研究成果將2型糖尿病患者繼續(xù)細(xì)分為某藥能夠使用／不宜使用這兩個亞類。GWAS研究發(fā)現(xiàn)在基因ATM位點的核苷酸種類變化和二甲雙胍的療效顯著相關(guān)，而OCT1基因則與二甲雙胍的血藥濃度顯著相關(guān)。隨著這樣的基因位點越來越多地被發(fā)掘出來，我們就可以在用藥前預(yù)測該患者使用二甲雙胍的療效和安全性，則治療就越發(fā)精準(zhǔn)。由此可見精準(zhǔn)醫(yī)療對傳統(tǒng)臨床路徑產(chǎn)生的巨大影響，而這些影響反映在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中，就是需要教師在授課過程中有意識地強(qiáng)化精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念、拓展視野，使學(xué)生形成科學(xué)合理的診療思路。

老年患者具有多器官功能障礙以及多病共存的特點，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)可以使疾病診斷與治療更加精細(xì)、全面，從而使醫(yī)療收益最大化、風(fēng)險最小化。因此，為培養(yǎng)擁有先進(jìn)醫(yī)學(xué)理念的老年病科醫(yī)師，我們將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念結(jié)合在PBL教學(xué)模式中，這是對教學(xué)改革與實踐的有益探索。從實際工作的反饋結(jié)果看，確實達(dá)到了提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的目的。

［1］中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)所《宏觀經(jīng)濟(jì)與政策跟蹤》課題組.中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所網(wǎng)［EB／OL］.http：／／ie.cass.cn／，2015-06-05

［2］Collins FS，Varmus H.A new initiative on precisionmedicine［J］.N Engl JMed，2015，372（9）：793-795

［3］李小鷹，樊瑾.老年醫(yī)學(xué)進(jìn)展［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：2-3

［4］范鷹，馬蘭，李穎.老年病教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)模式的探討［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（14）：4-5

［5］吳窮，蘇方.以案例為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探討［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（5）：844-846

［6］尹敏，黃干，周智廣.成人隱匿性自身免疫糖尿病的異質(zhì)性［J］.中華糖尿病雜志，2015，7（12）：775-777

［7］章翔，毛星剛，章薇.大數(shù)據(jù)時代的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2016，15（2）：97-100

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Reform and practice of PBL teaching in geriatricsw ith the concept of precision medicine

Chen Haitao1，2，Zhang Wenjun1，2，Yu Xiaowen1，Wang Shibo1，Gong Jiangbo1，Tuo Xiping11Department of Geriatrics；2Digestive Endoscopy Center，Changhai Hospital of Second Military Medical University，Shanghai200433，China

Precision medicine focuses on applying cutting-edge technologies to provide patients with more comprehensive information about diseases and more precise tactics of diagnosis and treatment.By considering changes in medical conceptions and characteristics of aged patients＇diseases，we introduced the concept of precision medicine into geriatrics teaching，which has improved the quality of geriatric teaching dramatically.

precision medicine；PBL teaching；geriatrics

G642.0

A

1004-5287（2017）01-0072-03

該課題受2014年度上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題重點項目（201440022）資助。

2016-09-22

陳海濤（1979-），男，安徽安慶人，主治醫(yī)師，講師，博士，主要研究方向：老年認(rèn)知功能障礙，老年功能性消化病。

拓西平（1955-），女，陜西子洲人，主任醫(yī)師，教授，博士，主要研究方向：老年認(rèn)知功能障礙，老年危重疾病診治。電話：021-31161040；E-mail：tuoxiping＠126.com

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201701022