住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在重癥醫(yī)學科臨床教學中的探討

重癥醫(yī)學（critical care medicine，CCM）是研究任何損傷或疾病導致機體向死亡發(fā)展過程的特點和規(guī)律性，并根據這些特點和規(guī)律性對重癥患者進行治療的學科[1]。重癥醫(yī)學科將原來分散于各專科的危重癥患者進行集中救治，具有多學科交叉的特點。既整合了醫(yī)療資源，又可使患者得到最大化的獲益。由于危重患者病情變化快，如何在短時間內對病情準確判斷并處理，對重癥醫(yī)學科的臨床醫(yī)師來說是一種挑戰(zhàn)。而重癥患者常常在普通病房時就有征兆，對于普通?？漆t(yī)師來說，同樣要具備早期發(fā)現(xiàn)危重患者及處理的能力。因此，要求臨床醫(yī)師具有敏銳的觀察能力及熟練運用專業(yè)知識的能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程是培養(yǎng)合格臨床住院醫(yī)師的必經之路，近年來國內廣泛開展了對住院醫(yī)師規(guī)培工作的管理模式與管理路徑的相關研究[2]。醫(yī)師規(guī)范化培訓的目的是為了讓醫(yī)生能夠更加全面地了解疾病，更加系統(tǒng)的學習醫(yī)學知識，從而更好地完成日后的工作[3]。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的不斷完善，重癥醫(yī)學科同樣是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要一環(huán)。然而，由于重癥醫(yī)學科尚處于發(fā)展階段，臨床教學亦是處于摸索階段。本文根據臨床規(guī)培醫(yī)師的特點，探索分析重癥醫(yī)學科規(guī)培醫(yī)師的具體開展模式。

1 臨床技能培訓

規(guī)培醫(yī)師在進入臨床階段前常常已經經過了嚴格的基礎理論知識以及技能培訓。但是，理論常常與現(xiàn)實有差別。臨床中面對的是重癥患者，許多情況下需要進行緊急操作，來不及等待上級醫(yī)師指導。因此，技能培訓是需要重點關注的。那么，該如何做好規(guī)培醫(yī)師的臨床技能培訓呢?首先是要反復進行模擬練習，多看操作視頻，多練習，帶教老師把關，并進行嚴格的考試后再進行實際操作。操作練習過程中應培養(yǎng)無菌觀念以及按培訓步驟進行。既可以培養(yǎng)良好的操作觀念及習慣，又做到在真正的實操中不慌亂。同時，病房有老師在進行操作時，規(guī)培醫(yī)師應在旁觀看并予配合，操作者在保證操作順利完成的過程也應給予講解操作過程。最后，在熟練掌握后，應給予規(guī)培醫(yī)師獨立操作，但仍應有上級醫(yī)師在旁予以糾正。而針對不同專業(yè)來源的規(guī)范化培訓醫(yī)師，應對與其本專業(yè)相關聯(lián)的技能略有側重。比如：外科規(guī)培住院醫(yī)師在重癥醫(yī)學科受培目的就是要建立有效的解決問題的能力和高級思維能力，獲取對外科患者術前的整體評估、術中術后并發(fā)癥處理的重癥醫(yī)學專業(yè)技能，實現(xiàn)向獨立、合格的執(zhí)業(yè)外科醫(yī)師的角色轉變[4]。

2 臨床思維培養(yǎng)

臨床思維是指臨床醫(yī)生根據患者的臨床癥狀、體征、實驗室檢查結合自己已有的理論知識初步形成臨床診斷和制定治療方案的思維過程[5]。危重患者常常不是需要解決一個?？茊栴}，而是多個?？茊栴}交匯。因此，對臨床思維的培養(yǎng)要求更高，需要從方方面面考慮問題以及解決問題。這就要求重癥醫(yī)師不但有一定的?？浦R，還要有多方面思考分析問題的思維。理論學習階段常常是以系統(tǒng)，以單個病種來進行從病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療的步驟來進行，規(guī)培醫(yī)師常常形成了定向思維，不能綜合分析及考慮問題。在實際臨床工作中，每周應定時抽取典型及疑難病例進行討論。由規(guī)培醫(yī)師進行病例內容提煉，匯報病史，之后進行病情分析并提出問題，最后上級或帶教老師進行點評。開醫(yī)囑的過程也是一個不斷思考的過程，規(guī)培醫(yī)師在開完醫(yī)囑后帶教老師應嚴格把關，并逐一分析醫(yī)囑的合理性。

3 臨床教學查房

臨床教學查房的根本在于通過規(guī)范化流程提升下級醫(yī)師綜合診治水平，同時完成相應的臨床任務。因此，突出教學互動是臨床教學查房最顯著的內涵特征[6]。通過查房將基礎理論知識與臨床實踐融會貫通，逐步培養(yǎng)出獨立思考、處理問題的能力。臨床教學查房前，規(guī)培醫(yī)師應準備好匯報病史的工作。由于重癥患者在重癥病房治療期間主要是各系統(tǒng)器官功能的維護，因此，應培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師按照各系統(tǒng)進行復習并匯報病史的習慣，先匯報存在主要問題的系統(tǒng)，匯報完畢后進行總結分析，并提出問題及需要解決的問題。上級查房醫(yī)師也應根據規(guī)培醫(yī)師提出的問題進行進一步的分析討論，給出自己的見解及建議。

4 病歷書寫

病歷書寫在臨床工作中是不可或缺的一環(huán)。既可培養(yǎng)臨床醫(yī)師歸納總結的臨床思維，又是給患者留下就診經歷的記錄。為日后的臨床工作提供教學、科研甚至經驗總結的有力證據。臨床醫(yī)師在書寫病歷過程中，也是不斷的思考以及發(fā)現(xiàn)問題的過程。目前隨著電子化病歷的普及，大大減輕了臨床一線醫(yī)師的工作強度，醫(yī)師可以留取更多的時間關注患者。然而，目前病歷書寫質量卻較前下降，甚至出現(xiàn)一些低級的錯誤，成為日后醫(yī)患糾紛的把柄。究其原因，是模板的復制黏貼所致。為了快速的完成病歷書寫，臨床醫(yī)師常常將模板的內容稍加改動就完事，沒有認真根據患者現(xiàn)實病情進行分析并記錄。針對此類現(xiàn)象，應對規(guī)培醫(yī)師病歷書寫進行規(guī)范，要求在病史記錄過程中，一定是經過自己采集并總結，不能照搬模板，書寫病程記錄亦應如此，在患者調整治療方案及用藥中，應加以分析。同時帶教老師應每日對規(guī)培醫(yī)師書寫的病歷進行修改。

5 嚴格執(zhí)行交接班制度

重癥患者病情涉及各系統(tǒng)，變化快，這就要求臨床醫(yī)師不但對患者病情非常熟悉，同時需面面俱到。交班的過程也是臨床醫(yī)師對患者病情進一步熟悉及提煉分析的過程，規(guī)培醫(yī)師同樣要具備此能力。根據重癥患者的病情特點，本研究制作了詳細的表格進行交接班。表格內容以患者各系統(tǒng)進行，包括一些體征的變化、治療方案的調整、實驗室檢查的變化、以及目標導向治療。由管床醫(yī)師每日填寫并詳細交代接班醫(yī)師。接班醫(yī)師值班中可根據交班醫(yī)師的目標治療進行調整治療方案。這樣可以避免不是管床醫(yī)師不了解患者病情的弊端，同時也可以更及時的更新調整患者的治療方案。

6 臨床工作外知識更新

重癥醫(yī)學科是一門新興學科，與各?？迫跁炌ǎ壳昂芏嘀委熒刑幱谄鸩诫A段。因此，重癥的知識更新是日新月異的，指南每年都有新發(fā)布。這就要求臨床醫(yī)師不斷的學習及進行知識的更新，更好的順應發(fā)展，規(guī)培醫(yī)師更是如此。在臨床工作之余，應合理的安排規(guī)培醫(yī)師進行知識更新的培訓。比如每周安排小講課，以小專題的形式進行，每周進行一個小知識點的更新。講課既可以是帶教老師進行教授，也可以安排規(guī)培醫(yī)師進行講課。同時，也可以開展形式多樣的專業(yè)知識比賽。比如進行知識搶答競賽，也可以針對某一個目前診斷及治療尚有爭議或熱點的問題進行辯論比賽。在準備比賽的準備的過程中，就要求不斷的查新，廣泛閱讀相關的論文，了解目前國內外診療新動態(tài)。這是一個快速提升的好方法。目前，網絡技術在迅速地發(fā)展，移動學習平臺也應運而生。移動學習平臺，指的是依托于目前成熟的網絡技術、智能移動終端、醫(yī)院管理系統(tǒng)等，將傳統(tǒng)教學和網絡教學向移動終端遷移，建成集教學、教務管理，技能培訓，資源分發(fā)，反饋互動等于一體的綜合信息平臺[7]。工作之余，可以利用移動學習平臺進行知識的更新及交流，針對臨床工作中的問題進行討論互動。有機會外出開會學習者，也可以快速通過移動學習平臺與大家進行學習心得分享。

7 重視人文關懷，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力

危重癥病房與普通病房不同，患者由于病情危重，常常不能表達身體不適及與醫(yī)護人員進行溝通。因此，醫(yī)生絕大多數時間都是在與患者家屬溝通病情，患者家屬不能陪護在身邊以及對患者病情的不了解，是產生醫(yī)患矛盾的重要因素。林曉玲等[8]采用問卷調查方式對ICU住院的危重患者家屬進行調查，發(fā)現(xiàn)ICU患者家屬狀態(tài)焦慮與特質焦慮得分均高于正常人群。有效的醫(yī)患溝通能夠起到合理治療、化解誤會的作用[9]。規(guī)培醫(yī)生由于工作時間短，臨床經驗相對少，專業(yè)知識較局限，在和患者家屬溝通時常常把握不好溝通技巧。因此，規(guī)培醫(yī)師在進行醫(yī)患溝通時首先是學習階段，上級醫(yī)師與患者家屬溝通期間，規(guī)培醫(yī)師應跟班；其次是自己主動溝通，上級醫(yī)師陪同，有需要補充時進行補充，最后就是獨立完成階段。

綜上所述，危重癥患者的救治是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要組成部分。在臨床工作中，無論哪個?？贫加形Ｖ匕Y患者及潛在危重患者，如何早期進行識別、診斷及針對性治療，是一位醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)的體現(xiàn)。因此，重癥醫(yī)學科在對規(guī)培醫(yī)師進行教學的過程中，尤其應注重培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師良好的臨床思維以及熟練的技能操作，并注意培養(yǎng)人文關懷及溝通的能力。

[1]劉大為. 重癥醫(yī)學的發(fā)展[M]//劉大為. 實用重癥醫(yī)學. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1-5．

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[3]鞠浩，李士星，張曉雯. 臨床專業(yè)規(guī)培人員超聲科教學方法的探討[J]. 繼續(xù)醫(yī)學教育[J]. 2017，31（6）：20-21.

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[5]劉娜，張穎瑩，方路，等. 探討如何提高規(guī)培醫(yī)師入科教育教學質量[J].西北醫(yī)學教育，2014，22（1）：207-208.

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[9]付國強，王伯良，任彬. 急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實踐與思考[J]. 中國醫(yī)學教育技術，2017，31（1）：81-83.