泌尿外科住培中指導(dǎo)教師的帶教準(zhǔn)備與思考

住院醫(yī)師是醫(yī)療體系中最基礎(chǔ)最廣大的群體，其臨床水平的高低對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與全民健康有著最直接的影響。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)住培）著力于提高我國(guó)住院醫(yī)師的臨床水準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 ， 是我國(guó)醫(yī)療體制改革的重要舉措之一。世界上許多發(fā)達(dá)國(guó)家或者地區(qū)比如美國(guó)、英國(guó)等以及我國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)均已建立了成熟的住培制度，培養(yǎng)了一大批高素質(zhì)具有統(tǒng)一臨床規(guī)范的住院醫(yī)師，為醫(yī)療行業(yè)的穩(wěn)固發(fā)展帶來(lái)了保障，也為醫(yī)療質(zhì)量打下了夯實(shí)的基礎(chǔ)[1]。我國(guó)住培已經(jīng)處在正式全面鋪開(kāi)的階段，許多地區(qū)已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施住培制度，但是仍有部分地區(qū)住培的形式和內(nèi)容還不是所謂的“規(guī)范化”，距離培養(yǎng)出具有統(tǒng)一高素質(zhì)和高標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)師還有一定的距離。規(guī)范的培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)于住院醫(yī)師而言相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)，在培訓(xùn)結(jié)束后住院醫(yī)師須具備高于標(biāo)準(zhǔn)的臨床能力，而教學(xué)的方式或者培訓(xùn)的方法在準(zhǔn)則中并沒(méi)有具體的說(shuō)明，對(duì)于帶教老師而言也就沒(méi)有統(tǒng)一的帶教方法，只需完成制度規(guī)范的內(nèi)容即可，完成培訓(xùn)的住院醫(yī)師也會(huì)有參差不齊的臨床能力。泌尿外科作為二級(jí)學(xué)科外科學(xué)當(dāng)中的一個(gè)三級(jí)學(xué)科分支，是外科住院醫(yī)師規(guī)培的必須學(xué)科，也具有病種多、涉及男性性器官等特點(diǎn)，培訓(xùn)過(guò)程中需要有自己獨(dú)特的方案，針對(duì)泌尿外科的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，如下總結(jié)出住院醫(yī)師實(shí)踐操作規(guī)范化培訓(xùn)中需有區(qū)別于其他科室的培訓(xùn)方法。

1 泌尿外科實(shí)踐操作教學(xué)相關(guān)內(nèi)容及帶教教師準(zhǔn)備

在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（2015-8-22發(fā)布）中規(guī)定了泌尿外科住院醫(yī)師臨床操作技術(shù)要求項(xiàng)目為：（1）直腸指診；（2）導(dǎo)尿（男性導(dǎo)尿；女性導(dǎo)尿）；（3）包皮環(huán)切術(shù)；（4）腹腔鏡囊腫去頂術(shù)、腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)、睪丸切除術(shù)和膀胱造瘺術(shù)。上述獨(dú)立完成的項(xiàng)目大多涉及下尿路系統(tǒng)以及男性生殖系統(tǒng)，教師需著重講解下尿路和男性生殖系統(tǒng)的解剖關(guān)系，給予住院醫(yī)師充分的機(jī)會(huì)去實(shí)踐學(xué)習(xí)。住院醫(yī)師在實(shí)踐中存在最多的問(wèn)題是基本功不過(guò)關(guān)，術(shù)中打結(jié)時(shí)會(huì)出現(xiàn)滑結(jié)、假結(jié)、斷線等問(wèn)題，而這些問(wèn)題就是日后醫(yī)療事故的隱患，住院醫(yī)師需要增加強(qiáng)化外科手術(shù)基本功訓(xùn)練。外科手術(shù)的初級(jí)基本功是切開(kāi)、結(jié)扎、止血、縫合，高級(jí)基本功是分離、暴露、設(shè)計(jì)手術(shù)方式。對(duì)規(guī)培醫(yī)師的訓(xùn)練重點(diǎn)是初級(jí)基本功。只有在手術(shù)臺(tái)下練就扎實(shí)的基本功，手術(shù)臺(tái)上才能進(jìn)行有質(zhì)量的手術(shù)，要求學(xué)員練習(xí)打結(jié)、切開(kāi)、縫合等基本功，并大量觀摩手術(shù)，不斷強(qiáng)化手術(shù)操作基本技能。

有一些醫(yī)院是附屬于醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)院的醫(yī)生也是學(xué)校教師，對(duì)醫(yī)療教學(xué)有著豐富經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)這些培訓(xùn)內(nèi)容，在培訓(xùn)前，各級(jí)教師共同閱讀《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行教學(xué)前討論，制定規(guī)范化的教學(xué)流程，根據(jù)實(shí)際操作的難度系數(shù)等因素計(jì)劃不同的教學(xué)課時(shí)。根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)人數(shù)確定帶教老師人數(shù)。并在培訓(xùn)前，通知學(xué)生將相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，并且把有疑問(wèn)的地方記下來(lái)，帶著疑問(wèn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，爭(zhēng)取當(dāng)堂解決疑問(wèn)，提高教學(xué)效率[2]。

2 泌尿外科教學(xué)相關(guān)形式與方法

為了規(guī)范泌尿外科理論知識(shí)與臨床操作流程，可將教學(xué)部分分解為：（1）理論基礎(chǔ)知識(shí)講解；（2）相關(guān)教學(xué)視頻講解；（3）帶教老師示范解析；（4）規(guī)培醫(yī)師模擬人操作練習(xí)；（5）規(guī)培醫(yī)師在帶教老師指導(dǎo)下完成患者處置；（6）組織規(guī)培醫(yī)師討論、總結(jié)。教學(xué)過(guò)程中，充分利用多媒體與教學(xué)模型豐富教學(xué)形式，臨床操作過(guò)程不是死記硬背。學(xué)員在聽(tīng)課、實(shí)踐后，我們采用帶教老師與學(xué)員共同進(jìn)行發(fā)散式的討論，討論內(nèi)容并不針對(duì)操作本身，可以是在臨床操作過(guò)程中遇到的一切周邊問(wèn)題，互相學(xué)習(xí)互相探討，在此過(guò)程中，不僅是規(guī)培醫(yī)師受益匪淺，帶教老師也收獲頗多，對(duì)很多問(wèn)題有了更豐富、更深層的理解，同時(shí)，很多有價(jià)值的科研問(wèn)題也是在這種活躍的臨床討論中發(fā)現(xiàn)的。

日益繁重的臨床工作導(dǎo)致國(guó)內(nèi)一些大醫(yī)院難以規(guī)范開(kāi)展臨床教學(xué)查房，臨床教學(xué)查房客觀上增加了醫(yī)務(wù)員的工作量，但是無(wú)論從長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)，還是從臨床實(shí)踐來(lái)看，臨床教學(xué)查房的規(guī)范開(kāi)展是很有必要的，每個(gè)月應(yīng)該至少開(kāi)展2次。臨床查房是醫(yī)療工作每日必須完成部分，是醫(yī)療工作的核心制度，也是住院醫(yī)師與患者接觸交流的學(xué)習(xí)與實(shí)踐。與臨床查房相比，臨床教學(xué)查房的根本在于通過(guò)規(guī)范化流程提升住院醫(yī)師綜合診治水平，同時(shí)完成相應(yīng)的臨床任務(wù)。教學(xué)互動(dòng)是臨床教學(xué)查房的顯著特征。臨床教學(xué)查房的每一個(gè)環(huán)節(jié)，都可以調(diào)動(dòng)住院醫(yī)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，主治醫(yī)師或者主任醫(yī)師要隨時(shí)提問(wèn)、糾正和示范，住院醫(yī)師根據(jù)要求系統(tǒng)作答、系統(tǒng)總結(jié)、系統(tǒng)學(xué)習(xí)，通過(guò)典型病例臨床教學(xué)查房，住院醫(yī)師要系統(tǒng)全面掌握該類(lèi)病種的病情特點(diǎn)、診斷、鑒別別診、治療方案及預(yù)后判斷及擬診分析等方面的內(nèi)容[3]。

現(xiàn)如今，智能手機(jī)已經(jīng)普及，可通過(guò)相關(guān)手機(jī)軟件建立網(wǎng)上教學(xué)平臺(tái)，平臺(tái)內(nèi)包括科室主任副主任、主治醫(yī)師等各級(jí)指導(dǎo)教師，規(guī)培醫(yī)生在臨床操作中遇到問(wèn)題可以馬上匯報(bào)提問(wèn)，使問(wèn)題以最快速度溝通解決，構(gòu)建出師生之間點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、點(diǎn)對(duì)面的三維時(shí)空教學(xué)模式。教學(xué)平臺(tái)中的各級(jí)醫(yī)師還能通過(guò)其他人問(wèn)題的提出與講解思考自己的臨床操作，互相學(xué)習(xí)，得到更快的進(jìn)步[4]。

在平時(shí)的培訓(xùn)中，作者一直在探索更加有效的授課方式，或許可以改變一下思路，使用多種授課的形式，比如可以讓住院醫(yī)師擔(dān)任授課者，只提供講課素材，不提供完整課件，促使培養(yǎng)講者積極主動(dòng)地利用各種工具學(xué)習(xí)新技術(shù)、新知識(shí)，不僅提高培訓(xùn)醫(yī)師的自學(xué)能力，并有助于培訓(xùn)醫(yī)師今后成為優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)教育者。在擔(dān)任講課的過(guò)程中，對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師而言，也是一個(gè)主動(dòng)的學(xué)習(xí)過(guò)程，對(duì)系統(tǒng)全面掌握泌尿外科的專(zhuān)業(yè)知識(shí)有相當(dāng)好處。有研究證明承擔(dān)培養(yǎng)性講課任務(wù)的住院醫(yī)師出科成績(jī)更為出色，也說(shuō)明培養(yǎng)性講課有助于住院醫(yī)師全面掌握泌尿外科專(zhuān)業(yè)知識(shí)[5]。

3 重視醫(yī)學(xué)倫理、心理和醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)

泌尿外科涉及的疾病類(lèi)型為泌尿生殖系統(tǒng)疾病，不僅在操作過(guò)程中涉及患者隱私部位，而且對(duì)于一些男科疾病常常需要詢(xún)問(wèn)比較私密敏感的個(gè)人生活史，同時(shí)還需檢查外生殖器進(jìn)行查體，故對(duì)于本科室規(guī)培醫(yī)師的倫理、心理以及醫(yī)患溝通的培訓(xùn)尤其重要。在實(shí)際工作中，當(dāng)醫(yī)生與臨床患者性別相異時(shí)，有時(shí)會(huì)為臨床操作帶來(lái)一定困難[6]。比如，一些女性規(guī)培醫(yī)師在對(duì)成年、老年男性患者進(jìn)行與生殖器相關(guān)的臨床處置過(guò)程中，比如導(dǎo)尿術(shù)，女性醫(yī)師經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)害羞、尷尬及抵觸情緒，臨床處置過(guò)程中表現(xiàn)出不自信，嚴(yán)重者可致操作失敗，患者因此極易產(chǎn)生不信任的心理，為接下來(lái)的醫(yī)患溝通、醫(yī)患互信埋下隱患，這些多為傳統(tǒng)觀念束縛所致[7]。

在培訓(xùn)過(guò)程中，加強(qiáng)泌尿外科培訓(xùn)醫(yī)師的心理建設(shè)十分重要。培養(yǎng)良好的溝通技巧，用真心去傾聽(tīng)患者心聲，讓患者在輕松愉快的氛圍下就診，充分感受到醫(yī)療人員的理解與尊重，可以更好地掌握患者病史，為適宜治療方案的實(shí)施創(chuàng)造條件。首先，帶教老師在操作前用做好住院醫(yī)師的崗前教育，讓年輕醫(yī)生摒棄舊觀念與束縛，站在科學(xué)的角度上去面對(duì)問(wèn)題，樹(shù)立他們的自信。針對(duì)年輕住院醫(yī)師應(yīng)給予更多的鼓勵(lì)，尤其對(duì)于女性醫(yī)師在泌尿外科專(zhuān)業(yè)的弱勢(shì)觀念加以更正，女性醫(yī)師在診療中更能體現(xiàn)細(xì)心與關(guān)懷的一面，同時(shí)在針對(duì)特殊患者診療時(shí)要懂得如何自我保護(hù)。第二，在診療過(guò)程中，帶教教師以身示范，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，針對(duì)不同的心理狀態(tài)和情緒，給予患者不同程度的鼓勵(lì)與應(yīng)對(duì)方法，對(duì)于敏感病史的詢(xún)問(wèn)技巧進(jìn)行示范指導(dǎo)。在診療過(guò)程中，向規(guī)培人員強(qiáng)調(diào)對(duì)患者隱私的尊重，這是作為一名有醫(yī)德的泌尿外科醫(yī)師的基本要求[8]。

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療糾紛呈大幅增加趨勢(shì)。因此，一方面，必須重視和加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生倫理教育，尤其像泌尿外科涉及患者隱私較多的學(xué)科。另外，增強(qiáng)規(guī)培醫(yī)生的法制觀念，在診療過(guò)程中維護(hù)自己的合法權(quán)益。

4 泌尿外科規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐操作考核部分的制定

泌尿外科規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐操作考核部分分為相關(guān)理論測(cè)試與臨床操作測(cè)試兩部分，并將溝通交流能力、人文素養(yǎng)納入考核內(nèi)容中，從多方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核。同時(shí)，實(shí)行帶教雙向評(píng)估制度，即帶教老師對(duì)學(xué)生、學(xué)生對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)。通過(guò)雙向評(píng)估，一方面找出各位學(xué)生存在的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行糾正指導(dǎo)。同時(shí)讓學(xué)生也認(rèn)識(shí)到自身存在的問(wèn)題，自我糾正，自我提高。另一方面，通過(guò)學(xué)生對(duì)老師的評(píng)教，了解掌握帶教老師教學(xué)情況及帶教管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問(wèn)題，及時(shí)探討與完善，不斷提高帶教水平。科室內(nèi)定期舉辦技能比賽，對(duì)表現(xiàn)突出的規(guī)培醫(yī)師給予獎(jiǎng)勵(lì)和鼓勵(lì)，增加大家的學(xué)習(xí)熱情，樹(shù)立臨床操作信心[9]。

這些年來(lái)，許多教學(xué)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的泌尿外科帶教工作取得了較好的成果，這與住培制度的實(shí)施密不可分，“規(guī)范化”使得醫(yī)療行業(yè)的基礎(chǔ)更加牢固。住院醫(yī)師在培訓(xùn)中會(huì)帶有目的性去學(xué)習(xí)實(shí)踐，帶教老師在執(zhí)教過(guò)程中也會(huì)有針對(duì)性去完成教學(xué)任務(wù)，住培發(fā)揮出教學(xué)相長(zhǎng)的作用。住培現(xiàn)已全面鋪開(kāi)，全國(guó)的住院醫(yī)師都在相關(guān)地區(qū)指定的醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，發(fā)達(dá)地區(qū)的住培相對(duì)嚴(yán)格，偏遠(yuǎn)或者相對(duì)落后的地區(qū)還處于剛剛起步的階段，而且這些區(qū)域的醫(yī)療資源也比較落后，很難完成住培規(guī)定完成的內(nèi)容，培訓(xùn)質(zhì)量就更難以保證。而這并不是住培所帶來(lái)的弊端，而是原有存留的醫(yī)療資源不均衡的緣故，住培可能會(huì)將這種現(xiàn)象放大，隨著住培的普及發(fā)展，此類(lèi)諸多問(wèn)題也會(huì)慢慢協(xié)調(diào)解決。住培在嚴(yán)格實(shí)行上還算是初期階段，一部分醫(yī)院對(duì)于住培還可謂紙上談兵，存在部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)權(quán)責(zé)不明確、科室考核不嚴(yán)格、帶教工作不規(guī)范、輪轉(zhuǎn)工作不及時(shí)等諸多問(wèn)題，這些問(wèn)題也會(huì)隨著住培的強(qiáng)制執(zhí)行而解決?；谝?guī)范和制度，住培教師會(huì)是下一個(gè)需要嚴(yán)格把關(guān)的環(huán)節(jié)，帶教老師需要嚴(yán)格評(píng)價(jià)，只有合格的老師才可以施教，并給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)激發(fā)教師的積極性。還有就是需要改進(jìn)提高住培教師的教學(xué)質(zhì)量，使用不同的教學(xué)方式促進(jìn)達(dá)到目的。住院醫(yī)師培訓(xùn)是規(guī)范化的，同時(shí)也是有針對(duì)性的，適應(yīng)變化的。在泌尿外科這個(gè)專(zhuān)科的特殊性上對(duì)規(guī)培教學(xué)進(jìn)行適應(yīng)學(xué)科特色的思考與改進(jìn)。從專(zhuān)業(yè)知識(shí)、實(shí)踐操作到醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)，全面促進(jìn)醫(yī)療體系健康發(fā)展，提高我國(guó)住院醫(yī)師的臨床水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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