當(dāng)前我國醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展現(xiàn)狀與思考

方穎，賀劍茵，張敏，徐曉晰，邱偉

（上海市第二人民醫(yī)院，上海200011）

當(dāng)前我國醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展現(xiàn)狀與思考

方穎，賀劍茵*，張敏，徐曉晰，邱偉

（上海市第二人民醫(yī)院，上海200011）

本文通過對我國以及國外醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)狀的綜述，闡述我國醫(yī)聯(lián)體的開展的必要性及現(xiàn)存的問題，展望醫(yī)聯(lián)體未來的趨勢。

醫(yī)聯(lián)體；醫(yī)療資源；醫(yī)療服務(wù)

0 引言

醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）是指一定地域內(nèi)不同類型、層級的公立醫(yī)療機構(gòu)組合起來，成立協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團，成為利益共同體和責(zé)任共同體，在區(qū)域范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療資源共享、醫(yī)療信息互聯(lián)、醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)[1]。它是實現(xiàn)分級診療的有效途徑，是近年來醫(yī)改的熱點、重點、難點，隨著2017年4月23日國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》的下發(fā)，將為新一輪醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展提供政策指引，所有的醫(yī)療機構(gòu)都將發(fā)揮自己相應(yīng)的作用，為健康中國保駕護航。

1 我國醫(yī)療現(xiàn)狀

1.1 首先據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心2010年提供的數(shù)據(jù)顯示，我國綜合醫(yī)院的床位利用率是86.7%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心56.1%[2]。從2009年到2014年，基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次占全國總診療人次比例一直在21%這個低水平，近五年來城鎮(zhèn)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的比例更是一直低于15%[3]。

1.2 其次由于基本藥物制度，目前我國基層醫(yī)療機構(gòu)使用的全部規(guī)定的基本藥物，滿足不了患者的需求，據(jù)三級醫(yī)院門診患者的數(shù)據(jù)分析顯示，70%左右均是病情穩(wěn)定的慢性患者，而在其中又有30%左右的患者只是單純到三級醫(yī)院開藥[4]。

1.3 再次由于醫(yī)保政策，例如上海的“一卡通”式自由就醫(yī)模式，造成就醫(yī)行為缺乏必要的約束，各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位被打破，三級醫(yī)院的工作量明顯上升，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源浪費[5]。

1.4 最后對醫(yī)務(wù)人員特別是基層激勵機制不完善，收入及個人發(fā)展與三級醫(yī)院差距過大，造成優(yōu)秀人才向高級醫(yī)療機構(gòu)集中，基層衛(wèi)生機構(gòu)人才稀缺[6]。

2 醫(yī)聯(lián)體的必要性

針對存在一系列問題，全國出現(xiàn)了多種模式的醫(yī)聯(lián)體，旨在尋求適合中國國情，緩解看病難，為群眾提供安全，高效價廉的整合型醫(yī)療服務(wù)。

目前有以深圳羅湖醫(yī)療集團、江蘇康復(fù)醫(yī)療集團為代表的城市醫(yī)療集團；安徽省天長市為代表縣域醫(yī)療共同體、以北京市兒童醫(yī)院兒科專科聯(lián)盟為代表跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟和中日友好醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)為代表覆蓋邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等較為成熟的模式。

2.1 首先通過醫(yī)療資源的縱向和橫向聯(lián)合，促進(jìn)了三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉社區(qū)，開創(chuàng)了分級診療的新模式，醫(yī)療服務(wù)的有效率提升。三級醫(yī)院以承擔(dān)疑難雜癥和急危重癥為主，常見病與多發(fā)病下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，在一定程度上緩解了三級醫(yī)院工作量，把更多的慢性患者留在了社區(qū)。北京市截至2014年12月，醫(yī)聯(lián)體全年共實現(xiàn)上轉(zhuǎn)病人1.2萬余人，下轉(zhuǎn)患者1400余人，核心醫(yī)院向合作醫(yī)院派出醫(yī)生6900余人次，實現(xiàn)遠(yuǎn)程會診1800余次[7]。

2.2 其次基層醫(yī)療的服務(wù)能力得到了快速提升，通過專家入駐、骨干進(jìn)修、新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展，學(xué)科建設(shè)，使基礎(chǔ)醫(yī)務(wù)工作者的臨床業(yè)務(wù)能力迅速提高，增加核心競爭力，提高了居民對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的信任度。

2.3 再次信息平臺的共享，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)共享互認(rèn)患者的電子健康檔案，在確保醫(yī)療安全的前提下，避免了重復(fù)檢查，患者來回奔波，節(jié)約了醫(yī)療費用，提高患者滿意度和醫(yī)療效率。

以上海黃浦區(qū)瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體為例，當(dāng)時作為上海公立醫(yī)院的醫(yī)改試點區(qū)成立于2011年1月28日，由一家三級醫(yī)院瑞金醫(yī)院，兩家二級醫(yī)院瑞金盧灣分院和東南醫(yī)院，以及四家社區(qū)醫(yī)院組成。由各成員單位組成以管理為紐帶的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。它的性質(zhì)理事會是醫(yī)聯(lián)體的最高決策機構(gòu)；行政隸屬關(guān)系、資產(chǎn)關(guān)系、人事關(guān)系和承擔(dān)的義務(wù)不變；財務(wù)獨立核算，自負(fù)盈虧。具體實施內(nèi)容有：

（1）約70位瑞金醫(yī)院專家在分院開設(shè)特需、專家門診，部分專家長期擔(dān)任消化、呼吸、心血管內(nèi)科、骨科等科室的顧問。

（2）在社區(qū)為醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)簽約的居民建立健康檔案，通過網(wǎng)絡(luò)平臺共享，由社區(qū)醫(yī)院預(yù)約瑞金醫(yī)院專家門診，建立雙向轉(zhuǎn)診通道的模式[8]。

（3）進(jìn)行合理的學(xué)科布局和人才梯隊建設(shè)，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)院發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展“專病醫(yī)生下社區(qū)” 的“全－專結(jié)合”診療服務(wù)試點。提供慢病隨訪、用藥指導(dǎo)及健康教育，指導(dǎo)全科醫(yī)師進(jìn)行慢病管理 、提升應(yīng)急能力。

（4）建立統(tǒng)一共用平臺：如放射、檢驗、心電診斷中心等。

（5）2015年8月4日黃浦區(qū)東南醫(yī)院正式揭牌上海瑞金康復(fù)醫(yī)院（籌）。同年11月5日康復(fù)科門診正式開診。經(jīng)過一年的建設(shè)、籌備與試運行，綜合康復(fù)病房于2016年8月29日起正式收住康復(fù)患者，9月1日，瑞金醫(yī)院盧灣分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科成員整體入駐瑞金康復(fù)醫(yī)院。東南醫(yī)院的整體轉(zhuǎn)型是“瑞金—盧灣”醫(yī)聯(lián)體改革邁出的重要一步，作為瑞金盧灣醫(yī)聯(lián)體的重要組成部分，瑞金康復(fù)醫(yī)院除了對接社會上的康復(fù)需求，也將發(fā)揮在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)“承上啟下、轉(zhuǎn)診通道”的作用，為黃浦區(qū)打造的“瑞金康復(fù)醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-家庭病床”三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)奠定基礎(chǔ)。

3 醫(yī)聯(lián)體存在的問題

但同時也看到，無論是緊密型醫(yī)聯(lián)體、松散型醫(yī)聯(lián)體或是混合型醫(yī)聯(lián)體都存在不同的問題，阻礙了醫(yī)聯(lián)體更深入推進(jìn)。

3.1 首先，居民對醫(yī)聯(lián)體的接受程度不高，簽約率不高，除了對社區(qū)醫(yī)院的診療水平不信任，還怕簽約后會影響看病的自由度。所以大醫(yī)院人滿為患的情況仍然存在，政策未落到實處。

3.2 其次，由于醫(yī)聯(lián)體之間的行政隸屬關(guān)系不同，在人事、績效、制度上缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，彼此文化與管理理念不同，因此有時很難調(diào)動積極性，往往陷入流于形式的局面。

3.3 再次，醫(yī)聯(lián)體各單位之間信息發(fā)展水平不平衡，未能做到真正的資源共享，檢查互認(rèn)，使群眾最終還是直接選擇到大醫(yī)院就診。

4 國外醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展

國外醫(yī)聯(lián)體從20世紀(jì)70年代以來，經(jīng)過多年發(fā)展，形成了較為成熟的體系。

4.1 英國實施的是國民醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Sevice,NHS)，所有的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和急診服務(wù)都納入醫(yī)聯(lián)體，內(nèi)部通過簽訂合同確立不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的經(jīng)濟關(guān)系[9]。全科醫(yī)生根據(jù)其提供的醫(yī)療服務(wù)向政府申請補貼,公立機構(gòu)則負(fù)責(zé)提供二、三級醫(yī)療服務(wù)。非急診患者需憑全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診單才能接受二級或三級醫(yī)院的?？浦委?，約90%的患者健康問題都能在這一層解決[10]。

4.2 新加坡醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)有同級和不同級別的醫(yī)院，形成一個醫(yī)療集團，內(nèi)部設(shè)有董事會，統(tǒng)一管理醫(yī)聯(lián)體的收入、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)平臺等，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源共享，雙向轉(zhuǎn)診通道順暢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和各級醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的格局[11]。

4.3 在日本，政府推行教學(xué)醫(yī)院負(fù)責(zé)制，保持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位與衛(wèi)生行政部門的隸屬關(guān)系不變，但將經(jīng)營權(quán)完全下放給醫(yī)聯(lián)體，讓核心教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)起辦醫(yī)角色，對人、財、物等資源實現(xiàn)一體化管理，達(dá)到資源配置最優(yōu)化[12]。

國外各種醫(yī)聯(lián)體模式其成功的經(jīng)驗和運作方式，對于中國醫(yī)聯(lián)體都值得借鑒和學(xué)習(xí)，我們應(yīng)該結(jié)合自己的國情，不斷適應(yīng)新的政策形勢，創(chuàng)建一條適合中國特色的醫(yī)聯(lián)體模式。

5 展望

隨著新醫(yī)改的不斷深化，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，做到“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”運行良好，群眾滿意的醫(yī)聯(lián)體是每位管理者所追求和努力的。我們要探索創(chuàng)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各個醫(yī)療機構(gòu)之間利益紐帶，形成共同目標(biāo)，營造共同的價值觀和醫(yī)院文化，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部真正動起來。其次加快人才培養(yǎng)的步伐和手段，使基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員臨床業(yè)務(wù)水平得到迅速提高，增加患者的信任度，使基層醫(yī)院真正成為居民的“健康守門人”。同時加快信息平臺的建設(shè)，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各種數(shù)據(jù)庫，為疾病診治，教學(xué)科研等提供技術(shù)支撐。還要加大宣傳，讓更多的居民和醫(yī)務(wù)人員參與到醫(yī)聯(lián)體中。最后還要國家政策的指引和支持，相信醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)是個系統(tǒng)過程，我們目前仍在不斷探索中，但相信有政府的支持，民眾的需求，管理者的不斷創(chuàng)新，醫(yī)務(wù)人員的積極進(jìn)取，醫(yī)聯(lián)體的明天一定會更美好。

[1] 向媛薇,蔣建華,張建華.國外醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展及其對我國的啟示[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2016,14(4):20-26.

[2] 桂克全.醫(yī)聯(lián)體再啟航[EB/OL].(2013-04-07)[2015-03-20].http://roll.sohu.com/20130407/n371831591.shtml.

[3] 家衛(wèi)生和計劃生育委員會：《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》(2003—2014)[EB/OL]http：/www.nhfpc.gov.cn/zwgk/tjnjl/ejli sto.shtml.

[4] 陳天倫.分級診療攻堅戰(zhàn)[J].中國醫(yī)院院長,2015,(23):38-41.

[5] 李舒曼,楊越,熊林平.縱向整合醫(yī)療資源 推進(jìn)完善醫(yī)療聯(lián)合體[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2016,23(10):4-7.

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[7] 龔棉.北京今明年再建20個醫(yī)聯(lián)體[EB/OL].(2015-01-31)[2015-03-20].http://news.xinhuanet.com/health/2015-01/31/c_127442771.htm.

[8] 李濟宇,周斌,史戈,等.基于醫(yī)療聯(lián)合體的雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺建設(shè)研究[J].中國醫(yī)院,2015,19(8):48-49.

[9] 顧海,李佳佳.國外醫(yī)療服務(wù)體系對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的啟示與借鑒[J].世界經(jīng)濟與政治論壇,2009,(5):102-107.

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[11] 韓暉.新加坡醫(yī)療保健服務(wù)的經(jīng)驗與啟示[J].醫(yī)院院長論壇,2010,7(6):55-58.

[12] 王寧,鄒世清,劉小麗.醫(yī)療聯(lián)合體的實踐與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2016,16(11):1627-1632.

The Development Status and Reflection of Medical Consortium in China

FANG Ying, HE Jian-yin*, ZHANG Min, XU Xiao-xi, QIU Wei
（Shanghai 2nd People’s Hospital, Shanghai, 200011）

The paper describes the necessity of the implementation of medical consortium and existing problems in China, and discusses the trend of the medical consortium in the future by summarizing the current state of medical consortium at home and abroad.

Medical Consortium; Medical Resource; Medical services

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.22.21

方穎，女，護理部，副主任護師，護理部副主任。

賀劍茵，女，血透室，主管護師，護士長。